ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Обсессивно-компульсивные расстройства ха­рактеризуются обсессивным мышлением, компульсивным поведением и различными степеня­ми тревоги, депрессии и деперсонализации.

Обсессивные (навязчивые) мысли — это сло­ва, идеи и убеждения, признаваемые больным как свои собственные, которые насильственно вторгаются в сознание. Так как обычно они неп­риятны, предпринимаются попытки их изгнать. Именно это сочетание внутреннего чувства ком­пульсивного побуждения и усилий сопротив­ляться ему характеризует обсессивные симпто­мы, но из этих двух составляющих более изменчива степень усилия. Обсессивные мысли могут принимать форму отдельных слов, фраз или стихотворных строк; обычно они неприятны или шокирующи для больного и могут быть неп­ристойными или богохульными. Обсессивные образы — это живо представляемые сцены, часто имеющие характер насилия или вызывающие от­вращение, включая, например, сексуальные из­вращения.

Навязчивые размышления («умственная жвачка») — это внутренние дебаты, при которых бесконечно пересматриваются аргументы за и против даже наипростейших повседневных дей­ствий. Некоторые навязчивые сомнения касают­ся действий, которые могли быть неправильно выполнены или не завершены, такие как выклю­чение крана газовой плиты или запирание двери; другие касаются действий, которые могли бы на­нести вред другим людям (например, проезжая на автомобиле мимо велосипедиста, можно сбить его). Иногда сомнения связаны с возмож­ным нарушением религиозных предписаний и обрядов («угрызения совести») — явление, хоро­шо знакомое тем, кто выслушивает исповедь.

Обсессивные импульсы — это побуждения со­вершить действия, обычно разрушительные, опасные или способные опозорить; например, выскочить на дорогу перед движущимся автомо­билем, поранить ребенка или выкрикнуть бого­хульства в церкви.

Обсессивные ритуалы включают как психи­ческую деятельность (например, повторяющий­ся счет каким-то особым образом или повторе­ние определенных слов), так и повторяющиеся, но бессмысленные поступки (например, мытье рук по двадцать и более раз в день). Некоторые из них имеют понятную связь с предшествовав­шими им навязчивыми мыслями, например, пов­торное мытье рук — с мыслями о заражении. Другие ритуалы — например, регулярное раск­ладывание одежды по какой-то сложной системе перед тем, как надеть ее — такой связи не имеют. Некоторые больные чувствуют непреодолимое побуждение повторять такие действия опреде­ленное количество раз; если это не получается, они вынуждены начинать все сначала. Больные неизменно сознают, что их ритуалы нелогичны, и обычно стараются скрыть их. Некоторые бо­ятся, что такие симптомы являются признаком начинающегося сумасшествия, и им очень помо­гают заверения в том, что это не так.

Обсессивные мысли и компульсивные ритуа­лы могут при определенных ситуациях усилить­ся; например, обсессивные мысли о причинении вреда другим людям часто становятся настойчи­вей в кухне или каком-нибудь другом месте, где хранятся ножи. Так как больные часто избегают таких ситуаций, может наблюдаться поверхнос­тное сходство с характерной моделью избегания, обнаруживаемой при тревожном фобическом расстройстве. Отчасти по этой причине обсессивные мысли с пугающим содержанием (такие, как мысли о ножах) называются обсессивными фоби­ями.

Тревога является важным компонентом обсессивно-компульсивных расстройств. Некото­рые ритуалы ослабляют тревогу, тогда как после других она возрастает.

Больные с обсессиями часто депрессивны. У некоторых это выглядит понятной реакцией на обсессивные симптомы, но у других это повто­ряющиеся эпизоды депрессивного настроения, которые возникают независимо. Определенная часть больных с обсессиями испытывают также деперсонализацию.

ПРОГНОЗ

Приблизительно в двух третях случаев улуч­шение наступает в течение года, чаще к концу этого периода. Если заболевание продолжается более года, его течение обычно флюктуирует, перемежаясь с периодами частичной или полной ремиссии, длящейся от нескольких месяцев до нес­кольких лет. Прогноз хуже, если речь идет об обсессивной личности с тяжелыми симп­томами или если в жизни больного присутствуют непрерывные стрессовые события. Тяжелые случаи могут быть чрезвычайно стойки­ми и наблюдаться в течение многих лет.

КОНВЕРСИОННЫЕ ИЛИ ДИССОЦИАТИВНЫЕ

СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ

Конверсионный или диссоциативный сим­птом — это симптом, предполагающий сома­тическое заболевание, но возникающий при отсутствии соматической патологии и продуци­руемый скорее подсознательно, чем умышленно. В связи с такой концепцией возникают две оче­видные трудности. Во-первых, соматическую па­тологию редко можно исключить с полной уве­ренностью при первом же осмотре. Во-вторых, не всегда можно быть уверенным в том, что сим­птомы продуцируются бессознательными меха­низмами. Неопределенность в отношении диаг­ноза часто можно преодолеть, только дождавшись катамнестических данных; пока они недоступны, диагноз конверсионного или диссоциативного расстройства должен рассмат­риваться как предварительный, и его следует пе­ресмотреть с получением новых данных.

Конверсионные и диссоциативные симптомы могут возникать при нескольких психических расстройствах. Они, конечно, являются основ­ными характерными признаками конверсион­ных и диссоциативных расстройств, но также возникают при тревожных, депрессивных и ор­ганических психических расстройствах. Важно понимать это и внимательно обследовать больного в поисках других симптомов этих пер­вичных расстройств, прежде чем прийти к зак­лючению, что конверсионные симптомы указы­вают именно на конверсионное расстройство или диссоциативные — на диссоциативное рас­стройство.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Несмотря на то, что конверсионные и диссо­циативные симптомы не продуцируются созна­тельно, они отображают представления больно­го о заболевании. Бывает, что имитируются симптомы больного родственника или друга. Иногда они возникают на основании собствен­ного опыта больного в отношении перенесенных заболеваний; например, диссоциативная потеря памяти может возникнуть у того, кто ранее пе­ренес травму головы. Воспроизведение болезни будет наименее точным у людей с минимальны­ми знаниями о ней, например у детей или ум­ственно отсталых, и наиболее точным — у обла­дающих специальными знаниями, например у работающих в больнице. Как правило, сущест­вуют явные расхождения между признаками и симптомами конверсионного и диссоциативного расстройств и проявлениями и симптомами ор­ганического заболевания; например, зона расп­ространения анестезии не соответствует анато­мической иннервации данного участка. Поэтому в каждом случае необходимо провести тщатель­ное медицинское обследование.

Симптомы конверсионного и диссоциативно­го расстройств обычно предоставляют больному некоторые преимущества. Поэтому вслед за Фрейдом считают, что эти расстройства прино­сят вторичную выгоду (первичной выгодой явля­ется то, что тревога, возникающая вследствие психологического конфликта, исключается из сознания больного). Так, женщина может быть избавлена от ухода за пожилым родственником, если у нее развивается конверсионное расстрой­ство, сопровождающееся параличом руки. Хотя вторичная выгода характерна для конверсионных и диссоциативных расстройств, она не огра­ничивается ими; ведь и люди с реальным сома­тическим заболеванием иногда приобретают не­которые преимущества благодаря своему несчастью. Женщина с параличом руки вследст­вие органической причины может быть довольна тем, что избавлена от ухода за пожилым род­ственником. Вторичная выгода также иногда наблюдается и при других неврозах; например, женщина, страдающая агорафобией, может по­лучить больше внимания от своего мужа, не имея возможности выходить из дома. Из этого следу­ет, что хотя вторичная выгода и является важным характерным признаком конверсионного и дис­социативного расстройств, она не может быть использована для подтверждения диагноза.

Больные с конверсионными и диссоциативными симптомами часто демонстрируют страда­ние меньше ожидаемого — состояние, которое иногда называют «belle indifference» — «красивое равнодушие» (термин взят у французских авто­ров XIX века). Оно не равнозначно стоицизму тех больных, которые не позволяют себе прояв­лять свои страдания. Больной с конверсионным расстройством может не проявлять беспокойства по поводу своих симптомов, но часто обнаружи­вает преувеличенные эмоциональные реакции другими способами.

Расстройства движения

Эти расстройства включают паралич произ­вольно сокращающихся мышц, тремор, тики и нарушения походки. При осмотре конечностей больного с психогенным параличом часто ока­зывается, что отсутствие движения является ре­зультатом одновременного действия флексоров и экстензоров. Хотя в ответ на просьбу подвигать пораженной частью тела мышечная активность отсутствует, другие тесты обычно обнаружива­ют, что мышца способна реагировать, когда вни­мание больного чем-либо отвлечено. Область па­ралича не соответствует иннервации данной части тела. Соответствующие изменения рефлек­сов отсутствуют; в частности, подошвенный реф­лекс всегда остается сгибательным. Гипотрофия отсутствует, кроме хронических случаев, при ко­торых иногда встречается атрофия. Во всех дру­гих случаях наличие мышечной гипотрофии убе­дительно указывает на органическую причину. Подобным образом, несмотря на то, что конеч­ности могут удерживаться в согнутом поло­жении, истинные контрактуры встречаются не­часто. Психогенные нарушения походки, — как правило, крайне необычны, привлекают внима­ние к больному и усиливаются, когда за ним наб­людают. Этот тип походки не похож ни на один из описанных при известных неврологических расстройствах. И хотя при тестировании равно­весия может появиться заметная неустойчивость, она часто исчезает, если отвлечь внимание боль­ного.

Психогенный тремор, как правило, грубый и вовлекает всю конечность. Он усиливается, когда к нему привлекают внимание, но то же происходит и при других видах тремора, вызван­ных неврологическими причинами. Хореоатетоидные движения, причины которых носят орга­нический характер, можно легко спутать с психогенными симптомами. Прежде чем диа­гностировать какое-либо нарушение моторики как психогенное, всегда необходимо вниматель­но рассмотреть возможность заболевания нерв­ной системы.

Психогенные афония и мутизм не сопровож­даются какой-либо патологией губ, языка, неба или голосовых связок, и больной может кашлять нормально. Они обычно более выражены, чем соответствующие состояния, вызванные органи­ческими поражениями.

Поиск по сайту: