Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Расстройства восприятия

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 20Следующая ⇒

Сенсорные симптомы включают анестезию, парестезию, гиперестезию и боль, а также глухоту и слепоту. Вообще психогенные сенсорные нарушения отличаются от наблюдаемых при органическом заболевании распространением, не соответствующим схеме иннервации данной части тела, изменяющейся интенсивностью, а также реакцией на суггестию. Последний момент следует очень осторожно использовать при установлении диагноза, потому что у внушаемых больных сенсорные симптомы органического происхождения могут также реагировать на внушение. Гиперестезии обычно ощущаются в голове или в животе и могут описываться как болезненные или жгучие. И хотя распространено мнение, что вычурные описания подтверждают психогенное происхождение таких симптомов, это ненадежный диагностический критерий, потому что больные с истерическими чертами личности могут описывать симптомы органического заболевания таким же вычурным языком.

Психогенная слепота может принимать форму концентрического сужения поля зрения («туннельное зрение»), но бывают и другие дефекты поля зрения. Слепота не сопровождается изменениями зрачковых рефлексов, и бывают косвенные доказательства того, что человек может видеть; например, он избегает столкновения с окружающими предметами. Границы поля зрения могут меняться, тогда как визуально вызванные реакции нормальны. Аналогичные соображения применимы и к психогенной глухоте.

Гастроинтестинальные симптомы включают жалобы на дискомфорт в животе, метеоризм и отрыжку. Многократная рвота может быть симптомом эмоциональных нарушений и иногда классифицируется как психогенная.

Психические симптомы

Психогенная амнезия начинается внезапно. Больные не в состоянии вспомнить длительные периоды своей жизни, а иногда отрицают, что они хоть что-нибудь знают о своей прежней жизни или о себе (идентичность собственной личности).

Псевдодеменция является более распространенным расстройством с нарушениями памяти и поведения, которые вначале как будто указывают на общее нарушение интеллекта. При простых исследованиях памяти больной дает неправильные ответы, которые, однако, вызывают сильное подозрение, что он знает правильный ответ. Часто трудно с уверенностью сказать, в какой степени его поведение умышленно.

При психогенном ступоре больной обнаруживает характерные признаки ступора. Он неподвижен и мутичен, не реагирует на раздражители, но осознает окружающее.

ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения РФ

Кафедра психиатрии и наркологии

«Утверждаю»

заведующий кафедрой

" «_______201 г

ЛЕКЦИЯ

по учебной дисциплине психиатрия и наркология

для студентов 4−5 курсов специальности „лечебное дело“

Тема 1. Общая психопатология

Лекция 3. Синдромы эндогенных психических заболеваний

Обсуждена на заседании кафедры

» __" __________201___ г.

протокол № __

Ставрополь, 201___г.

Учебные и воспитательные цели:

Научить студентов выявлять и диагностировать синдромы эндогенных заболеваний. Указать на определенные трудности диагностики этих состояний.

Время 90 мин.

Учебно-материальное обеспечение: таблицы; демонстрация больного.

Распределение времени лекции:

Вступительная часть 10 мин

Учебные вопросы лекции (не более 4-х вопросов)

1. 20 мин

2. 20 мин

3. 15 мин

Демонстрация больного 15мин.

Заключение 5 мин

Задание студентам для самостоятельной работы 5 мин

Содержание лекции:

Вступительная часть (текст)

Учебные вопросы

1. Маниакальный и депрессивный синдромы.

2. Параноидный сидром и синдром психического автоматизма.

3. Кататонический синдром.

Синдромы эндогенных психических расстройств

Вступительная часть.

На этой лекции мы с Вами познакомимся с некоторыми синдромами эндогенных заболеваний, то есть таких психических расстройств, возникновение которых наиболее тесно связано с генетическими и биологическими особенностями человека, а не с экзогенными воздействиями на него. К таким синдромам прежде всего следует отнести аффективные расстройства.

Один из основных признаков аффективных расстройств — нарушение настроения. В настоящее время данный термин используют только по отношению к расстройствам, при которых аномалии настроения проявляются депрессией или подъемом.

Для человека нормально и естественно ощущать подавленность и грусть в периоды, когда на него обрушиваются какие-либо беды, несчастья. Такой симптом, как депрессивное настроение, является компонентом многих психопатологических синдромов; кроме того, он нередко наблюдается при различных соматических заболеваниях. Примерно то же можно сказать и о состояниях, характеризующихся приподнятым настроением. В известной степени эмоциональный подъем вполне естественно испытывать при адекватных обстоятельствах, т. е. в периоды счастья и удачи. Приподнятое настроение, как и депрессивное, может также быть симптомом нескольких психопатологических синдромов, хотя и встречается реже. В данный момент нас не интересуют ни нормальное чувство грусти, ни адекватная ситуации приподнятость настроения. Речь пойдет только о синдромах, известных как депрессивные и маниакальные расстройства. Начнем с маниакального синдрома.

МАНИЯ

Главными характерными признаками маниакального синдрома являются приподнятое настроение, повышенная активность и гипертрофированное самомнение. При повышенном настроении больной кажется бодрым, оптимистичным и может обладать качеством, которое в литературе прошлых лет описывалось под названием «заразительная веселость». В то же время другие больные скорее раздражительны, чем эйфоричны, причем это состояние легко переходит в гнев. В течение дня настроение нередко меняется, хотя и без четкого ритма. У некоторых больных с повышенным настроением оно периодически прерывается краткими эпизодами депрессии.

Доминирующее настроение часто отражается на манере одеваться: в одежде бросаются в глаза яркие оттенки, плохо подобранные, не сочетающиеся между собой детали. При более тяжелом состоянии больной нередко выглядит неопрятным и растрепанным.

Маниакальные больные, как правило, гиперактивны; иногда стойкая гиперактивность приводит к физическому истощению. Они принимаются за множество дел, но ни одно не доводят до конца, так как их помыслами уже завладели новые намерения. Речь у них чаще всего быстрая и многословная, что обусловлено потоком мыслей, проносящихся в уме. При более тяжелом расстройстве наблюдается скачка идей, при которой мысли так стремительно

сменяются, что трудно проследить за их ходом. Сон часто укорочен. Больной пробуждается рано, чувствуя себя полным жизни и энергии; нередко он сразу же встает и начинает чем-то шумно заниматься, к удивлению окружающих, которым он мешает спать. Аппетит повышен; пациент может с жадностью поглощать пищу, не заботясь о хороших манерах. Сексуальные желания усиливаются, и поведение порой бывает несдержанным. Женщины иногда пренебрегают мерами предохранения от беременности; этот момент требует особого внимания, если больная находится в детородном возрасте.

Типичны экспансивные идеи. Больной верит в то, что его мысли оригинальны, мнения значительны, а его работа — выдающегося качества. Многие больные становятся расточительными, тратят больше денег, чем могут себе позволить, на предметы роскоши. Другие принимают опрометчивые решения — бросают хорошую работу или приступают к реализации безрассудных и рискованных планов.

Иногда эти экспансивные темы сопровождаются бредом величия. Больной может считать себя религиозным пророком или верить в то, что его миссия — давать государственным деятелям рекомендации относительно глобальных проблем. Временами возникает бред преследования; при этом больной убежден, что против него — именно из-за его особой значительности — плетут заговор.

Встречаются также галлюцинации. Обычно они согласуются с настроением, принимая форму голосов, говорящих больному о его необыкновенных, особых способностях; иногда бывают и зрительные галлюцинации, например видения религиозного содержания.

Осознание своего состояния (критическое отношение к нему), как правило, отсутствует. Пациенты зачастую не видят причин, почему следовало бы умерить их грандиозные планы или урезать непомерные расходы. Они редко считают себя больными или нуждающимися в лечении. Большинство больных могут в какой-то мере контролировать свои симптомы на протяжении короткого времени; многие из них так и поступают, когда рассматривается вопрос о лечении. Поэтому в подобных случаях нужно использовать любую возможность получить объективные сведения от информатора. Удачно сформулировал проблему Генри Модели: «больной, еще не всецело захваченный острой манией, подобен человеку, который еще не зашел слишком далеко в опьянении: он также может в случае необходимости усилием воли собрать разрозненные мысли, прекратить иррациональные действия и в течение какого-то краткого промежутка времени разговаривать с видом столь спокойным и разумным, что это нередко порождает обманчивые надежды у неопытных людей».

Описано три стадии мании, которые (хотя между ними и нет резкой границы) могут помочь сформировать представление о симптоматике при легкой, умеренной и тяжелой форме. В легких случаях наблюдаются повышенная физическая активность и разговорчивость; настроение лабильное, главным образом эйфоричное, но временами подъем сменяется раздражительностью; имеются экспансивные идеи; больной часто тратит больше денег, чем может себе позволить; половое влечение усиливается. При умеренной тяжести характерны выраженная гиперактивность и речевой напор, причем речь кажется дезорганизованной; эйфоричное настроение все чаще прерывается периодами раздражительности, враждебности и депрессии; поглощенность идеями величия и другими идеями может принять форму бреда. В тяжелых случаях отмечаются неудержимое психомоторное возбуждение, бессвязность мышления; бред становится все более причудливым; появляются галлюцинации. Следует подчеркнуть, что данное описание — всего лишь ориентировочное; в конкретных случаях последовательность нередко бывает иной.

ДЕПРЕССИВНЫЕ СИНДРОМЫ

Клинические проявления депрессивных синдромов чрезвычайно разнообразны, и поэтому полностью описать их в рамках лекции невозможно. При депрессивных расстройствах центральными признаками являются сниженное настроение, неспособность испытывать чувство радости, пессимистический образ мышления и снижение энергии; все это ведет к ухудшению работоспособности. Типичен внешний вид больного. В одежде и во всем облике заметны небрежность, неухоженность. Черты лица приобретают характерный вид: уголки рта опущены, посредине лба пролегает глубокая вертикальная морщина. Человек реже моргает. Плечи поникли; голова наклонена вперед, так что взгляд направлен вниз. Жестикуляция сведена к минимуму. Важно отметить, что некоторые больные, несмотря на глубокое чувство депрессии, внешне сохраняют улыбку.

Часто наблюдается психомоторная заторможенность (хотя, как будет доложено далее, некоторые больные находятся, напротив, в состоянии ажитации). Заторможенный больной ходит и производит любые другие действия медленно. Замедленность мышления отражается на его речи; ответы на вопросы следуют с большой задержкой, а паузы в разговоре порой настолько затягиваются, что человеку, не испытывающему депрессии, это может показаться просто невыносимым.

Настроение больного тоскливое, страдальческое, причем оно почти не улучшается ни при таких обстоятельствах, при которых обычное чувство грусти смягчилось бы — например, в приятной компании или после получения хороших известий. Более того, депрессивное настроение может даже ощущаться как отличающееся от обычной печали. Иногда пациенты сравнивают его с черной тучей, словно окутывающей всю душевную деятельность, проникающей во все ее сферы. Некоторым больным удается скрывать такие изменения настроения от окружающих, по крайней мере, на короткое время; иные пытаются утаить свое сниженное настроение и во время клинических собеседований, затрудняя работу врача.

Во многих (хотя и не во всех) случаях при умеренно тяжелом депрессивном расстройстве отмечается тревога. Типичен и такой симптом, как раздражительность, которая проявляется в том, что больной склонен реагировать с чрезмерной досадой даже на минимальные требования и на мелкие неудачи.

Ажитация — это состояние беспокойства, субъективно ощущаемое самим больным как неспособность расслабиться, а объективно (для стороннего наблюдателя) выражающееся в безостановочной двигательной активности. Когда это состояние выражено в слабой степени, можно наблюдать, как больной постоянно теребит пальцы рук и делает беспокойные движения ногами; при тяжелой форме он не может долго усидеть на месте, ходит из угла в угол по комнате.

Отсутствие интересов и способности радоваться — обычное явление для страдающих депрессией, хотя они не всегда жалуются на это по собственной инициативе. Больного совершенно не привлекают те занятия и увлечения, которые доставили бы ему удовольствие, будь он в нормальном состоянии. Утратив вкус к жизни, он не получает никакого удовлетворения от повседневных дел, нередко отказывается от социальных контактов. Характерно снижение энергии (иногда это сочетается с определенной степенью двигательного беспокойства, что может ввести в заблуждение наблюдателя). Больной чувствует вялость, апатию, во всем видит обременительную необходимость приложения усилий, многое не доводит до конца. Например, хозяйка, которая прежде всегда ревностно наводила в доме чистоту и порядок, может бросить постели незаправленными, оставить на столе немытые тарелки. Понятно, что больные, как правило, объясняют этот упадок сил соматическим заболеванием.

Важно обратить внимание на группу симптомов, которые обычно называют биологическими. Сюда относятся нарушения сна, колебания настроения в течение суток, потеря аппетита, снижение массы тела, запоры, утрата либидо, у женщин — аменорея. При депрессивных расстройствах умеренной тяжести подобные явления наблюдаются часто, но не постоянно (при легких депрессивных расстройствах они встречаются реже, тогда как при тяжелых, напротив, чрезвычайно распространены). Некоторые из этих симптомов требуют дополнительных комментариев.

Нарушения сна при депрессивных расстройствах бывают нескольких типов. Наиболее характерно раннее пробуждение по утрам; при этом по вечерам больной долго не может заснуть, иногда пробуждается и ночью. Утром он просыпается на два-три часа раньше обычного времени; заснуть снова не удается, и он лежит без сна, ощущая себя не отдохнувшим, а часто — беспокойным и возбужденным. Он думает о грядущем дне с пессимизмом, с грустью размышляет о прошлых неудачах и в мрачных тонах представляет будущее. Именно это сочетание раннего пробуждения и депрессивных мыслей имеет особое значение для диагноза. Следует отметить, что некоторые больные в состоянии депрессии не только не просыпаются рано, но, наоборот, чрезмерно много спят, — и тем не менее, по их словам, не чувствуют себя отдохнувшими.

Важным симптомом являются пессимистические мысли («депрессивное мышление»), которые можно разделить на три группы.

Первая группа включает в себя мысли, относящиеся к настоящему. Больной в любом событии замечает только грустную сторону; он считает, что ему ничего не удается и что окружающие видят в нем неудачника; он больше не чувствует уверенности в себе и к любому успеху относится скептически, как к случайности, в которой нет его заслуги.

Вторая группа мыслей связана с представлениями о будущем. Больной ожидает самого худшего, рисует перед собой безнадежные перспективы. Он предвидит неудачи в работе, финансовый крах, несчастье в семье и неизбежное разрушение своего здоровья. Все это часто сопровождается мыслью о том, что жить больше не стоит и что смерть была бы желанным избавлением. Такая поглощенность мрачными размышлениями может прогрессировать до идеи о самоубийстве и разработки соответствующих планов. В каждом случае необходимо расспросить о таких мыслях. Способы оценки суицидального риска мы рассмотрим несколько позже.

Третью группу составляют мысли, посвященные прошлому. Часто они принимают форму необоснованного чувства вины и проявляются в самобичевании по незначительным поводам; например, больной может винить себя за какой-то (достаточно невинный с обычной точки зрения) нечестный поступок или за то, что он кого-то подвел. Как правило, человек годами не вспоминал об этих случаях, но в состоянии депрессии его захлестывает поток воспоминаний, сопровождаемый сильными эмоциями. Поглощенность мыслями такого рода определенно указывает на наличие депрессивного расстройства. У некоторых больных присутствует чувство вины, однако они не связывают его с каким-либо определенным фактом. У других воспоминания фокусируются на несчастливых событиях; больной перебирает в памяти наиболее тяжелые моменты своей жизни, эпизоды, когда он потерпел неудачу или когда в его судьбе произошел резкий перелом к худшему. Эти мрачные воспоминания учащаются по мере углубления депрессии.

При депрессивных расстройствах типичны жалобы на соматические симптомы. Они могут принимать разные формы, но особенно часты жалобы на запоры и на ощущение болезненного дискомфорта в какой-либо области тела. Обычно в этот период учащаются жалобы на любое соматическое заболевание, существовавшее и раньше; распространены также ипохондрические проявления.

МАСКИРОВАННАЯ ДЕПРЕССИЯ

Термин «маскированная депрессия» иногда употребляют применительно к случаям, когда депрессивное настроение «не бросается в глаза». Хотя, и нет оснований полагать, что речь идет об отдельном синдроме, данный термин все же полезен, поскольку обращает внимание на те формы проявления депрессии, которые легко пропустить. Маскированные формы наиболее вероятны при легком или умеренном расстройстве, но иногда они встречаются и при тяжелом.

Маски, которые может принять депрессия весьма разнообразны. Это могут быть маски в форме: 1) психопатологических расстройств (тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные, ипохондрические, неврастенические); 2) в форме нарушения биологического ритма (бессонница, гиперсомния)); 3) в форме вегетативных, соматизированных и эндокринных расстройств (синдром вегето-сосудистой дистонии, головокружение, функциональные нарушения внутренних органов, нейродермит, кожный зуд, анорексия, булимия, импотенция, нарушения менструального цикла); 4) в форме алгий (цефалгии, кардиалгии, абдоминалгии, фибромиалгии, невралгии, спондилоалгии, псевдоревматические артралгии); 5) в форме патохарактерологических расстройств (расстройства влечений, поведенческие нарушения, истерические реакции).

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Течение и прогноз биполярных и монополярных расстройств удобнее рассматривать раздельно, поскольку относительно биполярных случаев имеется больше информации.

Биполярные расстройства

При биполярных расстройствах наблюдается по крайней мере один приступ мании, независимо от наличия или отсутствия депрессивных состояний. Средний возраст начала заболевания — около 30 лет, хотя этот показатель колеблется в достаточно широких пределах: иногда расстройство возникает в ранней молодости (до 20 лет), изредка — в пожилом возрасте. Есть сообщения о том, что почти в 90% случаев заболевание начинается до 50-летнего возраста.

Судить о естественном течении маниакальных приступов можно на основании сообщений, зафиксированных до введения современного лечения. Согласно Крепелину, «хотя порой случается, что приступы проходят за несколько недель или даже дней, огромное большинство их растягивается на месяцы. Весьма часто наблюдаются приступы длительностью в два-три года; в отдельных случаях они могут продолжаться дольше — на протяжении десяти, а то и более лет».

Общепризнано, что почти все больные манией со временем выздоравливают. До появления современных методов лечения около 5% маниакальных расстройств продолжались в течение нескольких лет.

В настоящее время многие такие затяжные случаи можно держать под контролем, назначая соответствующие лекарственные препараты для длительного приема. Маниакальные состояния часто рецидивируют; в дальнейшем нередко развивается депрессивное расстройство. Какую долю в общем числе больных составляют пациенты только с единичным приступом мании — неясно; оценки варьируют от 50% до всего лишь 1%. Сейчас зачастую бывает трудно решить, имеем ли мы дело с последовательным рядом приступов заболевания или с одним заболеванием, прерываемым периодами лекарственной ремиссии.

Монополярные депрессивные расстройства

Возраст начала заболевания колеблется в таких широких пределах, что средний показатель неинформативен. Течение заболевания также ва-риабельно. Крепелин писал, что «длительность приступа обычно больше, чем при мании, но также может колебаться от нескольких дней до десятка лет и более. Ремиссия наступает неизменно, но регресс симптоматики происходит с колебаниями…». При исследованиях монополярных и биполярных расстройств не обнаружено каких-либо существенных различий между ними в отношении частоты выздоровления. Общепризнанным фактом является то, что среди молодых пациентов с депрессивным расстройством большинство в конце концов выздоравливают после приступа, тогда как среди пожилых доля выздоравливающих меньше.

Эндогенные заболевания проявляются еще целым рядом синдромов. Центральное место среди них занимает параноидный синдром, который наблюдается у значительного числа больных. Структура параноидного синдрома тесно связана с понятием бреда. Это понятие комментировалось на 1-ой лекции, а поэтому сразу приступим к подробному описанию структуры и содержанию различных типов бреда.

Первичный, или аутохтонный, бред — это бред, возникающий внезапно с полным убеждением в истинности его содержания, но без каких-либо приведших к нему психических событий. Например, у больного шизофренией может вдруг возникнуть полное убеждение в том, что у него меняется пол, хотя прежде он никогда ни о чем подобном не помышлял, и этому не предшествовали ни идеи, ни события, которые могли бы подтолкнуть к такому заключению каким-либо логически объяснимым образом. Убеждение внезапно возникает в уме, полностью сформированное и в абсолютно убедительной форме. Предположительно оно представляет собой непосредственное выражение патологического процесса, являющегося причиной психического заболевания, — первичный симптом.

Вторичный бред можно расценивать как производное какого-либо предшествующего патологического переживания. Подобный эффект способны вызывать переживания нескольких типов, в частности галлюцинации (например, больной, слышащий голоса, на этом основании приходит к убеждению, что его преследуют), настроение (человек в глубокой депрессии может поверить в то, что люди считают его ничтожеством); в некоторых случаях бред развивается как следствие предшествующей бредовой идеи: например, человек с бредом обнищания может бояться, что из-за потери денег его отправят в тюрьму, поскольку он не сумеет уплатить долги. Похоже, что в некоторых случаях вторичный бред выполняет интегрирующую функцию, делая первоначальные ощущения более понятными для больного, как в первом из приведенных примеров. Подчас, однако, он как будто оказывает противоположное действие, усиливая ощущение преследования или неудачи, как в третьем примере. Накопление вторичных бредовых идей может оказаться причиной образования запутанной бредовой системы, в которой каждую идею можно расценить как вытекающую из предыдущей. Когда формируется сложный набор взаимосвязанных идей такого рода, его иногда определяют как систематизированный бред.

При определенных обстоятельствах возникает индуцированный бред. Как правило, окружающие считают бредовые идеи больного ложными и спорят с ним, пытаясь скорректировать их. Но случается, что человек, который живет вместе с больным, начинает разделять его бредовые убеждения. Данное состояние известно как индуцированный бред, или помешательство вдвоем. Пока пара остается вместе, бредовые убеждения второго лица так же сильны, как у партнера, однако они, как правило, быстро редуцируются, когда пара разлучается.

Как правило, когда у больного впервые развивается бред, у него также возникает определенная эмоциональная реакция, и он по-новому воспринимает окружающее. Например, человек, верящий в то, что группа людей собирается его убить, вероятно, почувствует страх. Естественно, что в таком состоянии он может истолковать замеченное в автомобильном зеркале заднего вида отражение машины как доказательство того, что за ним следят. В большинстве случаев сначала возникает бред, а потом уже присоединяются остальные компоненты. Иногда наблюдается обратный порядок: вначале изменяется настроение — часто это выражается в появлении чувства тревоги, сопровождающегося дурным предчувствием (кажется, будто вот-вот случится нечто ужасное), — а затем следует бред. Это явление обычно обозначается как бредовое настроение.

В некоторых случаях происшедшее изменение проявляется в том, что знакомые объекты восприятия вдруг, без всякой причины, предстают перед больным как бы несущими новый смысл. Например, непривычное расположение предметов на письменном столе коллеги может быть интерпретировано как признак того, что больной избран Богом для какой-то особой миссии. Описанное явление называют бредовым восприятием; данный термин несколько неудачен, поскольку ненормально не восприятие, а ложное значение, которое придается нормальному объекту восприятия.

Некоторые бредовые идеи относятся скорее к прошлым, чем к настоящим событиям; в этом случае говорят о бредовых воспоминаниях (ретроспективном бреде). Например, пациент, убежденный в существовании заговора с целью его отравления, может приписать новое значение воспоминанию об эпизоде, когда у него была рвота после еды задолго до того, как возникла бредовая система. Это переживание следует отличать от точного воспоминания о бредовой идее, сформировавшейся в то время. Термин «бредовое воспоминание» также неудовлетворителен, потому что бредовым является не воспоминание, а его интерпретация.

Содержание (тематика) бреда

Бред преследования обычно направлен на отдельное лицо или на целые организации, которые, как считает пациент, стараются причинить ему вред, запятнать его репутацию, довести его до сумасшествия или отравить. Такие идеи хотя и типичны, но не играют существенной роли при постановке диагноза, так как они наблюдаются при различных заболеваниях. Однако отношение пациента к бреду может иметь диагностическое значение: характерно, что при тяжелом депрессивном расстройстве больной склонен принимать предполагаемую деятельность преследователей как оправданную, обусловленную его собственной виной и никчемностью, тогда как шизофреник, как правило, активно сопротивляется, протестует, выражает свой гнев.

Бред отношения выражается в том, что предметы, события, люди приобретают для больного особое значение: например, прочитанная газетная статья или прозвучавшая с телеэкрана реплика воспринимаются как адресованные лично ему. Бред отношения может также быть ориентированным на действия или на жесты окружающих, которые, как считает больной, несут какую-то информацию о нем: допустим, если человек прикасается к своим волосам —это намек на то, что больной превращается в женщину. Хотя чаще всего идеи отношения связаны с преследованием, в некоторых случаях больной может придавать своим наблюдениям иной смысл, считая, что они призваны свидетельствовать о его величии или успокаивать его.

Бред виновности и малоценности чаще всего встречается при депрессии, поэтому иногда используется термин «депрессивный бред». Для этой формы бреда типичны идеи о том, что какое-то мелкое нарушение закона, которое больной совершил в прошлом, скоро раскроется и он будет опозорен, или что его греховность навлечет кару на его семью

Нигилистический бред — это, строго говоря, убеждение в несуществовании какого-то лица или предмета, но его значение расширяется и включает в себя пессимистические мысли больного о том, что с его карьерой покончено, что у него нет денег, что он скоро умрет, или же о том, что мир обречен. Нигилистический бред ассоциируется с крайней степенью депрессивного настроения. Часто он сопровождается соответствующими мыслями о нарушениях в функционировании организма (например, о том, что кишечник якобы забит гниющими массами). Классическая клиническая картина носит название синдрома Котара по имени описавшего ее французского психиатра.

Ипохондрический бред заключается в убеждении о наличии заболевания. Больной, невзирая на медицинские доказательства противного, упорно продолжает считать себя больным. Такой бред чаще развивается у пожилых людей, отражая возрастающее беспокойство о здоровье, свойственное в этом возрасте и людям с нормальной психикой. Другие бредовые идеи могут быть связаны с раком или с венерическим заболеванием либо с внешним видом частей тела, особенно с формой носа. Больные с бредом последнего типа часто настаивают на пластической операции.

Бред ревности чаще встречается у мужчин. Не все обусловленные ревностью мысли являются бредом, менее интенсивные проявления ревности достаточно типичны; кроме того, некоторые навязчивые мысли также могут быть связаны с сомнениями насчет верности супруги. Однако если эти убеждения являются бредовыми, то они особенно важны, поскольку могут привести к опасному агрессивному поведению по отношению к тому, кого подозревают в неверности. Необходимо особое внимание, если больной «шпионит» за супругой, осматривает ее одежду, пытаясь обнаружить следы спермы, или роется в ее сумочке в поисках писем. Страдающий бредом ревности не удовлетворится отсутствием доказательств, подтверждающих его убеждение; он будет упорно продолжать свои поиски. Бред ревности практически никогда не бывает монотематическим и сочетается с другими персекуторными идеями.

Сексуальный или любовный бред встречается редко, в основном ему подвержены женщины. Женщина с любовным бредом верит в то, что к ней питает страсть недоступный при обычных обстоятельствах, занимающий более высокое социальное положение мужчина, с которым она даже никогда не разговаривала.

Бред величия, или экспансивный бред, — это гипертрофированное убеждение в собственной значимости. Пациент может считать себя богатым, наделенным необычайными способностями пли вообще исключительной личностью. Такие идеи имеют место при мании и при шизофрении.

В настоящее время, как и ранее, бредовые проявления классифицируют по трем синдромальным разновидностям — паранойяльный, парафноидный и парафренный.

Под термином паранойяльный синдром подразумевается наличие систематизированного бреда персекуторного характера в сочетании со сниженным настроением.

Параноидный синдром — несистематизированный бред персекуторного характера, возможно в сочетании с галлюцинаторными расстройствами и на фоне сниженного настроения (тревога, депрессия и т. п.).

Парафренный синдром — конфубуляторный бред величия на фоне положительных эмоций.

В DSM-IIIR (диагностический стандарт) включено бредовое (параноидное) расстройство, основным критерием которого служит наличие «не нелепого и не вычурного бреда, сохраняющегося не менее месяца», тогда как «слуховые или зрительные галлюцинации если и присутствуют, то не ярко выражены». Выделяют пять специфических подтипов бреда: преследования, ревности, любовный (эротомания), соматический и грандиозности (величия).

МКБ-10 дает аналогичное определение основной категории хронических бредовых расстройств, для которой используется термин «бредовое расстройство». Но симптоматика должна сохраняться по крайней мере 3 месяца, а не месяц, как требуется согласно DSM-ШR, и подтипы бреда не выделяются.

Суть современного понимания бредового расстройства заключается в том, что это устойчивая и непоколебимая бредовая система, исподволь развивающаяся у человека в среднем или пожилом возрасте. Такая бредовая система инкапсулирована, и другие умственные функции не нарушены. Часто больной может продолжать работать, иногда ему достаточно успешно удается вести нормальную социальную жизнь. В клинической практике случаи, полностью отвечающие приведенным определениям, довольно редки.

Термин «парафрения» не встречается в МКБ-10; он вообще малоупотребителен в современной психиатрической практике. Не рекомендуют применять данный термин, поскольку он обозначает состояние, которое, очевидно, более целесообразно рассматривать как параноидную шизофрению с поздним началом и хорошим прогнозом, то есть как один из вариантов синдромов эндогенных расстройств.

СИНДРОМ ПСИХИЧЕСКОГО АВТОМАТИЗМА

Синдром Кандинского — Клерамбо (синдром психического автоматизма), описанный двумя исследователями независимо друг от друга, характеризуется бредом преследования, психического и физического воздействия, псевдогаллюцинациями, явлениями психического автоматизма, которые выражаются убеждением в отчужденности мыслей, двигательных актов, действий. Больной говорит о насильственном потоке мыслей, о «вложенности» мыслей, о чтении мыслей на расстоянии (симптом «открытости»), о мысленных голосах, заставляющих, помимо воли, повторять слова, фразы о завершенных и незавершенных поступках, внушенных со стороны и больному не принадлежащих (синдром овладения). Некоторые больные уверяют, что они превратились в животное или что оно вселилось в них (синдром одержимости). Например, больной утверждал, что в нем два человека: один владеющий всем его телом, внутренними органами, другой — это он прежний, родившийся от матери, но распавшийся на отдельные, разрозненные «системы организма». Синдром наблюдается главным образом при шизофрении.

В соответствии со взглядами Клерамбо принято различать 3 вида психических автоматизмов: идеаторный (ассоциативный), сенсорный (сено стопатический) и моторный (кинестетический). У детей и подростков, как и у взрослых, чаще встречаются явления идеаторного автоматизма, которые в детском возрасте, как правило, выступают не в рамках развернутого синдрома Кандинского — Клерамбо, а относительно изолированно, лишь изредка сочетаясь с иными видами автоматизмов. Несколько чаще встречается их сочетание с эпизодическими псевдогаллюцинациями.

Идеаторные автоматизмы у детей проявляются в виде звучания мыслей, «отнятия» мыслей, непроизвольных наплывов мыслей (ментизм), «сделанных» мыслей, ощущения, будто кто-то путает мысли, «мешает думать», «записывает мысли», «вкладывает чужие мысли».

Сенсорные автоматизмы у детей очень редки, практически встречаются лишь в пубертатном возрасте, выступая в форме «сделанных ощущений», тесно связанных с отрывочными идеями воздействия («сдавливают мозг», «искривляют позвоночник», «вставляют искусственное горло», «высушивают половые органы»).

Столь же редки моторные автоматизмы, которые отмечаются преимущественно лишь с пубертатного возраста. Подростки испытывают ощущение, будто «кто-то меняет их походку», «придает неудобные позы», «сковывает движения».

ОНЕЙРОИДНЫЙ СИНДРОМ

Развернутый онейроидный синдром, наблюдающийся в пубертатном возрасте, проявляется отрешенностью от окружающего с погружением в мир ярких образных представлений и фантастических псевдогаллюцинаций, напоминающих сновидения. Больной может быть как зрителем, так и непосредственным участником фантастических событий. Как правило, он заторможен, малоподвижен, с застывшим выражением лица и взглядом, устремленным в одном направлении. Больные «видят» себя участниками событий, происходящих в космосе, на других планетах, в экзотических странах, на кораблях, совершающих кругосветные путешествия, «общаются» со сказочными персонажами, инопланетянами, «наблюдают» за кровавыми битвами, «видят» толпы людей в необычных одеждах, «слышат» необычную музыку, пение и т. п. Воспоминания о болезненных фантастических переживаниях в большинстве случаев сохраняются.

Инициальные проявления онейроида (преонейроид) в детском возрасте выражаются двигательным беспокойством, растерянностью, тревожностью, страхами, эпизодическими зрительными и слуховыми иллюзиями, явлениями ложного узнавания (посторонняя женщина кажется матерью, школьной учительницей и т. п.). Ориентировка в этом случае не нарушена.

При ориентированном онейроиде часто имеется двойная ориентировка — больной считает, что находится в одно и то же время и у себя дома, и в больнице или же в больнице и одновременно на пароходе, который плывет в океане. Глубина помрачения сознания колеблется: сознание то частично проясняется, появляется возможность вступить в контакт с больным, то заполняется грезоподобными фантастическими образами, зрительными и слуховыми псевдогаллюцинациями с частичной отрешенностью от реальности. Однако и в этом случае контакт с больным не утрачивается полностью.

Более или менее отчетливые проявления онейроидных состояний наблюдаются лишь у детей школьного возраста. В более младшем возрасте симптомы онейроида рудиментарны, отрывочны, а их определение затруднено в связи с ограниченными возможностями самоотчета о болезненных переживаниях. Длительность онейроидных состояний различна — от нескольких часов до 2—3 недель.

КАТАТОНИЧЕСКИЕ И КАТАТОНОПОДОБНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Расстройства этого типа относятся к широкой группе состояний психомоторного возбуждения и заторможенности, часто встречающихся в детском возрасте. Кататонический синдром проявляется в форме возбуждения и оцепенения (ступора). У детей значительно чаще встречаются проявления кататонического возбуждения. Типичные развернутые состояния кататонического возбуждения и ступора наблюдаются лишь начиная с пубертатного возраста. Однако разнообразные и весьма характерные рудиментарные кататонические нарушения встречаются уже в раннем детском возрасте. Обычно они выражаются в таких формах, как бесцельная маятникообразная ходьба от препятствия к препятствию, однообразный бег по кругу («манежный бег»), стереотипные подпрыгивания, хлопанье в ладоши, проговаривание или выкрики бессмысленных звукосочетаний или набора отдельных не связанных по смыслу слов, в том числе придуманных самим ребенком неологизмов («забиток» вместо «молоток», «бонка» вместо «подушка» и т. п.), импульсивные поступки (ребенок внезапно взвизгивает, неожиданно ударяет кого-либо, плюет на случайно проходящего мимо). Встречаются также повторения слов и действий окружающих (эхолалия и эхопраксия). Характерны вычурные движения (например, особая подпрыгивающая походка), отсутствие содружественных движений, гримасы (нахмуривание лба, зажмуривание, а потом широкое раскрывание глаз и т. п.).

Периодически, особенно к вечеру или под влиянием внешних воздействий (приход посторонних, телевизионная передача, наказание и т. д.), а иногда и без повода могут возникать непродолжительные состояния резкого психомоторного возбуждения. Ребенок мечется по комнате, совершает разнообразные описанные выше движения, бесцельно хватает и бросает попавшиеся в поле зрения предметы, громко кричит, визжит, однообразно выкрикивает отдельные слова, почти не реагируя на попытки успокоить его.

