Формы течения шизофрении

Непрерывнотекущая шизофрения. Темп нарастания психопатологической симптоматики может быть здесь различным: вялопрогредиентным, умеренно-прогредиентным и злокачествен­ным.

Вялопрогредиентная шизофрения сопровождается медленно развивающейся симптоматикой на всем протяжении. В клинической картине независимо от этапа отсутствуют острые психотические состояния, долго не бывает отчетливой негативной симптоматики, что обусловливает сохранение некоторых сторон психической деятельности, несмотря на давность болезненного процесса.

На всем протяжении болезни могут сохраняться внешне пра­вильное поведение больных и социальная адаптированность. На отдаленных этапах не наблюдается состояний с чертами «рег­ресса», которые свойственны формам с более быстрым течением болезни. В клинической картине преобладает симптоматика, свидетельствующая о сравнительно неглубоком расстройстве психическом деятельности. Сюда относятся такие клинические картины болезни, которые ранее описывали как самостоятельные формы: неврозоподобные состояния с навязчивыми и ипо­хондрическими явлениями; паранойяльные (со сверхценными идеями, бредом реформаторства, изобретательства, сутяжным н любовным бредом), а также более благоприятно протекающие формы простой шизофрении.

После инициального периода болезни, который далеко не специфичен и выражается неглубокими аффективными рас­стройствами, явлениями астении, нередко возникают полиморф­ные неврозоподобные симптомы. Неврозоподобная симптомати­ка не имеет каких-либо отличий от невротических состояний иного происхождения. Трудности диагностики усугубляются еще и тем, что сами больные, говоря о появившейся у них «нервно­сти», нередко связывают ее то с различными объективными со­матическими расстройствами, то с реальной неблагоприятной ситуацией. Однако обращает на себя внимание неадекватность реакций больного и постепенное расширение круга переживаний, при которых выявляются элементы болезненного толкова­ния ряда фактов, не имеющих отношения ни к реальным сома­тическим симптомам, ни к ситуации, которая воспринимается больными как угрожающая. Постепенно высказывания больных утрачивают живой эмоциональный фон, поведение становится аутичным, появляются элементы расстройства мышления.

При вялотекущей шизофрении с ипохондрическим синдро­мом в клинической картине преобладают жалобы, которые ка­саются мнимых заболеваний внутренних органов или физиоло­гических отправлений. Такие высказывания на протяжении ря­да лет сопровождаются пониженным настроением и тревогой по поводу воображаемого соматического неблагополучия. Клиническая картина болезни малодинамична. Однако изу­чение состояния больного на определенном отрезке времени вы­являет постепенное эмоциональное оскудение, что сказывается в безразличии к близким, резонерстве в мышлении, ограничен­ном обычно кругом ипохондрических переживаний.

Медленное развитие болезни, растянутое во времени фор­мирование позитивной и негативной симптоматики наблюдают­ся и при шизофрении с паранойяльным бредом различного со­держания: реформаторства, изобретательства, сутяжным, лю­бовным, ипохондрическим бредом, бредом ревности.

В основе распознавания паранойяльного бреда лежит не со­держание высказываний больных, взятое изолированно, а ди­намика болезни — не только постепенное нарастание негатив­ной симптоматики, но и колебания интенсивности позитивных расстройств. Это периоды нерезких обострений, которые огра­ничиваются большей аффективной насыщенностью болезненных расстройств, что изменяет поведение больных (интенсивно ра­ботают над изобретениями, проводят бессонные ночи над соот­ветствующей литературой, пишут множество жалоб и др.).

На отдаленных этапах болезни появляются идеи преследова­ния, что сочетается с эмоциональной измененностью, паралогичностью мышления, неспособностью критически оценивать ситуа­цию. Больные с паранойяльным бредом стоят между вялопрогредиентной шизофренией и непрерывной параноидной шизо­френией с умеренно-прогредиентным течением.

Умеренно — npoгpедиентная (параноидная) ши­зофрения. Параноидная шизофрения начинается обычно в возрасте старше 25 лет. Она характеризуется последовательной сменой паранойяльного, галлюцинаторно-параноидного и парафренного (нелепые идеи величия) синдромов. Протяженность указанных этапов (синд­ромов) болезни различна. Возможна стабилизация шизофрени­ческого процесса на любом из этих этапов. Естественно, бывают отклонения и в сторону замедления, и в сторону ускорения раз­вития болезни, вплоть до злокачественного. Такой полиморфизм прогредиентности параноидной шизофрении, по данным Инсти­тута клинической психиатрии Всесоюзного научного центра пси­хического здоровья АМН СССР, в значительной мере обуслов­лен возрастом больного к началу заболевания.

