Критерии оценки:1 балл – ответ правильный и полный
Балла – ответ правильный неполный
0 баллов – ответ неправильный
Бланк формализованного наблюдения за проведением инструктажа
«Подготовка пациента к УЗИ брюшной полости ».
Специфическая шкала оценки
Инструкция эксперта:
2 б – полный правильный ответ
1 б – неполный правильный ответ
0 б – неправильный ответ
Бланк формализованного наблюдения за выполнением манипуляции«УЗИ органов брюшной полости».
1.Обучить пациентку подготовке к исследованию и провести беседу о цели
и ходе процедуры.
1 балл
2. Исключить из питания в течение 3 дней до исследования газообразующие
продукты (овощи, фрукты, молочные, дрожжевые продукты, черный хлеб,
фруктовые соки).
1 балл
3.Принимать при метеоризме по назначению врача активированный уголь.
1 балл
4. Исключить прием пищи за 18-20 часов до исследования.
1 балл
5.Натощак, в день исследования явиться в кабинет УЗИ.
1 балл
6.Не курить перед исследованием.
1 балл
Максимальное количество баллов
6 баллов
Инструкция для эксперта.
Критерии оценки: 1 балл – ответ правильный и полный
0,5 балла – ответ правильный неполный
0 баллов – ответ неправильный
060101, специальность Лечебное дело
МДК.02.01Лечение пациентов терапевтического профиля.
Контроль освоенного (ых) умения (ий):
- проводить дифференциальную диагностику заболеваний;
- определять тактику ведения пациента;
- назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение;
- проводить лечебно-диагностические манипуляции;
- проводить контроль эффективности лечения.
Утверждаю
Зам. директора по учебной работе
Цирульникова И.Н.
«___» ___________ 2013г.
Вызов фельдшера ФАП к пациенту 42 лет с диагнозом Хронический гломерулонефрит.
Стимул
Изучив и проанализировав предложенные в источнике данные,
1.Запишите в бланке дифференциальную диагностику
и тактику фельдшера при данной патологии.
2.Запишите в бланке немедикаментозное,
медикаментозное лечение и контроль
эффективности лечения.
3.Продемонстрируйте лечебно-диагностическую
манипуляцию «Сбор мочи на общий анализ».
Дифференциальная диагностика.
Хронический гломерулонефрит необходимо дифференцировать в первую очередь с хроническим пиелонефритом, острым гломерулонефритом, нефропатией беременных, хроническими тубулоинтерстициальными нефритами, алкогольным поражением почек, амилоидозом и диабетической нефропатией, а также поражением почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани (в первую очередь СКВ) и системных васкулитах, тромбозах почечных вен и нижней полой вены.
· Для хронического пиелонефрита характерны асимметрия поражения, изменения чашечно-лоханочной системы, обострения с лихорадкой и ознобами, бактериурия, нейтрофилурия (при гломерулонефрите в осадке мочи — лимфоциты, тогда как микробная флора отсутствует).
· При остром гломерулонефрите часто выявляют связь с перенесённой стрептококковой инфекцией, однако, в отличие от IgA-нефропатии, экспозиция составляет 10-14 дней. Характерны острое начало и спонтанное выздоровление. Обычно болеют дети и молодые люди.
· Хронические тубулоинтерстициальные нефриты проявляются нарушениями канальцевых функций: протеинурией (не достигающей значений, характерных для нефротического синдрома), полиурией, снижением относительной плотности и нарушениями ацидификации (кислотности) мочи, гиперпротеинемией и т.д.
· При подозрении наамилоидозбольшое значение имеет выявление фоновой патологии (хронического воспаления, миеломной болезни признаков средиземноморской семейной лихорадки). Сохранение при ХПН нормального или увеличенного размера почек и нефротического синдрома увеличивает вероятность амилоидоза (а также диабетической нефропатии). Решающее значение имеет биопсия тканей (выявление амилоидоза).
· При наличии у больного сахарного диабета или его осложнений (например, диабетической ретинопатии), скудных изменениях мочевого осадка, нормальных или слегка увеличенных в размерах почек диагноз диабетической нефропатии высоковероятен даже без проведения пункционной биопсии почек.
· Нефропатия беременных.
· Особенностью алкогольной нефропатии выступает стойкая безболевая микрогематурия в сочетании с минимальной или умеренной протеинурией. Характерны стойкое повышение содержания IgA в крови и гиперурикемия.
· Выявление признаков системного заболевания (суставной и кожный синдромы, LE-клетки, гипергаммаглобулинемия, аутоантитела, например АТ к компонентам цитоплазмы нейтрофилов) позволяет рассматривать поражение почек как проявление СКВ (волчаночный нефрит), васкулитов.
Синдромная диагностика.
Нефротический синдром.
Нефротический синдром наиболее часто отмечают при гломерулонефрит с минимальными изменениями клубочков, мембранозном гломерулонефрите (как первичном, так и вторичном), фокально-сегментарном гломерулосклерозе, диабетическом гломерулосклерозе, амилоидозе почек.
Артериальная гипертензия.
Артериальная гипертензия в сочетании с протеинурией и минимальными изменениями мочевого осадка возникает, помимо хронического гломерулонефрита, при диабетической нефропатии, поражении почек при гипертонической болезни. При последней артериальная гипертензия значительно опережает появление почечной симптоматики; чаще, чем при гломерулонефритах, регистрируют гипертонические кризы.
Мочевой синдром.
Мочевой синдром обычно складывается из симптомов гематурии, протеинурии, лимфоцитурии, цилиндрурии и их сочетаний.
Причины изолированной гематурии
· Опухоль, камень, инфекция (прежде всего туберкулёз) в любом отделе моче выводящего тракта
· Болезнь Олпорта (нейросенсорная тугоухость, патология хрусталика, постепенно развивающаяся почечная недостаточность)
· БолезньБерже (lgA-нефропатия)
· Доброкачественная гематурия (болезнь тонких базальных мембран -наследственная патология, при которой не обнаруживают изменений в почечной ткани при световой и иммунофлюоресцентной микроскопии, но электронная микроскопия позволяет выявить уменьшение толщины базальных мембран <300 нм)
· Серповидно-клеточная анемия
· Гематурия. Исходя из перечисленных причин, изолированная гематурия — показание к проведению экскреторой внутривенной урографии, цистоскопии и селективной ангиографии. При большинстве нефрологических заболеваний гематурия сочетается с протеинурией.
· Протеинурия может быть связана с воспалительным (гломерулонефриты) или невоспалительным (диабетическая нефропатия, амилоидоз) поражением клубочков или тубулоинтерстициальными поражениями. В последнем случае протеинурия никогда не бывает массивной. Существует и доброкачественная протеинурия (возникает при лихорадочной реакции, переохлаждении, эмоциональном стрессе; сопровождает сердечную недостаточность и синдром обструктивного ночного апноэ). Термин «доброкачественная» отражает благоприятный прогноз в отношении функций почек. Ортостатическая протеинурия возникает только в вертикальном положении; её обычно наблюдают у подростков, она может быть постоянной или периодической, имеет благоприятный прогноз.
· Лейкоцитурия при гломерулонефритах чаще носит характер лимфоцитурии (более 20% лейкоцитов мочевого осадка — лимфоциты).
. Лекарственные АГ.
Критерии
Хрон.
пиело-
нефрит
ХГН
Гиперто-
ническая болезнь
Возраст больных
Преимущественно детский и молодой, у мужчин часто пожилой
Преимущественно молодой
Преимущественно средний
Боли в поясничной области
Типичны
Типичны
Не типичны
Дизурические расстройства
Типичны
Редки
Отсутствуют
Температур-
ная реакция
Сопутствует
Отсутствует
Отсутствует
Отеки
Отсутствуют
Типичны
Отсутствуют
Изменения в моче
Бактериурия, лейкоцтурия, выявляются одновременно или раньше АГ
Протеинурия, эритроци-
турия, цилиндрурия, выявляются одновременно или раньше АГ
Незначительная протеинурия, реже- эритроцитурия - появляются на фоне длительной АГ
Изменения на экскреторных урограммах
Изменения чашечно- лоханочного
аппарата, препятствия оттоку мочи
Изменения мочевыводящих путей отсутствуют
Отсутствуют
Изменения на радиорено- граммах
Чаще ассиметрич-
ны
Симметрич-
ны
Отсутствуют
или симметричны
Тактика фельдшера – госпитализация,ограничения двигательного режима до ликвидации экстраренальных симптомов. При обострении заболевания, прогрессировании ХПН —- обязательная госпитализация с регламентированием двигательного режима и питания.
Диетотерапия с обязательным ограничением соли и воды (принципы стола № 7). Общее количество воды в сутки должно равняться объему выделительной мочи за предыдущие сутки +
300-500 мл. Нет необходимости ограничивать специи, улучшающие вкусовые качества пищи. Не рекомендуются большие количества молока.
2.Диета. Диетотерапия с обязательным ограничением соли и воды (принципы стола № 7). Общее количество воды в сутки должно равняться объему выделительной мочи за предыдущие сутки + 300-500 мл. Нет необходимости ограничивать специи, улучшающие вкусовые качества пищи. Не рекомендуются большие количества молока. Рекомендуют малобелковую диету (положительно влияет на внутриклубочковую гипертензию). Исключение составляют случаи нефротического синдрома с гипоальбуминемией ниже 30 г/л, в этом случае ограничение белка неэффективно. Строгая малобелковая диета (0,3 г/кг/сут) возможна на фоне одновременнго приёма препаратов незаменимых аминокислот и их кетоаналогов (например, кетостерила по 10-12 таблеток в сутки). При нефротическом синдроме рациональны гипохолестериновая диета и пища, содержащая полиненасыщенные жирные кислоты (морская рыба, подсолнечное масло).
Режим.
Необходимо избегать переохлаждения, физического и эмоционального перенапряжения. Противопоказаны неблагоприятные температурные режимы (работа в условиях повышенной и пониженной температуры окружающей среды). Особую осторожность необходимо соблюдать при возникновении острых респираторных заболеваний или обострении хронических очагов инфекции (тонзиллиты, синуситы и др.). В этих ситуациях показаны постельный режим и антибиотикотерапия
Лечение.
Цели лечения.
К целям лечения при ХГН относят:
1) элиминацию этиологического фактора (в том числе и при обострении);
2) проведение иммуносупрессивной терапии;
3) снижение повышенного АД (тем самым уменьшают
внутриклубочковую гипертензию);
4) уменьшение отёков;
5) элиминацию из крови ЦИК (плазмаферез) и продуктов азотистого на
(гемодиализ и гемосорбция);
6) коррекцию гиперлипидемии.
При далеко зашедшей почечной недостаточности показаны гемодиализ и трансплантация почки.