Рудиментарные проявления кататонического ступора наблюдаются у детей несколько более старшего возраста (начиная с 3—5 лет). Чаще это кратковременные застывания в той или иной позе (например, ребенок при еде застывает с поднесенной ко рту ложкой, некоторое время удерживает поднятую для обувания ногу). Такие преходящие застывания являются рудиментами симптома восковой гибкости (каталепсии). Реже у детей дошкольного возраста бывают периоды более длительной двигательной заторможенности с застывшим взглядом и маскообразным лицом. У детей с 6—7-летнего возраста изредка встречаются элементы «эмбриональной позы" — руки ребенка согнуты в локтевых суставах и прижаты к туловищу. Еще реже наблюдается сопротивление при попытке изменить неудобное положение головы — рудимент симптома „воздушной подушки“. Частый симптом кататонического ступора у детей — полное или частичное молчание (мутизм), которое в отличие от мутизма при кататоническом синдроме у взрослых часто прерывается спонтанными высказываниями или даже разговором с самим собой без речевого контакта с окружающими.

Рудиментарные проявления ступора нередко выражаются не в двигательном оцепенении, а в скованности и резком замедлении произвольных движений. Дети крайне медленно жуют во время еды, очень медленно одеваются, делая большие паузы, медленно отрывисто говорят.

У детей младшего школьного и препубертатного возраста картина кататонического ступора начинает приближаться к типичной. Более заметным становится активный и пассивный негативизм. При первом дети активно сопротивляются требованиям и действиям окружающих: стискивают зубы при просьбе открыть рот, низко опускают голову при попытке заглянуть в лицо и т. п. Во втором случае дети не реагируют на просьбы выполнить то или иное действие.

При кататоническом ступоре дети как школьного, так и более младшего возраста могут отказываться от пищи. Однако в отличие от старших подростков и взрослых отказ от еды, как правило, бывает кратковременным. Нередко наблюдается задержка мочи и кала.

Явления кататонического ступора у детей всех возрастов, особенно младшего, кратковременны и постоянно перемежаются с описанными выше рудиментарными проявлениями кататонического возбуждения, которые в целом преобладают.

Другими возрастными особенностями кататонического ступора у детей раннего, дошкольного и отчасти младшего школьного возраста являются изменчивость мышечного тонуса и отсутствие мышечного напряжения, что исключает возникновение истинной каталепсии.

У подростков при кататоническом ступоре встречаются выраженные явления каталепсии, симптом „воздушной подушки“, длительное сохранение „эмбриональной позы“ (с опущенной на грудь головой, подтянутыми к животу и согнутыми в коленях ногами и согнутыми в локтевых суставах руками), мутизм, более стойкий отказ от еды, выраженный активный негативизм. Как правило, наблюдаются выраженные вегетативные расстройства: сальность лица, гиперсаливация, акроцианоз. Длительная задержка мочи и кала может чередоваться с их недержанием.

Как и у взрослых, возможны две разновидности ступора. При первой (люцидный ступор) сознание больного не помрачено, двигательное оцепенение и другие ступорозные симптомы выражены отчетливо. О непомраченном сознании свидетельствуют нередкое сохранение больным способности следить взглядом за происходящим, а также воспоминания о происходившем вокруг по выходе из ступора.

При второй разновидности ступора (онейроидный ступор) полной обездвиженности чаще не наблюдается, слабее выражены или отсутствуют явления каталепсии, реже бывает отказ от еды, временами возможен частичный контакт с больным. Главным отличием от люцидного ступора служит помрачение сознания в форме онейроидного состояния с отрешенностью от реальности и уходом в мир ярких грезоподобных фантастических переживаний. На лице больных при этом часто бывает выражение страха, отчаяния или, наоборот, счастья, удовольствия, что связано с меняющимся настроением и болезненными переживаниями.

ГЕБЕФРЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Гебефренический (гебефренный) синдром в развернутом виде типичен для старшего подросткового и юношеского возраста. Для него характерно немотивированное двигательное возбуждение с дурашливостью, гримасничаньем, клоунизмом, нелепыми выходками, неадекватным смехом. Больной кривляется, прыгает по кроватям, кувыркается, нелепо хохочет, обнажается, может внезапно ударить или обнять. Одновременно наблюдается речевое возбуждение, также вычурное, с манерностью интонации и произношения (больные своеобразно растягивают слова, произносят их сквозь зубы, говорят необычно высоким, писклявым голосом и т. п.), употреблением исковерканных слов, неологизмов. Нередко отмечается сексуальное возбуждение, сопровождающееся нескрываемым онанизмом. Двигательное и речевое возбуждение протекает на фоне „пустого“, монотонного эйфорического настроения. Часто имеется разорванность мышления с речевой разорванностью.

Гебефренное возбуждение, которое проявляется бессмысленным кривляньем, гримасами, кувырканьем, бросанием на пол вещей, плоскими шутками, негативизмом во многом напоминает кататоническое возбуждение у подростков. Кроме того, гебефренные расстройства часто сочетаются с кататоническим возбуждением и ступором (стереотипии, эхолалии, вербигерации, импульсивные поступки, мутизм, негативизм и т. п.). В связи с этим такие состояния определяют как гебефрено-кататонический синдром.

Развернутые гебефренные состояния до пубертатного периода не встречаются. Однако отдельные гебефренные проявления наблюдаются у детей, в том числе дошкольного возраста. Так, при шизофрении у детей 5—8 лет могут возникать состояния двигательного возбуждения с изменчивым настроением, импульсивностью, дурашливостью, гротескным кокетством, расторможением влечений, манерной речью с пуэрильной или, напротив, утрированно „взрослой“ интонацией, выраженным игровым компонентом.

ГБОУ ВПО „Ставропольская государственная медицинская академия“