Злокачественно текущая шизофрения. Злокаче­ственное течение шизофрении с глубоким поражением психиче­ской деятельности наблюдается обычно тогда, когда процесс начинается в препубертатном и юношеском возрасте, хотя и здесь могут быть различия в прогредиентности. Вариабельность клинических картин болезни позволила выделить такие само­стоятельные формы, как простая и гебефреническая шизофре­ния, люцидная кататония, параноидная гебефрения и др.

Имеется ряд об­щих признаков для этой группы больных: раннее начало болез­ни, начало болезни с негативных симптомов, быстрое течение болезни, полиморфизм продуктивной симптоматики при отсут­ствии ее снндромальной завершенности, резистентность к тера­пии, тяжесть конечных состояний. Характеристику злокачест­венной шизофрении можно дополнить еще двумя признаками, сформулированными В. П. Сербским (1901): 1) симптомы сла­боумия (симптомы дефекта по современной терминологии) по­являются до того, как завершается формирование личности; 2) после начала болезни наблюдается не только остановка раз­вития личности, но и ее регресс по сравнению с тем, что было до заболевания.

Уже в начале заболевания больные становятся вялыми, без­участными, пассивными (падение «энергетического потенциала»), утрачивают интерес к знакомым, работе, стремятся к уединению, большую часть времени проводят в постели, пере­стают следить за своей внешностью, нередко враждебно отно­сятся к близким родственникам. Больные испытывают затруд­нения при незначительном умственном напряжении, по несколько раз прочитывают одну и ту же фразу, с тем, чтобы вникнуть в ее смысл, часто жалуются «на пустоту в голове», «отсутствие мыслей».

На фоне общей пассивности и вялости у больных нередко появляется не свойственный им ранее интерес к отвлеченным вопросам философии, эстетики, истории («философская инто­ксикация»), причем их высказывания об этом бывают вычур­ными, паралогичными, резонерскими. Манифестной стадии зло­качественно текущей шизофрении свойственна выраженная полиморфная симптоматика, представляющая собой сочетание бредовых идей, галлюцинаций, псевдогаллюцинаций, элементов психического автоматизма, кататоно-гебефренных расстройств. Возникает «большой психоз» с синдромально незавершенной картиной. Полиморфизм, изменчивость, незавершенность и бы­строта развития психопатологических расстройств обычно очень затрудняют выделение очерченных вариантов этой формы те­чения шизофрении. Тем не менее, существуют случаи с явным преобладанием галлюцинаторно-бредовых расстройств и рас­стройств, свойственных люцидной кататонии — наиболее тяже­лому варианту злокачественной шизофрении. Конечные состоя­ния с глубокими нарушениями психики наступают в сроки от 1 года до 4 лет, это «дурашливое», или негативистическое, сла­боумие. В тех редких случаях, когда инициальный этап болезни не усложняется манифестным психозом, можно говорить о про­стой шизофрении. Здесь происходит стабилизация процесса на начальной стадии.

Глубокое поражение психической деятельности, эмоциональ­ная тупость, враждебное отношение к окружающим, отсутствие осмысления обстановки нередко толкают больных к жестоким, опасным действиям.

Рекуррентная (периодическая) шизофрения. Вопрос о нозо­логической принадлежности рекуррентной шизофрении связан с проблемой «шизоаффективных расстройств», которые в МКБ-10 классифицируются в разделе «Шизофрения». Тем не менее, не опре­делено, являются ли шизоаффективные психозы особым вариан­том шизофрении, маниакально-депрессивного психоза или са­мостоятельной нозологической формой. Полиморфизм шизоаффективных психозов, усложнение пси­хопатологической симптоматики приступов, возникновение у больных в межприступных промежутках шизоидных изменений личности, хотя и неглубоких, свидетельствуют об их прогредиентности. Это позволяет рассматривать шизоаффективные за­болевания в рамках шизофрении.

Психотические состояния (приступы) при рекуррентной ши­зофрении, в начале заболевания с преобладанием аффективных расстройств, нередко сочетаются в дальнейшем с бредовыми и кататоническими симптомами. Установлена такая последова­тельность развития приступов: этап общесоматических рас­стройств и колебаний аффекта (неприятные ощущения в обла­сти сердца, парестезии, расстройства сна, колебания настрое­ния); этап бредового аффекта (страх, тревога, острый параноид с чувственным бредом и бредовым поведением); этап аффектив­но-бредовой дереализации и деперсонализации (бред инсцени­ровки); этап фантастически-аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации (фантастическое видоизмене­ние бреда). Последующие этапы сопровождаются нарастанием онейроидно-кататонических явлений.

Такова картина полного развития приступа, но болезненный процесс может приостанавливаться на одном из ранних этапов. Периодической шизофрении в ряде случаев свойственна тенден­ция и к редуцированию картины приступов. Так, онейроидно-кататонические расстройства в дальнейшем могут редуциро­ваться, последующие приступы становятся все более незавер­шенными и картина отдаленных приступов приближается к «чи­сто» аффективной. В этих случаях изменения личности выража­ются в психической слабости: снижении инициативы, активно­сти, ограничении контактов, утрате самостоятельности. Часто появляется психическая ригидность.

Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофре­ния сочетает в себе признаки непрерывно-прогредиентного про­цесса с очерченными приступами, во многом напоминающими те, что встречаются при рекуррентной (периодической) шизо­френии, относящейся к приступообразным формам.

Приступы болезни отличаются от обострений непрерывно-текущей шизофрении тем, что в их структуре появляются но­вые расстройства, иной регистр симптомов, а не обострение имевшихся ранее нарушений.

Прогредиентность при шубообразной шизофрении может быть различной. Так, на фоне инициального периода болезни, который по своим клиническим проявлениям мало, чем отлича­ется от такового при вялотекущей шизофрении (неврозоподобные, паранойяльные нарушения и др.), спустя 3—6 лет появля­ются аффективные приступы — от циклотимических колебаний до длительных (до 2 лет) депрессивных или маниакальных со­стояний.

Последующие приступы отличаются большей «эндогенизацией» и сопровождаются тоской, моторной заторможенностью, идеями виновности. Наряду с углублением депрессии появляют­ся идеи отношения, вербальные иллюзии. В структуре мани­акальных состояний ведущим оказывается экспансивный бред (изобретательства, реформаторства, величия). Такие приступы нередко бывают затяжными (до 3 лет), что не характерно для периодической (рекуррентной) шизофрении.

От приступа к приступу негативная симптоматика усугубля­ется (аутизм, эмоциональное снижение), но грубого дефекта не возникает. Более прогредиентное течение наблюдается там, где на фоне паранойяльных расстройств инициального периода (бре­довые идеи отношения, ревности, изобретательства, сутяжный и любовный бред) возникают аффективно-бредовые приступы. В этих случаях приступу предшествуют аутохтонные аффектив­ные расстройства. У больных бывают депрессия с ипохондрией или бредом преследования, острый паранойяльный синдром с тревогой, бредом отравления, преследования, галлюциноз, остро развивающийся синдром Кандинского — Клерамбо.

В межприступных промежутках могут оставаться в редуци­рованном виде продуктивные расстройства (бред, галлюцина­ции), нарастают изменения личности, на отдаленных этапах те­чение болезни приближается к непрерывному.

При наиболее злокачественном течении шубообразной шизо­френии, приближающемся к юношеской непрерывнотекущей (начинающейся в возрасте 11—12 лет), инициальные проявле­ния болезни складываются из падения психической активности, бездеятельности, отчуждения, отдельных кататонических явле­ний, атипичных аффективных расстройств и психопатоподобного поведения с оппозицией к окружающим, вспышками раздра­жительности, садистскими актами, алкогольными эксцессами. На этом фоне может возникнуть дурашливое возбуждение, а иногда бывают депрессивные расстройства с импульсивной агрессией.

Приступы начинаются с дурашливости, назойливости, стерео­типных действий, двигательного возбуждения. Манифестные проявления состоят из аффективных, бредовых, кататонических нарушений. Кататоническое возбуждение обусловливает неце­ленаправленные, хаотичные, вычурные движения, нередко им­пульсивные. Часто отмечается стереотипия движения и речи. При речевом возбуждении, которое может не сопровождаться общим двигательным возбуждением, больные выкрикивают от­дельные слова, фразы, не имеющие между собой никакой связи; понять речь такого больного невозможно. Больные иногда по­вторяют слова и действия окружающих (эхолалия, эхопраксия). Возбуждение может быть очень кратковременным (несколько минут) или затягиваться на многие дни и недели; оно может смениться двигательной заторможенностью от неко­торой замедленности и скованности движений до полной обездвиженности с различными формами ступорозных состояний.

При кататоническом ступоре больные неподвижны. Положе­ние в постели может быть различным: они то принимают эм­бриональную позу, то лежат с разогнутыми конечностями. Из­менить их положение обычно не удается. У больных отмечается мутизм, иногда возникает явление, известное под названием каталепсии, или восковидной гибкости, когда поднятая рука или нога надолго застывает в приданном положении. Подобные больные в постели могут подолгу держать голову над подушкой (симптом «воздушной подушки»). При прикосновении к губам больной иногда складывает их в трубочку и вытягива­ет вперед (симптом «хоботка»).

Выраженность двигательной заторможенности в течение су­ток может меняться. Она меньше ночью, а также после сна. До­полнительные сильные и резкие раздражения, как правило, углубляют заторможенность больных, но изредка могут вывести их из ступора. В спокойной обстановке, при обращении тихим голосом иногда удается получить адекватный ответ.

Одним из ярких признаков этого синдрома является негати­визм, когда больные не выполняют тех действий, которые им предлагают, или совершают противоположные. Негативизм ча­сто становится причиной отказа от пищи.

Поиск по сайту: