Дальнейшие исследования

Анализ полученных клинических данных и результатов первого цикла исследований обыч­но показывает, можно ли исключить органичес­кое расстройство или нужно провести специаль­ные исследования, в состав которых могут входить переднезадняя и базальная рентгеногра­фия черепа, компьютерное томографическое ска­нирование, электроэнцефалография и дальней­шие лабораторные исследования. Иногда на этом этапе обследования возникает необходи­мость в психологическом тестировании.

Аспекты дифференциальной диагностики

ОРГАНИЧЕСКОЕ ИЛИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ НАРУШЕНИЕ?

Провести разграничение между органически­ми и функциональными нарушениями, как пра­вило, не особенно трудно, но изредка встречают­ся случаи, когда одно можно легко принять за другое. Так, органическое заболевание порой не­верно диагностируют как функциональное, если у больного наблюдается изменение личности, модифицирующее клинические проявления, к примеру, привнесением ярко выраженных де­прессивных или параноидных черт. И наоборот — функциональное нарушение иногда неправильно диагностируется как органическое при наличии явного нарушения когнитивных функ­ций; например, больной с депрессивным расст­ройством может жаловаться на плохую память и спутанность сознания. Из указанных двух ти­пов ошибочных диагнозов первый вариант, ра­зумеется, более серьезен, поскольку если остается незамеченным органическое заболевание, это может привести к тяжелым последствиям. По­этому чрезвычайно важно, чтобы врач постоянно был бдительным, помня о возможнос­ти органического психического заболевания. Прежде всего необходимо собрать полный анам­нез и провести тщательное обследование физи­ческого и психического состояния больного. Не­которые проявления требуют особого внимания. Например, нужно всегда принимать всерьез жа­лобы на соматические симптомы; следует надле­жащим образом расспросить пациента об их сущности и времени возникновения. Если психо­патологические симптомы не могут быть убеди­тельно объяснены с психологической точки зре­ния, дальнейшие исследования должны быть направлены на выявление возможного первич­ного органического заболевания.

Разграничивая органические и функциональ­ные нарушения, следует иметь в виду несколько принципов. Первый касается трех типов прояв­лений — таких, как истерия (это понятие я буду употреблять как общий термин для конверсионных и диссоциативных расстройств), эпизодически нару­шенное поведение и депрессия. Не следует ста­вить диагноз истерии, если для нее нет адекватного психологического объяснения, а также до тех пор, пока не будет надлежащим образом проверен каждый симптом. Этот прин­цип относится даже и к тем больным, у которых в анамнезе зафиксирована истерия. При опреде­ленных заболеваниях мозга (например, при по­ражениях теменной доли) мо­гут наблюдаться проявления, напоминающие истерию. Другой момент, который нужно учи­тывать, заключается в том, что истерические симптомы могут как бы высвобождаться органическим заболева­нием мозга.

Необъяснимые случаи нарушенного поведе­ния у больного с ранее устойчивой личностью дают основание предположить органическое по­ражение мозга. Возможные причины включают эпилепсию, раннюю деменцию и транзиторную глобальную амнезию, а также экстрацеребраль­ные состояния, такие как гипогликемия, порфирия или другие нарушения обмена.

Наконец, необходимо помнить о том, что по­давленное настроение может быть первым про­явлением органического заболевания мозга. Не­которые симптомы следует анализировать особенно тщательно. Например, мышечную сла­бость следует дифференцировать от психологи­ческого переживания «чувства слабости». Это различие весьма важно при диагностике myasthenia gravis.

Следующий принцип состоит в том, что не­которые симптомы должны наводить на мысль об органическом поражении; к ним относятся, например, зрительные галлюцинации или жало­бы на «спутанность» либо на любые проявления, необычные при функциональном расстройстве, такие как атаксия и недержание мочи.

Как уже упоминалось, функциональное рас­стройство может быть неправильно диагности­ровано как органическое, если имеются явные когнитивные нарушения

ОСТРОЕ ИЛИ ХРОНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ?

При дифференциальной диагностике иногда трудно отличить острый органический психопа­тологический синдром от хронического. Проб­лемы такого рода возникают обычно из-за от­сутствия четких данных анамнеза. Следует помнить, что острый синдром может наклады­ваться на давнишнюю деменцию; это может сде­лать клиническую картину неясной и осложнить постановку диагноза или, наоборот, привлечь внимание к ведущему хроническому заболева­нию. При диагнос­тировании острого синдрома наиболее важными признаками являются: нарушение сознания, рас­стройства восприятия и внимания, плохой сон; дезорганизованное, но богатое по содержанию мышление.

УСТАНОВЛЕНИЕ ПРИЧИНЫ

Последним аспектом дифференциальной ди­агностики является установление причины орга­нического психопатологического синдрома. Ес­ли причина не вполне ясна, нужно вновь проанализировать анамнез и данные физическо­го и психического обследования. Следует тща­тельно расспросить о любых травмах головы, о припадках, злоупотреблении алкоголем или нар­котиками, а также о недавно перенесенных со­матических заболеваниях. При обследовании престарелых пациентов или людей с низким ин­теллектом необходимо принять во внимание воз­можную недостаточность питания. Важно рассп­росить о симптомах, связанных с повышенным внутричерепным давлением (головные боли, рвота, нарушения зрения), а также о симптомах, свидетельствующих об очаговых поражениях мозга. Физическое обследование должно быть нацелено на поиск признаков болезни как в нер­вной системе, так и в других системах организма.

Ведение пациентов с острым органическим синдромом

Основное лечение направлено на физическую причину. Необходимо также принять обычные в подобных случаях меры общего характера, что­бы смягчить напряжение и предотвратить пове­дение, которое могло бы повлечь за собой неже­лательные последствия для больного либо для других людей или даже привести к несчастным случаям. При этом особенно важно постараться ослабить у пациента тревогу и избегать как чрез­мерной, так и недостаточной сенсорной стиму­ляции.

Больному должен быть обеспечен хороший уход; кроме того, следует неоднократно разъяс­нять ему его состояние. Спокойный и последо­вательный подход к пациенту помогает свести к минимуму дезориентировку и неправильную ин­терпретацию окружающего; важно также избе­гать слишком частых замен ухаживающего за ним персонала. Желательно, чтобы родственники и друзья по возможности чаще навещали больного; нужно объяснить им его состояние, посоветовать, как успокоить и сориентировать больного. Лучше всего поместить пациента в ти­хой отдельной комнате; это дает много преиму­ществ при уходе за ним. Ночью в помещении должно быть достаточно светло, чтобы больной, если он проснется в это время, легко мог понять, где находится; с другой стороны, следует избе­гать слишком яркого освещения (такого, какое иногда бывает в палатах реанимации), посколь­ку необходимо создать все условия для спокой­ного сна.

Лекарственная терапия

Вообще следует стремиться давать как можно меньше лекарств и избегать любых средств, ко­торые могут усугубить нарушение сознания. Од­нако нередко лекарственная терапия играет важ­ную роль. Так, лекарства могут понадобиться для того, чтобы контролировать состояние воз­бужденного, испуганного или беспокойного больного и тем самым предотвратить возмож­ный несчастный случай.

При остром органическом психопатологичес­ком синдроме потребность в лекарственных пре­паратах возникает в основном в двух случаях: во-первых, иногда в дневное время бывает нужно успокоить больного, не вызывая у него сонли­вости; во-вторых, ночью, если необходимо по­мочь ему заснуть.

Для достижения первой цели, т. е. для того, чтобы успокоить пациента днем, предпочтение отдается нейролептикам, таким как галоперидол, который успокаивает, не вызывая сонливос­ти, гипотензии и побочных кардиальных явле­ний. Эффективная дневная доза обычно составляет от 10 до 60 мг. При необходимости первая доза (от 2 до 10 мг) может быть введена внутримышечно. Широко используются также хлорпромазин и другие производные фенотиазина, но их употребление ограничено из-за побоч­ных явлений, таких как гипотензия и седативный эффект. Следует избегать применения хлорпро-мазина, если пациент страдает заболеванием пе­чени или если есть основания полагать, что ор­ганическое состояние возникло в связи с алкогольной абстиненцией (так как хлорпрома­зин может повысить риск возникновения при­падков).

Бензодиазепины целесообразно применять ночью, чтобы вызвать сон, но следует избегать их применения днем, так как их снотворное дей­ствие может усугубить дезориентированность. Однако бывают случаи, когда может быть оправдано употребление таких препаратов и в дневное время, например при лечении пациента с печеночной недостаточностью, поскольку это позволяет свести к минимуму риск спровоциро­вать печеночную кому.

Ведение больных с деменцией

Если это возможно, лечение должно быть направлено на причину деменции. В противном случае следует начинать с оценки степени нетру­доспособности и социальных условий больного. План лечения должен быть нацелен на макси­мально возможное улучшение функциональных способностей пациента, на облегчение его состо­яния; предусматриваются также практическая помощь в снабжении больного, оказание поддер­жки его семье.

В плане долгосрочного лечения следует четко сформулировать роль врачей, медицинских сес­тер и социальных работников в его реализации — независимо от того, находится ли больной в стационаре или вне его. При некоторых состоя­ниях первую стадию реабилитации лучше про­водить в специальных отделениях: например, при деменции, вызванной черепно-мозговой травмой или инсультом, следует помнить, что наблюдаемое у больного изменение личности и беспокойство ночью создают особые трудности для семьи.

Лекарственная терапия

Специфического медикаментозного лечения деменции не существует, и лекарства могут ис­пользоваться только для того, чтобы смягчить определенные симптомы. Так, при тревоге назна­чают бензодиазепиновые или фенотиазиновые (такие, как хлорпромазин или тиоридазин) препа­раты. Ночью могут быть полезны бензодиазепиновый препарат или успокаивающее средство из производных фенотиазина. У больных с наруше­нием когнитивных процессов иногда отмечается необычная чувствительность к нейролептикам, по­этому начинать нужно с малых доз. Если пациент возбужден, бредит или галлюцинирует, использу­ют фенотиазиновые нейролептики, но необходимо тщательно подобрать оптимальную дозу. Если у больного наблюдаются депрессивные симптомы, стоит попробовать давать антидепрессанты даже при наличии деменции.

Распространенность деменции

Рассмотрев результаты 20 исследований деменции, проведенных в Европе, Японии и Север­ной Америке, Henderson (1986) пришел к заклю­чению, что умеренной и тяжелой деменцией страдает около 5% лиц в возрасте 65 лет и старше и 20% тех, кому за восемьдесят. Около 80% этих больных живут в обществе, а не в специальных заведениях. Общая численность больных демен­цией быстро увеличивается в развитых странах, так как повышается продолжительность жизни.

ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения РФ

Кафедра психиатрии и наркологии

«Утверждаю»

заведующий кафедрой

" «_______201 г

ЛЕКЦИЯ

по учебной дисциплине психиатрия и наркология

для студентов 4−5 курсов специальности „лечебное дело“

Тема 1. Общая психопатология

Лекция 5. Общие закономерности динамики психопатологических синдромов. Принципы классификации психических заболеваний

Обсуждена на заседании кафедры

» __" __________201___ г.

протокол № __

Ставрополь, 201___г.

Учебные и воспитательные цели:

Научить студентов оценивать синдром как динамическое состояние, оценить шкалы синдромов, дать принципы классификации психических расстройств.

Время 90 мин.

Учебно-материальное обеспечение: таблицы; демонстрация больного.

Распределение времени лекции:

Вступительная часть 10 мин

Учебные вопросы лекции (не более 4-х вопросов)

1. 20 мин

2. 20 мин

3. 15 мин

Демонстрация больного 15мин.

Заключение 5 мин

Задание студентам для самостоятельной работы 5 мин

Содержание лекции:

Вступительная часть (текст)

Учебные вопросы

1. Синдромальный и нозологический подход к диагностике.

2. Шкалы синдромов по А. В. Снежневскому.

3. Структура МКБ Х

Поиск по сайту: