Инструкция для эксперта.
Критерии оценки: 1 балл – ответ правильный и полный
0,5 балла – ответ правильный неполный
0 баллов – ответ неправильный
90-100% от максимального количества баллов – 5 (отлично)
89-79% от максимального количества баллов – 4 (хорошо)
78-68% от максимального количества баллов – 3 (удовлетворительно)
67 и менее % от максимального количества баллов – 2 (неудовлетворительно)
060101, специальность Лечебное дело
МДК.02.01Лечение пациентов терапевтического профиля.
Контроль освоенного (ых) умения (ий):
- проводить дифференциальную диагностику заболевания;
- определять тактику ведения пациента;
- назначать медикаментозное и немедикаментозное лечение;
- определять показания, противопоказания к применению лекарственных
средств;
- применять лекарственные средства пациентам различных возрастных
групп;
- определять показания к госпитализации пациента и организовывать
транспортировку в лечебно-профилактическое учреждение;
- проводить лечебно-диагностические манипуляции;
- проводить контроль эффективности лечения;
- осуществлять уход за пациентами при различных заболеваниях с учетом
возраста.
Утверждаю
Зам. директора по учебной работе
Цирульникова И.Н.
«___» ___________ 2013г.
Вызов фельдшера ФАП к пациенту 57 лет с диагнозом Сахарный диабет II типа.
Стимул
Изучив и проанализировав предложенные в источнике данные,
1.Запишите в бланке дифференциальную диагностику и
тактику фельдшера при данной патологии.
2.Запишите в бланке немедикаментозное и
медикаментозное лечение, определите показания,
противопоказания к применению лекарственных
средств и контроль эффективности лечения.
3. Запишите в бланке показания к госпитализации.
4.Продемонстрируйте лечебно - диагностическую манипуляцию «Техника подкожной инъекции инсулина».
1.Дифференциальная. диагностика.
Дифференциальную диагностику проводят с феохромоцитомой, полигладулярным аутоиммунным синдромом, «стероидным» диабетом; панкреатитом, генетическими нарушениями, ожирением, генетическими нарушениями с инсулинорезистентностью.
Консультация специалистов: эндокринолога, акушера- гинеколога при планируемой беременности; нефролога, кардиолога, офтальмолога — для контроля состояния сетчатки, оценки прогрессирования катаракты; ангиохирурга — при болях в ногах и ишемии; невропатолога — при тяжелых формах полинейропатии.
Тактика фельдшера – дать рекомендации по лечению.
2. Режим - изменение образа жизни
· Прекращение курения.
Соблюдение диеты. Диетотерапия:
При 1-м типе диабета соблюдение диеты жизненно важно для больного, нарушение диеты может привести к гипо- или гипергликемической коме, а в некоторых случаях к смерти больного. Задачей диетотерапии при сахарном диабете является обеспечение равномерного и адекватного физической нагрузке поступления углеводов в организм больного. Также диета должна быть сбалансирована по белкам, жирам и калорийности. Следует полностью исключить легкоусвояемые углеводы из рациона питания, за исключением случаев гипогликемии.
При диабете 2-го типа зачастую возникает необходимость в коррекции массы тела. Основным понятием при диетотерапии сахарного диабета является хлебная единица. Хлебная единица представляет собой условную меру, равную 12 г углеводов или 25—30 г хлеба. Существуют таблицы, в которых указано количество хлебных единиц в различных продуктах питания. В течение суток количество хлебных единиц, употребляемых больным, должно оставаться постоянным; в среднем в сутки употребляется 12—25 хлебных единиц, в зависимости от массы тела и физической нагрузки. За один приём пищи не рекомендуется употреблять более 7 хлебных единиц, желательно организовать приём пищи так, чтобы количество хлебных единиц в различных приёмах пищи было примерно одинаковым. Следует также отметить, что употребление алкоголя может привести к отдалённой гипогликемии, в том числе и гипогликемической коме.
Важным условием успешности диетотерапии является ведение больным дневника питания, в него вносится вся пища, съеденная в течение дня, и рассчитывается количество хлебных единиц, употреблённых в каждый приём пищи и в целом за сутки. Ведение такого пищевого дневника позволяет в большинстве случаев выявить причину эпизодов гипо- и гипергликемии, способствует обучению пациента, помогает врачу подобрать адекватную дозу сахароснижающих препаратов или инсулинов. Структурная формула центрального сегмента сульфаниламидных препаратов, в точках R1 R2 присоединяются дополнительные соединения, обеспечивающие различные клинические эффекты препарата. Данная группа препаратов используется преимущественно для лечения сахарного диабета 2-го типа.
·
v Уменьшение потребления животных жиров до 30% от общей энергетический ценности пищи.
v Уменьшение потребления насыщенных жиров до 30% от общего количества жиров.
v Потребление холестерина не более 300 мг/сут.
v Замена насыщенных жиров на полиненасыщенные и мононенасыщенные растительного и морского происхождения.
v Увеличение потребления свежих фруктов, растительной пищи, круп
v Ограничение потребления общего количества калорий при избыточной массе тела.
v Уменьшение потребления соли и алкоголя при повышенном АД.
· Увеличение физической активности.Рекомендованы следующие физические упражнения: быстрая ходьба, бег трусцой, плавание, катание на велосипеде и лыжах, теннис, волейбол, танцы с аэробной физической нагрузкой. При этом частота сердечного ритма должна быть не более 60—70% от максимальной для данного возраста. Продолжительность физических упражнений должна составлять 30-40 мин: 5—10 мин разминка, 20-30 мин аэробная фаза, 5-10 мин заключительная фаза. Регулярность 4-5 раз в неделю (при более продолжительных занятиях — 2-3 раза в неделю).
Лекарственная терапия:
Основными задачами врача при лечении сахарного диабета являются:
Компенсация углеводного обмена достигается двумя путями: путём обеспечения клеток инсулином, различными способами в зависимости от типа диабета, и путём обеспечения равномерного одинакового поступления углеводов, что достигается соблюдением диеты.
Профилактика и лечение осложнений.
Нормализация массы тела.
Обучение пациента.
Диетотерапия:
При 1-м типе диабета соблюдение диеты жизненно важно для больного, нарушение диеты может привести к гипо- или гипергликемической коме, а в некоторых случаях к смерти больного. Задачей диетотерапии при сахарном диабете является обеспечение равномерного и адекватного физической нагрузке поступления углеводов в организм больного. Также диета должна быть сбалансирована по белкам, жирам и калорийности. Следует полностью исключить легкоусвояемые углеводы из рациона питания, за исключением случаев гипогликемии.
При диабете 2-го типа зачастую возникает необходимость в коррекции массы тела. Основным понятием при диетотерапии сахарного диабета является хлебная единица. Хлебная единица представляет собой условную меру, равную 12 г углеводов или 25—30 г хлеба. Существуют таблицы, в которых указано количество хлебных единиц в различных продуктах питания. В течение суток количество хлебных единиц, употребляемых больным, должно оставаться постоянным; в среднем в сутки употребляется 12—25 хлебных единиц, в зависимости от массы тела и физической нагрузки. За один приём пищи не рекомендуется употреблять более 7 хлебных единиц, желательно организовать приём пищи так, чтобы количество хлебных единиц в различных приёмах пищи было примерно одинаковым. Следует также отметить, что употребление алкоголя может привести к отдалённой гипогликемии, в том числе и гипогликемической коме.
Важным условием успешности диетотерапии является ведение больным дневника питания, в него вносится вся пища, съеденная в течение дня, и рассчитывается количество хлебных единиц, употреблённых в каждый приём пищи и в целом за сутки. Ведение такого пищевого дневника позволяет в большинстве случаев выявить причину эпизодов гипо- и гипергликемии, способствует обучению пациента, помогает врачу подобрать адекватную дозу сахароснижающих препаратов или инсулинов. Структурная формула центрального сегмента сульфаниламидных препаратов, в точках R1 R2 присоединяются дополнительные соединения, обеспечивающие различные клинические эффекты препарата. Данная группа препаратов используется преимущественно для лечения сахарного диабета 2-го типа.
При первом типе диабета сахароснижающие препараты не эффективны. По химическому составу и механизму действия сахароснижающие препараты можно разделить на две группы — сульфаниламидныеи бигуаниды.
Сульфаниламидные препараты являются производными сульфанилмочевины и отличаются между собой дополнительными соединениями, введёнными в основную структуру. Механизм сахороснижающего действия связан со стимуляцией синтеза эндогенного инсулина и подавлением синтеза глюкогона. Так же препараты сульфанилмочевины повышают чувствительность инсулинзависмых тканей к инсулину. Данная группа препаратов применяется при неэффективности диетотерапии, лечение начинается с минимальных доз под контролем гликемического профиля. В ряде случаев отмечается повышение эффективности терапии при сочетании нескольких различных производных сульфанилмочевины.
Бигуаниды представляют собой производные гунаидина.
Выделяют 2 основные группы:
- диметилбигуаниды (глюкофаж, метформин)
- бутилбигуаниды (адебит, силубин)
Механизм сахароснижающего действия данной группы препаратов заключается в усилении утилизации глюкозы мышечной тканью за счёт стимуляции анаэробного гликолиза в присутствии эндогенного или экзогенного инсулина. Они не оказывают, в отличие от сульфаниламидов, стимулирующего действия на секрецию инсулина, но обладают способностью потенциировать его эффект на рецепторном и пострецепторном уровне, также тормозится глюконеогенез и несколько снижается абсорбция углеводов в кишечнике. Также бигуаниды приводят к снижению аппетита и способствуют снижению массы тела. Следует отметить, что в связи с накоплением синтезирующейся в результате анаэробного гликолиза молочной кислоты, происходит смешение pH в кислую сторону и усиливается тканевая гипоксия. Лечение следует начинать с минимальных доз препарата, повышая их при отсутствии компенсации углеводного обмена и глюкозурии. Часто бигуаниды комбинируются с сульфаниламидными препаратами при недостаточной эффективности последних. Показанием к назначению биуганидов является сахарный диабет 2-го типа в сочетании с ожирением. С учётом возможности развития тканевой гипоксии препараты данной группы следует с осторожностью назначать лицам с ишемическими изменениями в миокарде или других органах.]В некоторых случаях у больных может наблюдаться постепенное снижение эффективности сахароснижающих препаратов, это явление связано с уменьшением секреторной активности поджелудочной железы и в итоге приводит к неэффективности сахароснижающих препаратов и необходимости инсулинотерапии.Флаконы инсулина короткого действия актрапид и новорапид по 10 ml во флаконе в концентрации 100ME/ml.Лечение инсулином преследует задачу максимально возможной компенсации углеводного обмена, предотвращения гипо- и гипергликемии и профилактики таким образом осложнений сахарного диабета. Лечение инсулином является жизненно необходимым лицам с диабетом 1-го типа и может применяться в ряде ситуаций для лиц с диабетом 2-го типа.
Лечение
Цели лечения:
контроль гликемии — натощак до 6 ммоль/л, через 2 ч после еды до 8 ммоль/л, поддержание нормального уровня гликозилированного гемоглобина— до 6,5- 7,0%, а у детей не более 7,6%;
контроль массы тела, роста, полового созревания; наблюдение за АД — до 130/80 мм рт.ст., уровнемлипидов крови — холестерин ЛПНП до 3 ммоль/л, холестерин ЛПВП более 1,2 ммоль/л, триглицериды до 1,7 ммоль/л; контроль функций щитовидной железы.
Активное лечение начальных проявлений дефицита инсулина существенно снижает риск развития кетоацидоза.
Лечение СД 1- и 2-го типа комплексное. Основным принципом является компенсация нарушенного обмена веществ, что позволит задержать и предупредить развитие микро- и макроангиопатий, коматозных состояний, позволит сохранить нормальную жизнь и трудоспособность.
Немедикаментозное лечение
Лечебное питание — назначается диета.
В общем рационе белки составляют 15%, жиры — 25- 30%, углеводы — до 55% суточного калоража. Следует ограничить употребление в пищу жирного молока, твердых растительных жиров и мясных продуктов, богатых жирами; увеличить потребление ненасыщенных жиров и рыбных продуктов.
Ограничить прием легкоусвояемых углеводов (не более 1/3 с исключением сахарозы и глюкозы). Предпочтительно употреблять сложные углеводы, богатые клетчаткой и другими пищевыми волокнами, — макаронные изделия, крупы, кукурузу, картофель, бобовые, фрукты, обезжиренные молочные продукты. Хлебные изделия должны быть на основе муки низкого помола, предпочтительнее из цельного (неочищенного) зерна. Фрукты и ягоды можно употреблять в умеренных количествах. Избегать употребления сахарозы, ограничить соль. В небольших количествах допустимы сухие вина. Необходимо отказаться от употребления сладких напитков.
Диета при СД 1-го типа основана на расчете «хлебной единицы». Одной «хлебной единице» соответствует 10-12 г углеводов, для ее усвоения необходимы 1-2 ЕД инсулина (25 г ржаного хлеба, 50 г картофеля, 50 г рисовой каши, 90 г яблока). Ориентировочная потребность в «хлебных единицах» в сутки: для людей с дефицитом массы тела, занятых тяжелым физическим трудом, — 25-30; для людей с нормальным весом, выполняющих среднетяжелую работу, — 20-22; длялюдей с сидячей работой — 15-18; для малоподвижных пациентов с умеренно избыточным весом — 12-14; для пациентов с избыточным весом — 10; для пациентов с ожирением — 6-8 «хлебных единиц». Разработаны специальные таблицы подсчета ХЕ.
В программу питания могут быть включены сахарозаменители, среди которых различают калорийные (фруктоза, ксилит, сорбит) и некалорийные (аспартам, сахарин, цикла- мат, сукролаза). Фруктоза в три раза меньше повышает уровень глюкозы в крови, а ксилит, сорбит на гликемию не влияют. Рекомендовано употреблять фруктозы не более 30-40 г в день. Больному следует вести дневник с подсчетом количества «хлебных единиц» и указанием гликемии и дозы инсулина.
Важную роль в лечении диабета играет физическая активность.
Физическая нагрузка повышает чувствительность к инсулину и снижает уровень гликемии, улучшает состояние сердечно-сосудистой системы. В то же время физические упражнения могут привести к гипогликемии, риск повышается во время физической нагрузки и в течение 12-40 ч после тяжелой физической работы. В этой связи необходимо корректировать дозу вводимого инсулина с учетом планируемой нагрузки. Обязательное условие — индивидуальный подход к дозированию нагрузок.
При легких и умеренных физических нагрузках продолжительностью не более 1 ч требуется дополнительный прием углеводов до и после нее — 15 г легкоусвояемых углеводов на каждые 40 мин спортивных занятий.
При умеренных физических нагрузках продолжительностью более 1 ч и интенсивном спорте необходимо снижение на 20-50% дозы инсулина, действующего во время и в последующие 6-12 ч.
Уровень глюкозы в крови необходимо определять до, во время и после физической нагрузки.
Отказ от курения.
Все пациенты с СД должны проходить обучение методам самоконтроля по специализированным структурированным программам в стационаре или поликлинике.
Лекарственные растения в лечении сахарного диабета:
Как вспомогательные средства при сахарном диабете широко используются лекарственные растения. Они могут сочетаться с диетой, используемой в качестве монотерапии, а также с сахаропонижающими препаратами при постоянном врачебном контроле.
Из большого числа растиельных средств, оказывающих сахаропонижающее действие, только часть применяется в клинической практике.
