Психические расстройства при сердечно-сосудистых заболеваниях

Обсуждена на заседании кафедры

» __" __________201___ г.

протокол № __

Ставрополь, 201___г.

Учебные и воспитательные цели: Познакомить студентов с основными критериями диагностики соматогенных расстройств психики, методам их лечения и прогнозу заболеваний.

Время 90 мин.

Учебно-материальное обеспечение: таблицы; демонстрация больного.

Распределение времени лекции:

Вступительная часть 10 мин

Учебные вопросы лекции (не более 4-х вопросов)

1. 25 мин

2. 15 мин

3. 15 мин

Демонстрация больного 15мин.

Заключение 5 мин

Задание студентам для самостоятельной работы 5 мин

Содержание лекции:

Вступительная часть (текст)

Учебные вопросы

1. Понятие соматогении

2. Критерии диагностики

3. Тактика врача общей практики

Соматогенные психические заболевания.

Вступительная часть.

Традиционно изучение соматогенных нервно-психических расстройств проводилось в психиатрических клиниках. В связи с этим анализу подвергались, как правило, выраженные психические расстройства с затяжным или периодическим тече­нием. Значительно реже описывались случаи кратковременных расстройств, не требовавшие госпитализации в психиатрические стационары. В последние десятилетия выраженные и особенно тяжелые формы соматогенных психических нарушений у детей стали редкостью. В то же время участились случаи неразвернутых, субпсихотических, неврозоподобных, эндоформных расстройств. Необходимость предупреждения и лечения психических нарушений и связанных с ними осложнений требует изменить подходы к изучению достаточно распространенной соматогенной психо­патологии.

К соматогенным относятся нервно-психические расстройства, связанные с экзогенными факторами: инфекционными болезня­ми, интоксикациями, травматическими поражениями мозга. Пред­полагается, что экзогенные расстройства возникают вследствие действия внешних причин, а эндогенные — благодаря разверты­ванию внутренних механизмов, реализации наследственного пред­расположения. На самом деле между «чистыми» эндогенными и экзогенными расстройствами существуют переходы от таких, при которых имеется очень выраженное предрасположение, легко спровоцированное незначительным внешним воздействием, до таких, при которых заметного предрасположения отметить не удается, а этиологическим фактором оказывается мощная экзогения.

ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

В подавляющем большинстве случаев соматогенные психи­ческие расстройства выражаются либо в «чистом» астеническом симптомокомплексе, либо на его фоне возникают депрессивные (подавленность, плаксивость, чувство безысходности), апатиче­ские (безразличие, вялость), ипохондрические (сосредоточенность на своем соматическом состоянии, неверие в выздоровление), истерические (привлечение к себе максимума внимания в связи с болезнью), фобические (страх перед резким ухудшением сома­тического состояния), эйфорические (немотивированное веселье) и другие включения.

Астения, лежащая в основе этих расстройств, обычно проходит ирритативную, апатическую и атоническую стадии. В первой из них, характеризующейся раздражительностью, тревожностью, могут возникнуть нарушения восприятия: галлюцинации, иллю­зии, необычные телесные ощущения, бредовое толкование окру­жающего и своего состояния, а в наиболее тяжелых случаях — астеническая спутанность или делирий. Для апатической стадии, отличающейся вялостью, равнодушием к своему заболеванию и окружению, бедностью мыслительных процессов, падением ак­тивности, более свойственны деперсонализация, менее яркие и чувственные галлюцинации, бредовые идеи и расстройства созна­ния онейроидного типа или в форме спутанности. Если наступает атоническая стадия, то развивается апатическое состояние, до­стигающее степени выраженной оглушенности.

Для эндокринных заболеваний характерен так называемый пси­хоэндокринный синдром. При нем постепенно нарастают ослаб­ление памяти и интеллекта, расстраиваются инстинктивная дея­тельность и мотивации, изменяется личность больного в целом. Гипотиреозу более свойственны амнестические расстройства в со­четании с аспонтанностью и равнодушием, гипертиреозу — тре­вожная торопливость, депрессия, боязливое ожидание несчастья, тетании — эпилептиформные нарушения. В случае вовлечения в патологический процесс диэнцефальной области чаще встречаются выраженные психотические расстройства с бредовыми и аффек­тивными синдромами. Картина этих психозов, как, например, при болезни Иценко — Кушинга, напоминает шизофреническую.

