Бланк формализованного наблюдения за выполнением манипуляции«Подготовка к колоноскопии»
1.Колоноскопия—эндоскопическое исследование толстого кишечника по всей его длине. Выполняется врачом. Исследование проводится в положении больного на спине с широко разведенными и приподнятыми нижними конечностями( как в гинекологическом кресле).
1балл
2.Подготовка пациента: За 3 дня до исследования назначаются слабительные средства (касторовое масло).
1балл
3. Вечером накануне исследования сделать очистительную клизму.
.
1балл
4.Натощак в день исследования сделать очистительную клизму за 4 и 2часа до исследования.
1балл
5.Провести премедикацию за 20-30 минут до исследования(0,1% раствором атропина сульфата-1мл).
1 балл
6.Провести анестезию области заднего прохода перед введением колоноскопа (3%дикаиновой мазью).
Колоноскопией подтверждаются диагнозы: колит язвенный и простой,
расширения и стриктуры толстой кишки, опухоли полипы, спайки, сужения.
1 балл
Максимальное количество баллов
6 баллов
Инструкция для эксперта.
Критерии оценки: 1 балл – ответ правильный и полный
0,5 балла – ответ правильный неполный
0 баллов – ответ неправильный
Бланк формализованного наблюдения за выполнением манипуляции«Пальпации живота».
1. Цель
Изучение положения и физических свойств органов брюшной полости и передней брюшной стенки.
Правила пальпации живота:
- необходимо соблюдение условий проведения объективного исследования и общих правил пальпации
- Положение больного: лежа на спине, руки вдоль туловища, живот расслаблен, дыхание ровное, неглубокое.
1балл
2.Поверхностное пальпация живота
Определение:
- напряжение мышц передней брюшной стенки;
- болезненных участков;
- грыжевых образований;
- опухолей и увеличенных органов живота;
- расхождения мышц живота.
1балл
3. Правила проведения
1) Правую руку с легка согнутыми II-V пальцами кладут на живот больного и неглубоко плавно погружают их в брюшную полость.
2)необходимо соблюдать порядок выполнения пальпации:
Способ 1 – пальпация против часовой стрелки:
- вначале пальпируют левую подвздошную область;
- затем, постепенно поднимаясь, левый фланг и левое подреберье;
- далее эпигастральную область;
- правое подреберье и, спускаясь вниз, правый фланк и правую подвздошную область;
- затем пальпируют среднюю часть живота от эпигастральной области до лобка.
Способ 2 –пальпация симметричных участков боковых отделов живота снизу вверх, а затем срединной зоны сверху вниз.
Если больной жалуется на боли в нижней половине живота, то последовательность иная: начинают пальпацию с участков, более удаленных от болевой зоны.
NB!
В норме при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевые образования, дефекты мышц, отечность отсутствуют.
1балл
4. Оценка результатов
1) Изменение выражения лица больного наблюдается при пальпации над патологическим очагом.
2) Напряжения мышц брюшного пресса может быть местным и общим:
- местные напряжения брюшной стенки возникает над органом, брюшина которого вовлечена в патологический процесс;
- напряжения всего живота-признак разлитого перитонита при проводной язве, перфоративном аппендиците и др.
3)положительный симптом Щеткина – Блюмберга - резкое усиление болезненности живота при внезапном снятии руки с поверхности живота указывает на острый ограниченный или диффузный перитонит.
1балл
5. Глубокая пальпация
Эта методика называется глубокой скользящей методической пальпацией органов брюшной полости по В.П. Образцову и Н.Б. Стражеско.
Цели
- исследование свойств органов брюшной полости;
- обнаружение патологических образований.
1 балл
6. Правила и техника проведения
1) Больного научить дышать животом.
2) Глубокая пальпация выполняется в 4 приема, которые необходимо усвоить:
- установка пальцев параллельно оси исследуемого органа;
- образование кожной складки (кожная складка собирается в сторону, противоположную направлению последующего движения руки при пальпации)
- погружение пальцев в брюшную полость во время выдоха (с таким расчетом, чтобы прижать исследуемый орган к задней брюшной стенке);
- скольжение пальцами по задней брюшной стенке перпендикулярно продольной оси органа.
3) Необходимо запомнить и соблюдать последовательность выполнения глубокой пальпации органов брюшной полости:
1. сигмовидная кишка;
2. слепая кишка с червеобразным отростком;
3. конечный отрезок подвздошной кишки;
4. восходящая ободочная кишка;
5. нисходящая ободочная кишка;
6. желудок (большая кривизна, привратник);
7. поперечно0ободочная кишка;
8. печень, желчный пузырь;
9. поджелудочная железа;
10. селезенка;
11. почки;
1 балл
7. Противопоказания для выполнения глубокой пальпации:
- кровотечение;
- выраженный болевой синдром;
- ригидность мышц живота;
- гнойный процесс брюшной полости.
Трудность в проведении глубокой пальпации – увеличение живота (асцит, метеоризм, беременность).
1 балл
8. Пальпация сигмовидной кишки:
1) Установить пальцы пальпирующей руки в согнутом положении в левой подвздошной области на границе между наружной и средней третью линии, проведенной через пупок и левую переднюю подвздошную ость.
2) Собрать кожную складку по направлению к пупку.
3) Погрузить руку в брюшную полость на выдохе (в течение нескольких выдохов).
4) Скользить по направлении левой верхней передней подвздошной ости (в противоположном от собирания кожной сладки направлении), перекатываясь через валик сигмовидной кишки.
NB!
У здорового человека сигмовидная кишка прощупывается безболезненного, умеренно плотного, гладкого цилиндра, толщиной 2-3 см, под рукой не урчит, смещается в пределах 3-5 см.
1 балл
9. Оценка результатов:
- Значительная плотность, бугристость сигмовидной кишки отмечается при язвенных процессах, новообразованиях;
- Утолщение сигмовидной кишки наблюдается при задержке каловых масс, газов (характерно для атонии кишечника);
- Уменьшение размеров, урчание, болезненность, уплотнение – при воспалительном процессе в кишечнике;
- Малая подвижность – при спаечных процессах.
1 балл
10. Пальпация слепой кишки:
1) Установить пальцы пальпирующей руки в согнутом положении в правой подвздошной области на границе между наружной и средней третью линии, проведенной от пупка до правой передней верхней подвздошной ости.
2) Собрать кожную складку по направлению к пупку.
3) Погрузить пальпирующую руку в брюшную полость за несколько выдохов.
4) Скользить по направлении правой передней верхней подвздошной ости.
NB!
У здорового человека слепая кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра мягко-эластической консистенции, толщиной в два пальца (3-5 см), слегка урчит при ощупывании.
1 балл
11. Оценка результатов:
- Болезненность, громкое урчание, плотная консистенция – при воспалительном процессе;
- «Хрящевинная» плотность, нервная поверхность, малая подвижность – при раке, туберкулезе;
- Увеличение диаметра, иногда неравномерная плотность – при сниженном тонусе стенок кишки, запорах;
- Уменьшение диаметра – при спазмах, вызванных воспалительным процессом.
1 балл
12. Пальпация восходящей и нисходящей ободочной кишки(бимануальная):
1) При пальпации восходящей ободочной кишки установить пальцы пальпирующей руки в правом фланке по краю прямой мышцы живота на 3-5 см выше проекции слепой кишки. Левая рука подводится под правый фланг.
2) Собрать кожную складку по направлению к пупку.
3) Погрузить пальпирующую руку в брюшную полость за несколько выдохов до соприкосновения с левой рукой.
4) Скользить пальцами по направлении фланка, перекатываясь через валик восходящей ободочной кишки.
5) При пальпации нисходящей ободочной кишки аналогичные этапы проводятся в области левого фланка, ориентируясь на сигмовидную кишку. Левая рука подводится под левый фланк со стороны спины.
NB!
У здорового человека восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются как безболезненный, гладкий, малоподвижный цилиндр, диаметром 2-3 или 5-6 см, плотный или мягкий (в зависимости от состояния – спастически сокращенное или расслабленное), иногда урчит под рукой.
1 балл
13. Оценка результатов:
- Уплотнение, урчание, безболезненность – при воспалительном процессе;
- Плотность, бугристость, малая подвижность – при опухолевых процессах.
1 балл
14. Пальпация большой кривизны желудка:
1) Установить пальцы пальпирующей руки на 2-4 см выше пупка по средней линии.
2) Собрать кожную складку вверх по направлению к мечевидному отростку грудины.
3) Погрузить пальпирующие пальцы во время выдоха в брюшную полость.
4) Быстро скользить вниз по направлению к предполагаемой большой кривизне желудка (создается ощущение соскальзывания со ступеньки – дупликатуры стенок большой кривизны желудка).
1 балл
15. Метод перкуторной пальпации(суккуссии):
1) Установить левую руку ульнарным ребром ладони на подложечную область и надавить для оттеснения воздуха из верхнего отдела желудка в нижний.
2) Установить согнутые и разведенные пальцы правой руки под мечевидным отростком. Произвести короткие толчкообразные удары над областью желудка в направлении сверху вниз, не отрывая пальцы от передней брюшной стенки. При наличии в желудке жидкости появляется шум плеска.
3) Уровень, на котором шум плеска исчез, представляет границу большой кривизны желудка.
1 балл
16. Метод аускультативной аффрикции:
1) Установить воронку стетоскопа на область желудка под мечевидным отростком.
2) Производить царапающие движения пальцем ниже воронки стетоскопа, продвигаясь сверху вниз до исчезновения шороха.
3) Исчезновение шороха укажет нижнюю границу желудка.
NB!
У здорового человека при пальпации желудка имеет гладкую поверхность, безболезненный, мягко-эластической консистенции, нередко урчит под рукой. Большая кривизна находится у мужчин 3-4 см, у женщин на 1-2 см выше пупка, подвижность ее ограничена.
1 балл
17. Оценка результатов:
- Болезненность: распространенная – при воспалительных заболеваниях, ограниченная – при язве, раке желудка;
- Бугристая поверхность, плотная консистенция – при опухолях;
- «Шум плеска» натощак или через 6-7 ч после еды – при спазме или стенозе привратника;
- Смещение нижней границы вниз – расширение и опущение желудка.
1 балл
18. Пальпация поперечно-ободочной кишки(билатеральная):
1) Установить пальцы рук с обеих сторон кнаружи от прямых мышц живота на 3 см ниже уровня большой кривизны желудка.
2) Собрать кожную складку вверх по направлению к реберным дугам.
3) Погрузить пальпирующие пальцы обеих рук в глубину брюшной полости за несколько выдохов.
4) Скользить пальцами рук вниз в противоположном направлении собиранию кожной складки.
NB!
У здорового человека при пальпации поперечно-ободочная кишка имеет форму цилиндра умеренной плотности. Толщина ее 2-2,5 см(в расслабленном состоянии 5-6 см). Она легко перемещается вверх-вниз, безболезненна, не урчит.
1 балл
19. Оценка результатов:Болезненность, урчание, малая подвижность- при воспалительном процессе, туберкулезе язвенном колите;
Урчание при скоплении газов;
Мягкая консистенция при атонии;
В виде «плотного шнура» -при спастическом колите;
Бугристая поверхность, деформация –при опухолях, туберкулезе, каловых камнях.