Листья черники (Fol. Myrtilli), собранные в мае-июне, применяют в форме настоя по 1/2 стакана 4—5 раз в день до еды.
Земляника лесная (Fragaria vesca). Принимают сок свежих ягод по 4—6 столовых ложек в день. Можно использовать сушенные ягоды или листья для приготовления настоя. Стакан настоя принимают в течение дня.
Овес (Ovena sativa). Настой (100 г зерен на 3 стакана воды) принимают по 1/2 стакана 3—4 раза в день до еды.
Лавровый лист (Fol. Laurus nobilis). 10 листьев заливают 3 стаканами крутого кипятка, настаивают 2—3 ч. Принимают по 1/2 стакана 3 раза в день.
Растения, обладающие сахаропонижающими свойствами, чаще используются в форме сборов:
Сбор 1: Черника обыкновенная (листья) 20,0; Одуванчик лекарственный (корень) 20,0; Крапива двудомная (листья) 20,0.
Настой принимают по 1/2 стакана 3 раза вдень перед едой.
Сбор2: Черника обыкновенная (листья) 50,0; Крапива двудомная (листья) 20,0; Бузина черная (цветки) 20,0.
150 мл отвара выпивают в течение дня.
Сбор 3: Черника обыкновенная (листья) 25,0; Лопух большой (корень) 25,0.Настой принимают по 1 столовой ложке 3—4 раза в день до еды.
Сбор 4: Хвощ полевой (трава) 50,0; Земляника лесная (трава) 50,0; Горец птичий (трава) 100,0; Настой принимают по 2 стакана в день.
Сбор 5: Заманиха высокая (корни) 10,0; Хвощ полевой (трава) 10,0; Шиповник коричный (плоды) 10,0; Череда трехраздельная (трава) 10,0; Девясил высокий (корни) 10,0; Черника обыкновенная (листья) 20,0; Зверобой продырявленный (трава) 10,0; Ромашка аптечная (цветки) 10,0; Мята перечная (трава) 10,0;
Принимать по 1/3 стакана настоя до еды 3 раза в день при сахарном диабете.
Сбор 6: Черника обыкновенная (листья) 25 г; Галега лекарственная (трава) 25 г; Крапива двудомная (листья) 25 г; Столовую ложку сбора залить 300 мл кипятка. Прокипятить 15 мин, настоять 5 мин, процедить. Принимать по 2 столовые ложки 3—4 раза в день за 20 мин до еды.
Опосредованное нормализующее действие на углеводный обмен оказывают тонизирующие растительные средства: корень женьшеня (Rad. Ginseng), экстракт левзеи жидкий (Extractum Leuzaeae fluidum) по 20—30 капель внутрь 3 раза в день до еды, настойка заманихи (Tinctura Echinopanacis) по 30—40 капель внутрь 3 раза в день, экстракт элеутерококка жидкий (Extractum Eleutherococci fluidum) по 2 мл за 30 мин до еды.
Сахаропонижающее действие оказывает сок ряда овощей, ягод, фруктов. Усиливает ферментативную секрецию цельный сок или в разведении 1:1. Вначале принимают 1/4—1/3 стакана сока за 30—40 мин до еды. При хорошей переносимости дозу постепенно увеличивают до стакана. Рекомендуют сок клубней свежего картофеля, сок из свежих листьев белокачанной капусты, сок из свежих плодов малины, кизила и груши. Сахаропонижающим свойством обладают салат огородный, горох, люцерна, грибы.
Медикаментозное лечение. Все пациенты с СД 1-го типа нуждаются в пожизненной инсулинтерапии, которую определяет эндокринолог. Активное лечение начальных проявлений дефицита инсулина существенно снижает риск развития кетоацидоза.
При лечении СД 1-го типа используют базис-болюсный принцип инсулинтерапии, включающий множественные инъекции инсулина, что является имитацией нормальной физиологической секреции инсулина поджелудочной железой в течение суток. В физиологических условиях инсулин выделяется в двух режимах: постоянно (базальный инсулин) и в ответ на любое повышение уровня глюкозы в крови — дополнительная, или болюсная, секреция инсулина. Базис- болюсная терапия — введение инсулина длительного действия (1-2 инъекции) в день в сочетании с инъекциями инсулина короткого действия перед основными приемами пищи.
Инсулинотерапия рассчитывается с учетом количества употребляемых углеводов в каждый прием пищи, физических нагрузок, длительности СД 1-го типа и его осложнений под контролем уровня глюкозы в плазме крови натощак и через 2 ч после еды. Перед завтраком и обедом назначают 2/3 суточной дозы инсулина. Перед ужином и сном — 1/3 суточной дозы. Потребность в инсулине повышается в утренние часы и снижается в течение дня. Поэтому на 1 ХЕ на завтрак необходимо ввести 2 ЕД инсулина, на обед — 1,5 ЕД и на ужин — 1 ЕД.
Потребность в инсулине у взрослого больного с СД 1-го типа и стажем более года — примерно 0,6-0,8 ЕД инсулина на кг массы тела. У подростков эта потребность больше и составляет в среднем 1,0-1,5 ЕД/кг. Потребность в инсулине повышается при стрессе, инфекции, оперативном вмешательстве. При развитии ХПН, физических нагрузках потребность в инсулине снижается.
При СД 1-го типа пациент должен корректировать дозы вводимого инсулина исходя из значений гликемии, полученных при ежедневном самоконтроле. Очень важно недопущение развития гипогликемических реакций, а при их возникновении — своевременное купирование.
Коррекция дозы инсулина должна проводиться ежедневно на основании данных самоконтроля и количества углеводов, которые пациент собирается употребить.
Инсулины вводятся п/к с помощью пластикового одноразового инсулинового шприца, более совершенные — шприц-ручка и инсулиновый дозатор-«помпа», короткого действия — в область живота, средней продолжительности действия — в жировую клетчатку бедер или ягодиц. В шприц ручках применяются картриджи по 3 мл с концентрацией инсулина в 100 ЕД/мл. Инсулиновый дозатор «помпа» на батарейках содержит резервуар с инсулином ультракороткого действия или короткого, позволяет осуществлять непрерывное введение инсулина через подкожный катетер, который необходимо менять каждые 3-4 дня.
Препараты выбора — генно-инженерные инсулины человека. Применяют следующие препараты инсулина:
- ультракороткого действия (начало действия через 15 мин, длительность действия 3-4 ч): инсулин Хума- лог (ЛизПро), инсулин Новорапид (аспарт), Апидра (Глулизин);
- короткого действия — Актрапид НМ, Хумулин, Инсу- ман рапид (начало действия через 30 мин — 1ч; длительность действия 6-8 ч): инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный);
- средней продолжительности действия — Протафан НМ, Хумулин Н, Инсуман базал (начало действия через 1-2,5 ч, длительность действия 14-20 ч): инсули- на-цинк (человеческого генно-инженерного) комбинированного суспензия, инсулинизофан (человеческий генно-инженерный), инсулин-изофан (человеческий полусинтетический);
- длительного действия инсулиноподобные беспиковые препараты — Лантус (Гларгин), Детемир (Левемир) — (начало действия через 1-1,5 ч, длительность действия 22-26 ч; например, инсулин Гларгин);
- длительного действия (начало действия через 4 ч; длительность действия до 28 ч): инсулина-цинк (человеческого генно-инженерного) кристаллического суспензия.
Применяются смеси из инсулинов различной длительности действия (двухфазные инсулины).
Режимы назначения инсулина: инсулин короткого действия вводят перед каждым приемом пищи плюс 2 инъекции инсулина средней продолжительности действия; вводится интенсифицированная инсулинотерапия. При СД 1-го типа расчет суточной дозы — 0,6-0,8 ЕД на 1 кг массы тела. На инсулины средней продолжительности, которые назначают 2 р/сут, приходится около половины потребности. Эффект зависит от дозы, поэтому пропорция может быть разной, но обычно утром инсулина вводят несколько больше, чем перед сном. Показатель эффективности «ночного» инсулина — нормальный уровень гликемии натощак при значениях в ночное время (в 2 часа ночи) не ниже 4,0 ммоль/л. Показатель эффективности «утреннего» инсулина — нормальные значения гликемии перед вечерним приемом пищи. Инсулины короткого действия назначают перед едой. Доза препарата может быть увеличена для снижения повышенного сахара крови. Инсулины короткого действия вводят в область живота за 30-40 мин до еды, ультракороткого действия — за 5- 10 мин или непосредственно перед едой. Важно постоянно соблюдать интервал при введении инсулина короткого действия.
Интенсифицированная инсулинотерапия приводит к компенсации углеводного обмена, однако при этом увеличивается частота гипогликемических состояний.
Методика введения инсулина
- Необходимо образовать кожную складку, чтобы игла вошла под кожу, а не в мышечную ткань. Кожная складка должна быть широкой, игла должна входить в кожу под углом 45-60°.
- Места инъекций определяют системно.
- Не следует производить инъекции под кожу плеча.
- Инсулины короткого действия вводят в подкожную жировую клетчатку передней стенки живота за 20- 30 мин до приема пищи, а аналог инсулина — перед едой.
- Инсулины продолжительного действия вводят в подкожную жировую клетчатку бедер или ягодиц.
- Инъекции инсулина ультракороткого действия (хумалог или новорапид) проводят непосредственно перед приемом пищи. При необходимости — во время или сразу после еды.
- Следует знать, что тепло и физическая нагрузка увеличивают скорость всасывания инсулина, а холод уменьшает.
- Один и тот же шприц и иглу можно использовать 4— 6 раз в течение 2-3 дней.
- Должны быть обеспечены шприц - ручками: все дети и подростки с СД 1-го типа, беременные с СД, больные с ослабленным зрением и ампутацией нижних конечностей вследствие СД.
На потребность в инсулине влияют следующие факторы: стресс или интеркуррентные заболевания; физическая активность; феномен Сомоджи: гипогликемия, индуцированная инсулином, вызывает высвобождение контринсулярных гормонов — адреналина, кортизола, соматотропного гормона и глюкагона, что приводит к ответной гипергликемии. Если не учитывать эту причину гипергликемии, то увеличение дозы инсулина приведет к еще более тяжелой гипогликемии. В этом случае, возможно, снижение дозы инсулина позволит скорректировать утреннюю гипогликемию.
При СД и в норме может наблюдаться феномен «утренней зари» — резкое повышение уровня глюкозы крови в период между 5 и 7 ч утра, вызванное гиперсекрецией соматотропного гормона.
Осложнения инсулинотерапии: гипогликемия, местные и системные аллергические реакции, опухолевидные образования, состоящие из фиброзной и жировой ткани, в месте инъекций инсулина. Ацетилсалициловая кислота — внутрь в дозе 100-300 мг в качестве профилактики макрососудистых осложнений.
Больным старше 30 лет при наличии двух и более факторов риска развития атеросклероза назначают ацетилсалициловую кислоту.
Гипотензивные JIC — для поддержания АД ниже 130/85 мм рт.ст. Препараты выбора — ингибиторы АПФ, которые помимо АД снижают риск развития и прогрессирования нефропатии. При непереносимости АПФ предпочтение отдается блокаторам рецепторов ангиотензина II, блокаторам кальциевых каналов (недегидропиридинового ряда) или селективным Р-адреноблокаторам.
Контроль эффективности лечения:
- положительная клиническая динамика;
- нормализация лабораторных показателей.
3. Показания к госпитализации: СД 1 типа — для назначения и подбора инсулинотерапии или оказания специализированной медицинской помощи в отделениях интенсивной терапии. Диабетический кетоацидоз, прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая, прогрессирование сосудистых осложнений, ургентные состояния; развитие метаболического ацидоза, гипергликемии и нарушения всасывания инсулина.