При сахарном диабете в начале заболевания имеют место явления массивного церебрастенического синдрома, за которым может последовать коматозное состояние; с улучшением состоя­ния церебрастения сменяется неврозоподобными и психопатоподобными расстройствами, в стадии стабилизации на передний план выдвигаются вегетативные нарушения и диэнцефальные па­роксизмы, становится более заметной задержка психического раз­вития.

Психическим расстройствам при заболеваниях почек посвящена довольно большая литература. Одной из их особенностей является мерцающая оглушенность, на фоне которой развиваются более сложные психопатологические картины. Аменция и аментивно-делириозные расстройства либо монотонны, стереотипны, без страха, тревоги, продолжительностью не более 2—3 нед, либо, реже, с выраженным кататоническим возбуждением. Сменяющая их астения продолжается несколько месяцев и сочетается с апа­тией или депрессией, но может быть и в форме астеновегетативного синдрома. На ее фоне развивается болезненная личностная реакция с чувством неполноценности, депрессивными и ипохон­дрическими переживаниями, могут быть онирические пережива­ния — от ярких сновидных гипнагогических галлюцинаций до делириозных эпизодов. Описывают также делириозные расстройства, при которых имеются неяркие стати­ческие зрительные обманы чувств и невыраженное двигательное возбуждение со стереотипными движениями, а иногда и судо­рожными проявлениями. В ряде случаев обнаруживается эндо-формная симптоматика в форме кататонического возбуждения, чередующегося с судорогами, апатического ступора или парано­идных явлений на фоне астении.

При осложнении почечного заболевания гипертонией может возникнуть псевдотуморозный вариант экзогенно органического психоза. При хронической почечной недостаточности в терми­нальной стадии у большинства больных отмечаются астенодепрессивные явления с деперсонализацией, делириозно-онейроидными переживаниями, бредом, судорогами. Лекарственная терапия у этих больных — часто слишком большая дополнительная на­грузка на организм и при назначении АКТГ, кортизона, антибио­тиков или в ходе диализа у некоторых больных возникают или усугубляются бывшие ранее психические нарушения.

Среди болезней крови лейкозы занимают особое место. Тяжесть физического состояния больных при них всегда побуждает врача сосредоточить внимание на нервно-психических проявлениях, серьезно осложняющих положение ребенка, что, в связи с уве­личением длительности жизни пациентов, наблюдается достаточно часто. Так, астенические и астеновегетативные синдромы встречаются у 60%, менингоэнцефалитический синдром, обусловленный нейролейкозом, у 59,5% больных. Раннее распознавание и терапия этих болезненных яв­лений может значительно смягчить упомянутые осложнения.

И. К. Шац (1989) описал нервно-психические расстройства, встречающиеся у всех детей, страдающих острым лейкозом. Он обнаружил у этих больных дистимические, тревожные, депрес­сивные, астенические и психоорганические расстройства непси­хотического уровня и психозы с тревожно-ажитированной, тре­вожно-астенической, депрессивно-меланхолической или депрессивно-адинамической симптоматикой, а также в форме астени­ческой спутанности. Течение этих нервно-психических расст­ройств осложняется тяжестью соматического заболевания, нали­чием сопутствующих психотравмирующих факторов, формирова­нием отрицательной внутренней картины болезни. В связи со сказанным, для лечения непсихо­тических расстройств рекомендуется сочетать психотропные сред­ства с психотерапией.

Психические отклонения у детей встречаются и в специали­зированных детских клиниках. Примером могут быть психичес­кие расстройства при ожоговой болезни, патогенетические фак­торы которой (тяжелая интоксикация, сильный болевой синд­ром, обширные гнойные процессы, поражение внутренних органов — почек, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, нарушение водно-солевого равновесия) приводят во многих слу­чаях к этим нарушениям. В значительной степени они опреде­ляются периодами ожоговой болезни, глубиной и площадью поражения, соматическими расстройствами, преморбидными особенностями личности, полом и возрастом больных. Постоянное место на всех этапах болезни занимают стойкая астения, неврологическая симптоматика и нарастающие интеллектуальные нарушения. В течение первой, эректильной фазы наряду с психомоторным возбуждением наблюдаются неврологические признаки пораже­ния ствола мозга (глазодвигательные расстройства, нистагм, сла­бость и асимметрия мимических мышц), мышечная гипертензия, тотальная гиперрефлексия, вегетососудистые симпатико-тонические расстройства: повышение артериального давления, та­хикардия, тахипноэ, бледность и сухость кожи. Вторая, торпидная фаза, характеризуется общемозговыми нарушениями с за­торможенностью и оглушенностью, снижением чувствительно­сти и рефлексов, психотическими расстройствами. Неблагопри­ятно появление судорог. Среди психозов описывают онирические, делириозные эпизоды, состояния спу­танности и оглушенности, галлюцинаторно-параноидные, астеноипохондрические, астеногипоманиакальные синдромы.

Для понимания клинической картины нервно-психических расстройств у детей с ожоговой болезнью необходимо знать осо­бенности их преморбидной личности, микросоциальное окруже­ние и другие факторы риска возникновения ожогов. В 75% случаев эти дети из семей с неадекватным к ним отношением и непра­вильным воспитанием. У 50% из них в прошлом — психологи­ческие травмы. У них наблюдается невропатоподобный синдром.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕАНИЯХ

Психические расстройства при ИБС и инфаркте миокарда по-разному проявляются на разных этапах заболевания. У боль­ных ИБС с приступами стенокардии наблюдается астения с повышенной утомляемостью, раздражительностью, колеба­ниями настроения. На этом фоне нередко возникают навяз­чивые мысли о болезни и тревожные опасения, связанные с ожиданием очередного стенокардитического приступа. По­пытки больных отвлечься от навязчивых мыслей, отогнать их имеют лишь временный успех, возможны также ипохон­дрические идеи сверхценного характера, при которых боль­ные преувеличивают тяжесть имеющегося заболевания, уве­рены сами и пытаются убедить окружающих в его неизлечи­мости, с недоверием относятся к усилиям врача создать у них оптимистическое отношение к болезни. Они целиком подчиняют свой образ жизни жесткому режиму, избегают любых физических нагрузок, без достаточных оснований резко ограничивают свою трудовую активность, добиваются консультаций все новых специалистов, обращаются к знаха­рям, «экстрасенсам», настаивают на проведении дополнитель­ных исследований, результаты которых неизменно рассмат­ривают как свидетельство нарастающей тяжести болезни. Ипохондрические явления бывают особенно выраженными и стойкими при наличии церебрального атеросклероза с ха­рактерным для него органическим снижением личности.

В продромальном периоде инфаркта миокарда возникают психические расстройства, свидетельствующие о нарастании ишемии головного мозга. В течение нескольких дней боль­ные испытывают ощущение неясной, «затуманенной» голо­вы, все окружающее воспринимается нечетко, понимается с трудом, невозможно сосредоточиться на умственной деятель­ности. Одновременно нарастает тревожное предчувствие на­растающей опасности, тоска, а в отдельных случаях необос­нованное повышение настроения (эйфория) с двигательным беспокойством и суетливостью. Эти симптомы, наряду с соматическими признаками надвигающегося инфаркта миокарда нужно учитывать в целях своевременного принятия профилактических мер.

В остром периоде инфаркта миокарда характерно возникно­вение мучительного страха смерти. Его нельзя рассматри­вать как естественную реакцию на боль и угрожающее жиз­ни тяжелое соматическое состояние. Страх в равной мере возникает у людей отчаянно смелых и боязливых, при тяже­лом болевом синдроме и при отсутствии симптомов тяже­лого физического состояния. Наконец, чем тяжелее и обшир­нее поражение мышцы сердца, тем больше вероятность воз­никновения вместо страха и тоски противоположного по знаку эмоционального состояния — эйфории. При последней боль­ные не могут осмыслить тяжесть своего состояния, игнори­руют указания врача, пытаются встать о постели, много го­ворят, отказываются от приема медикаментов, заявляя, что они здоровы.

Общим для всех состояний в острой стадии тяжелого ин­фаркта миокарда с выраженными нарушениями кровообра­щения является оглушение сознания. Оно проявляется в виде трудностей понимания смысла происходящих событий, сни­жения умственной активности, отрешенности от окружаю­щего. Все это позволяет считать, что психические измене­ния в острой стадии инфаркта миокарда представляют собой не столько естественную реакцию на тяжелое соматическое состояние, сколько результат грубого нарушения мозговой деятельности вследствие дисциркуляторных расстройств и ишемии головного мозга. Подтверждением факта измене­ния сознания является частичная амнезия пережитого, обна­руживающаяся у больных после выхода из тяжелого состоя­ния. В этом периоде на первый план обычно выступает асте­ния с тревогой, снижением настроения и бессонницей. Мо­гут также наступать острые психозы с нарушением сознания по типу делирия. Особенно-часто они наблюдаются у лиц, ранее перенесших черепномозговую травму, иные органи­ческие заболевания головного мозга и у злоупотребляющих алкоголем. В ночное время у них усиливается тревога, появ­ляются страх, устрашающие зрительные галлюцинации.

Психомоторное возбуждение обычно невелико и ограничи­вается беспокойством в пределах постели.

В подостром периоде инфаркта миокарда, длящемся 1−1,5 мес, преобладает астения с большой утомляемостью и колебаниями настроения. Больные становятся раздражи­тельными, капризными, слезливыми, их беспокоят разго­воры окружающих, шум транспорта, яркий свет. В отличие от острого периода болезни, при котором психические нару­шения определялись в основном патологией мозгового кро­вообращения, в периоде реконвалесценции особое значение приобретают личностные переживания, отражающие премор-бидные особенности характера больных. У людей целеуст­ремленных, с широким кругом социальных интересов быст­рыми темпами идет восстановление психического здоровья. Напротив, у людей с тревожно-мнительными чертами ха­рактера, с ограниченным кругом интересов, эгоистичных, с установками на получение инвалидности имеется повышен­ная склонность к ипохондрическому развитию личности. Все их интересы сосредоточиваются на болезни, даже незначи­тельные неприятные ощущения в области сердца сопровож­даются страхом, больные предъявляют множество разнооб­разных жалоб на плохое соматическое состояние, стараются подчеркнуть тяжесть своей болезни и неохотно подмечают у себя признаки постепенного улучшения своего физического статуса. У лиц с художественными свойствами характера легко возникают истерические симптомы.

Лечение

Лечение психических нарушений при ИБС практически не отличается от лечения многих других соматогенно обуслов­ленных психических заболеваний. При двигательном беспо­койстве, выраженной тревоге и при психомоторном возбуж­дении в острой стадии инфаркта миокарда назначаются се-дативные средства, среди которых наиболее безопасным и эффективным является седуксен (реланиум); он вводится в виде раствора внутримышечно или капельно внутривенно в сочетании с другими необходимыми лекарственными пре-

паратами в дозе 20−40 мг. Назначение нейролептиков при возбуждении больных нежелательно, поскольку препараты этой группы могут вызывать снижение артериального дав­ления, а также способствуют развитию отека головного моз­га (исключение составляет галоперидол, умеренные дозы которого вызывают седативный эффект, но не приводят к значительным гемодинамическим нарушениям). При бессон­нице назначают на ночь инъекцию 1−2 мл раствора седуксе­на или внутрь радедорм (нитразепам), димедрол, корвалол. При упорной бессоннице допустимо также назначение сно­творных барбитурового ряда (барбамил, этаминал-натрий).

В дальнейшем по мере улучшения соматического состояния, но при сохраняющихся в картине заболевания астенических симптомах, навязчивых страхах, ипохондрии применяют транквилизаторы, среди которых имеют преимущества пре­параты, не вызывающие значительных побочных эффектов, такие как мебикар, мепробамат, рудотель. В случае возник­новения депрессивных сдвигов настроения назначается эглонил, обладающий наряду с седативным также и антидепрес­сивным эффектом, а также цефедрин, лудиомил и другие легкие антидепрессивные средства. При стойких и выражен­ных астенических явлениях положительный эффект дает применение ноотропных препаратов (пирацетам, пантогам, аминалон).

В восстановительном периоде нужно избегать постоянного и длительного назначения психотропных препаратов, так как больные легко «привязываются» к ним и не могут без них обходиться, испытывают тревогу и неуверенность, если в кармане у них не лежат таблетки. Рекомендуется как можно ранее переходить от курсового лечения психотропными сред­ствами к их нерегулярному применению по мере надобнос­ти, когда сам больной ощущает усиление тревоги или зара­нее чувствует, что не сможет заснуть без помощи снотвор­ных средств. Большинство больных охотно принимают вы­сказанную врачом мысль о том, что постоянное и длитель­ное употребление активных лекарственных препаратов не принесет им пользу, и легко усваивают методику применения седативных лекарственных средств по «потребности». Желательно также поощрить и поддержать применение боль­ными седативных препаратов растительного происхождения, таких как настой пустырника, валерианы, пиона и др., а так­же всевозможных «домашних» средств типа горячего моло­ка с медом, настоя листьев мяты, смородины и пр., которые тем более помогают, чем более больные склонны верить в их целительный эффект.

В восстановительном периоде большое значение имеет пра­вильно построенная психотерапия, проводимая индивидуаль­но или в группе в комплексе с другими реабилитационными мероприятиями.

Поиск по сайту: