В связи с травматическими повреждениями головного мозга

ВВЕДЕНИЕ

Психические расстройства при черепно-мозговых травмах (ЧМТ) относятся к частой форме патологии, причем в боль­шинстве случаев речь идет о закрытых травмах черепа. Час­тота психических нарушений при ЧМТ в годы Великой Оте­чественной войны достигала 68 %; в мирное время она не превышает 18−25 %. До 10% больных, состоящих на учете в психоневрологических диспансерах, страдают психическими заболеваниями травматического генеза. В мирное время 80% ЧМТ связаны с дорожно-транспортным и бытовым травма­тизмом; большая их часть падает на детский возраст. Име­ются данные о том, что у 5% учащихся 6−8 классов средней школы отмечаются легкие астенические расстройства, свя­занные с перенесенными ранее ЧМТ. Значение их в патоло­гии нервно-психической деятельности детей и взрослых тем более велико, что они могут служить источником таких рас­пространенных заболеваний, как задержка психического раз­вития, эпилепсия, а также способствуют развитию неврозов, алкоголизма и многих других расстройств психической дея­тельности.

Психиатр, по всей вероятности, встречается с двумя основными типами больных, перенесших черепно-мозговую травму. Первая группа неве­лика; к ней относятся пациенты с серьезными и длительно сохраняющимися психическими ос­ложнениями, такими как стойкое нарушение па­мяти. Вторая — более многочисленная—группа включает в себя больных с эмоциональными симптомами и анергией; эти симптомы менее очевидны, их легко не заметить, но они часто приводят к длительной нетрудоспособности. (См.: Вгоокз 1984 — общий обзор, посвященный травмам черепа.)

ОСТРЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ,

ВОЗНИКАЮЩИЕ ВСЛЕДСТВИЕ ТРАВМЫ

Нарушение сознаниянаблюдается после лю­бых (за исключением самых легких) закрытых черепно-мозговых травм, тогда как при прони­кающих ранениях это происходит реже. Причина неясна, но она, вероятно, связана с ротационным давлением в головном мозге. После восстановления сознания обычно обнаруживаются дефек­ты памяти. Период посттравматической амнезииохватывает промежуток времени между момен­том травмы и возобновлением нормальной дол­госрочной памяти. Продолжительность пост­травматической амнезии тесно коррелирует: во-первых, с неврологическими осложнениями, такими как двигательные нарушения, дисфазия, стойкие поражения памяти и счета; во-вторых, с психическими нарушениями и генерализован­ным снижением интеллекта; в-третьих, с измене­нием личности после черепно-мозговой травмы. Периодретроградной амнезиивключает в себя промежуток времени между травмой и послед­ним ясно припоминаемым событием до травмы. Этот признак не является надежным предикто­ром исхода.

После тяжелой черепно-мозговой травмы часто наблюдается пролонгированная фаза де­лирия, иногда нарушенное поведение, расстрой­ства настроения, галлюцинации, бред и дезори­ентировка.

ХРОНИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

Хронические психические последствия трав­мы определяются в первую очередь повреждени­ем мозга. Важную роль играют также другие фак­торы, особенно тип преморбидной личности и факторы окружающей среды, в частности род занятий, степень доступной социальной помо­щи; в случаях, когда предъявляется иск о ком­пенсации, определенное влияние могут оказать волнения, связанные с судебным разбирательст­вом.

Обнаружено, что локализацией и степенью повреждения головного мозга при проникающем ранении черепа в значительной степени определяется психическое состояние больного в течение длительного периода — от одного до пяти лет после травмы. Выявлена за­висимость снижения интеллекта и «органичес­ких» психопатологических симптомов, таких как апатия, эйфория, расторможенность и наруше­ние способности логично рассуждать, от степени повреждения тканей мозга. В то же время невро­тические симптомы не соотносятся со степенью повреждения. Данные исследований, указывают на то, что когнитивные нарушения связаны в основном с повреждением теменной и височной долей мозга (особенно с левой стороны). Аффективные нарушения более характерны для повреждения лобной доли.

Длительно сохраняющиеся

посттравмлатические когнитивные нарушения

Если травма головы сопровождается пост­травматической амнезией длительностью более 24 часов, это указывает на вероятность стойких когнитивных нарушений, степень которых про­порциональна тяжести повреждения мозга. При закрытой черепно-мозговой травме поражение обычно глобальное и варьирует по степени тя­жести от явной деменции до легких нарушений, проявляющихся только при напряженной интел­лектуальной деятельности. Последствия прони­кающего ранения черепа или другого локально­го повреждения мозга могут выражаться в очаговых дефектах когнитивных функций, но при этом обычно выявляются и некоторые при­знаки общего поражения. Менее серьезные че­репно-мозговые травмы, сопровождающиеся только кратковременной потерей сознания, не­редко вызывают диффузное повреждение мозга с последующим поражением когнитивной сферы.

Улучшение обычно наступает медленно — этот процесс продолжается месяцами или даже годами. Например, выявлено, что в сред­нем в течение 11 лет у больных происходит существенное улучшение. Состояние некоторых больных улучшилось весьма значительно, не­смотря на пессимистические прогнозы специа­листов, зафиксированные через три года после травмы. Вероятно, эти данные отражают медлен­ное развитие компенсаторных возможностей здоровой ткани мозга. Деменция, не соответст­вующая тяжести повреждения мозга, дает осно­вания для предположений о субдуральной гема­томе, гидроцефалии с нормальным давлением или о совпавшем по времени с травмой дегене­ративном процессе.

Изменение личности

После тяжелых черепно-мозговых травм, осо­бенно связанных с повреждением лобной доли, изменение личности представляет собой обыч­ное явление. В таких случаях больной нередко становится раздражительным, отмечаются поте­ря спонтанности и мотивации, некоторое огруб­ление поведения, а иногда — ослабление конт­роля за агрессивными импульсами. Все это зачастую серьезно осложняет жизнь больного и его семьи, хотя со временем подобные черты лич­ности могут постепенно смягчаться.

Эмоциональные симптомы

Эмоциональными симптомами может сопро­вождаться любая травма. Неясно, обусловлена ли подобная симптоматика после травмы черепа неспецифической реакцией или же это специфи­ческий результат поражения мозга. Основными факторами, определяющими вероятность разви­тия эмоционального дистресса, являются сте­пень поражения, личность больного и социаль­ные условия. Могут также иметь значение любые юридические процедуры, связанные с получением компенсации, судебные тяжбы, разбирательства.

Меньшинство больных описывают синдром посттравматического эмоционального расст­ройства, основными чертами которого являются тревога, депрессия и раздражительность, часто сопровождающиеся головной болью, головокру­жением, усталостью, плохой концентрацией вни­мания и бессонницей. Исследованы пролонгированные невротические реакции у солдат с травмами черепа и сделан вывод, что они в большинстве случаев наблюдаются «у тех, у кого все равно так или иначе развился бы психопатологический синдром». При изучении больных, предъявляющих требования на получе­ние компенсации, не выявлено соот­ветствия между степенью тяжести черепно-моз­говой травмы и выраженностью невротических симптомов. При исследовании проникающих ранений черепа не обнаружено сколько-нибудь заметной связи между степенью повреждения мозга и основными симптомами посттравматического синдрома. Можно сделать заключение, что предрасположенная («уязви­мая») личность является основным этиологичес­ким фактором, обусловливающим эмоциональ­ные проблемы после травмы черепа.

Шизофреноподобные и аффективные синдромы

Трудно прийти к определенным выводам от­носительно распространенности шизофреноподобного синдрома среди перенесших черепно-мозговую травму. При обследовании 3552 финских солдат в возрасте 22−26 лет, перенесших такую травму, оказалось, что среди них частота шизофреноподобных синдромов гораздо выше ожидаемой. В обширном обзо­ре, посвященном шизофреноподобным синдро­мам, связанным с органическими поражениями центральной нервной системы, подтверждены результаты финских психиатров и сделано заключение, что полученные данные нельзя объяснить простым совпадением. Считается, что травма иногда может иметь прямое этиологическое значение, а не просто выступать в роли преципитирующего фактора. По некоторым сведениям существует связь между травмой черепа и параноидными, а также аффективными психозами, но это мнение не подкреплено убеди­тельными доказательствами. Общепризнано, что среди больных, перенесших черепно-мозговую травму, значительно повышен риск самоубийства, хотя причина этого неясна.

Социальные последствия черепно-мозговой травмы

Физические и психологические последствия черепно-мозговой травмы часто тяжким бреме­нем ложатся на плечи близких больного. Многие родственники глубоко переживают все это, ис­пытывают серьезные трудности, порой бывают вынуждены в корне менять привычный образ жизни. Особенно страдает семейная жизнь, если у больного развивается изменение личности. При разработке плана реабилитационной рабо­ты следует учитывать нагрузку, которую несут члены семьи пациента, и предусматривать ока­зание им соответствующей помощи.

Патогенез

Основным патогенетическим фактором, приводящим к раз­витию травматических психических расстройств, является органическое поражение вещества головного мозга, его обо­лочек и сосудов. В остром периоде травматической болезни в зависимости от тяжести травмы наблюдается большой диапазон органических повреждений головного мозга — от небольшого отека и редких точечных кровоизлияний до тяжелых поражений с некрозом обширных участков мозговой ткани, выраженными сосудистыми и ликвородинамическими нарушениями, дистрофическими изменениями нервных клеток. В отдаленных периодах обнаруживаются хроничес­кий отек головного мозга, наружная и внутренняя гидроце­фалия, кистозные расширения субарахноидальных про­странств. Микроскопически выявляется сморщивание тел нервных клеток и их отростков, деструкция ядер, локальная атрофия мозгового вещества, фиброз оболочек мозга. Боль­шое значение в механизмах нарушения высшей нервной де­ятельности имеет возникающая при этом гипоксия. С боль­шим постоянством обнаруживается повышение внутричереп­ного давления, хотя в 8−10 % случаев, напротив, имеет мес­то внутричерепная гипотензия.

Существенную роль в патогенезе психических нарушений при ЧМТ играют дополнительные вредные воздействия, особенно психогения, хронические заболевания внутренних органов, церебральный атеросклероз, алкоголизм. Последний столь часто осложняет течение травматической болезни у взрос­лых, что вызывает большие затруднения в оценке относи­тельной роли травматического и токсического факторов в происхождении тех или иных расстройств психической дея­тельности.

Поиск по сайту: