Утверждаю
Зам. директора по учебной работе
Цирульникова И.Н.
«___» ___________ 2013г.
Вызов фельдшера ФАП к пациентке 36 лет с диагнозом Хронический панкреатит.
Стимул
Изучив и проанализировав предложенные в источнике данные,
1.Запишите в бланке дифференциальную
диагностику и тактику фельдшера при данной патологии.
2..Запишите в бланке немедикаментозное и медикаментозное лечение, определите сравнительную характеристику препаратов, содержащих ферменты поджелудочной железы.
показания, противопоказания к применению лекарственных
средств и контроль эффективности лечения.
3. Продемонстрируйте лечебно-диагностическую манипуляцию «Подготовка пациента к УЗИ брюшной полости».
1.Дифференциальная диагностика.
Хронический панкреатит необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом, хроническим энтеритом и колитом, хроническим абдоминальным ишемическим синдромом, раком поджелудочной железы.
Язвенная болезнь.
В пользу язвенной болезни говорят данные анамнеза, связь боли с приёмом пищи, сезонность обострений, отсутствие поносов. При пальпации обнаруживают локальную болезненность в эпигастрии, при исследовании желудочного сока — гиперсекрецию (косвенный признак язвенной болезни). При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании обнаруживают характерные изменения.
Холецистит.
О холецистите свидетельствуют характерный болевой синдром в правом подреберье с иррадиацией вправо и вверх, болезненность при пальпации в правом подреберье, симптомы Кера, Грекова—Ортнера, Мерфи. Для диагностики калькулезного холецистита высокоинформативны УЗИ и холецистохолангиография. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании обнаруживают характерные изменения.
Энтерит, колит.
Для энтерита и колита характерно отсутствие выраженных нарушений внешней и внутренней секреции поджелудочной железы. Для дифференциальной диагностики используют рентгенологическое, эндоскопическое и бактериологическое исследования толстой и, по показаниям, тонкой кишки.
Абдоминальный ишемический синдром.
Диагноз абдоминального ишемического синдрома может быть поставлен на основании выслушивания систолического шума в эпигастральной области и обструкции чревного ствола или верхней брыжеечной артерии, выявляемых на селективных аортограммах в прямой и косой проекциях.
Рак поджелудочной железы.
Диагноз рака поджелудочной железы уточняют при проведении УЗИ, селективной ангиографии, КТ, биопсии поджелудочной железы под контролем У3И или КТ.
Тактика фельдшера –В период обострения больные хроническим панкреатитом нуждаются в госпитализации, постоянном наблюдении с контролем гемодинамических, биохимических (уровень амилазы, липазы, глюкозы) показателей.
2.Диета. Нормализация секреции поджелудочной железы.
Снижение панкреатической секреции достигается применением диеты и JIC.
Она не должна стимулировать секрецию сока поджелудочной железы. При выраженных обострениях на первые 3—5 дней назначают голод (нулевая диета) и гидрокарбонатно-хлоридные воды, что приводит к уменьшению панкреатической секреции. При необходимости переходят на парентеральное питание (альбумин, протеин, глюкоза), которое способствует уменьшению интоксикации, болевого синдрома и предупреждает развитие гиповолемического шока. При дуоденостазе осуществляют аспирацию желудочного содержимого тонким зондом. Если рН желудочного сока ниже 4,0, парентерально вводят блокаторы H2-рецепторов гистамина (ранитидин 50 мг 4 раза в сутки или фамотидин 20 мг 4 раза в сутки) или пирензепин (10 мг 4 раза в сутки). Через 3—5 дней больного "переводят на пероральное питание. Приём пищи должен быть частым, небольшими порциями. Ограничивают приём продуктов, способных стимулировать секрецию поджелудочной железы (жиры, кислые продукты), молочных продуктов, богатых кальцием (творог, сыр). В составе суточного рациона должно бы 80-120 г легкоперевариваемых белков (яйца, отварное мясо, рыба), 80 г жиров (и них 70% растительных, 30% животных), 300-400 г углеводов (предпочтительно виде полисахаридов). При хорошей индивидуальной переносимости не исключают сырые овощи. Запрещены алкоголь, острая пища, консервы, газированные напитки, кислые фрукты и ягоды, кислые фруктовые соки.
Лекарственная терапия:
Исходя из патогенеза хронического панкреатита, лечение должно быть направлено на уменьшение панкреатической секреции, купирование болевого синдрома, проведение заместительной ферментной терапии и предупреждение осложнений.
Поскольку одним из механизмов стимуляции панкреатической секреции является повышенное выделение соляной кислоты, при хроническом панкреатите применяют препараты, уменьшающие желудочную секрецию. Обычно используют невсасывающиеся антациды (алюминий-магнийсодержащие), селективные м-холиноблокаторы (пирензепин), блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин) в обычных дозах. Также используют средства, подавляющие активность ферментов поджелудочной железы и уменьшающие их деструктивное воздействие на поджелудочную железу и другие органы и ткани. Обычно применяют апротинин (трасисол в дозе не менее 100000 ЕД/сут, контрикал 20000-40000 ЕД/сут, гордокс 50000-100000 ЕД/сут). Эти препараты применяют при выраженных обострениях хронического панкреатита (болевой синдром, гиперамилаземия, гиперамилазурия) внутривенно капельно со скоростью 40—60 капель в минуту после разведения в 400 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия курсом 7—10 дней. Так же используют кислоту аминокапроновую по 100 мл 5% раствора 1—2 раза в сутки внутривенно капельно курсом 5—10 дней. Кроме того, применяют средства, снижающие давление в протоковой системе поджелудочной железы (м-холиноблокаторы и миотропные спазмолитики). При диспептических проявлениях (изжога, отрыжка, тошнота) применят препараты, устраняющие нарушения гастродуоденальной моторики: метоклопрамид по 10 мг 2-3 раза в сутки, домперидон, сульпирид по 100 мг в/м 3 раза в сутки.
Купирование болевого синдрома.
Если болевой синдром связан с поражением паренхимы и капсулы поджелудочной железы без вовлечения в процесс главного протока, выраженный обезболивающий эффект достигается уже после проведения лечебныхмероприятий, направленных на снижение панкреатической секреции. Выраженность болевого синдрома уменьшают и ферментные препараты.
· Если болевой синдром сохраняется, назначают ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) в сочетании с антигистаминными препаратами.
· При упорном и выраженном болевом синдроме можно назначить наркотические анальгетики (промедол 1 мл 1% раствора подкожно; морфин противопоказан, так как вызывает спазм сфинктераОдди) или октреотид (синтетический аналог соматостатина) по 50-100 мкг 2 раза в день подкожно.
· При обострении неосложнённого хронического панкреатита болевой синдром купируется в течение 3—4 дней. Если в течение недели интенсивность болевого синдрома существенно не уменьшается даже при использовании наркотических анальгетиков, необходимо искать другие причины его возникновения (осложнения панкреатита, опухоль поджелудочной железы) или думать о наличии наркотической зависимости.
Заместительная терапия экзокринной функции поджелудочной железы.
Легкая стеаторея, не сопровождающаяся поносами и похуданием, может быть скорригирована диетой. Показанием для назначения ферментов считают стеаторею с потерей жира более 15 г/сут, сочетающуюся с поносом и уменьем массы тела.
· Используемые ферментные препараты не должны снижать рН желудочного сока, стимулировать панкреатическую секрецию. Поэтому препаратами выбора считают ферменты, не содержащие жёлчь и экстракты слизистой оболочки желудка. Предпочтение нужно отдавать микрогранулированным формам, растворяющимся в тонкой кишке при рН 5,0 и выше и хорошо смешивающимся пищевым химусом.
· Дозы ферментных препаратов зависят от степени панкреатической недостаточности и желания больного соблюдать диету. Для обеспечения нормального процесса пищеварения при полноценном питании у больных выраженной внешнесекреторной недостаточностью необходим приём 20000-30000 ЕД липазы с каждым приёмом пищи.
· Ферментные препараты назначают пожизненно. Дозы можно уменьшать при соблюдении строгой диеты. Показатель правильной подобранной дозы ферментов - стабилизация или увеличение массы тела, прекращение диареи, стеатореи, креатореи.
· При отсутствии эффекта от назначения больших доз ферментов (30 000 ЕД по липазе) их увеличение нецелесообразно. Причинами могут быть сопутствующие заболевания: микробное обсеменение 12пкишки, глистные инвазии тонкой кишки, преципитация желчных кислот и инактивация ферментов в 12 пкишке результате снижения рН. При низком рН содержимого 12 пкишки рекомендуют прием ферментов сочетать с антисекреторными препаратами (блокаторами Н2-рецепторов гистамина, блокаторами «протонного насоса», антацидами).
Хирургическое лечение.
Хирургическое лечение показано при сужении или обтурации большого сосочка двенадцатиперстной кишки, главного панкреатического протока, холедохолитиазе и других причинах, затрудняющих отток секрета железы; при механической желтухе и увеличении головки поджелудочной железы; при кистах и псевдокистах поджелудочной железы.
Немедикаментозное лечение:
Санаторно-курортное лечение.
Санаторно-курортное лечение проводят на курортах гастроэнтерологического профиля: Ессентуки, Трускавец, Джермук, Моршин и др.
Сравнительная характеристика препаратов, содержащих ферменты поджелудочной железы.
