К медсестре обратился за советом сосед 51 года, длительно страдающий стенокардией. Последние несколько дней отмечает, что боли при физической нагрузке стали появляться чаще, пришлось увеличить дозу нитроглицерина. Сегодня боли возникали уже несколько раз.
Задания:
1. Определите и обоснуйте состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медсестры с обоснованием каждого этапа.
3. Продемонстрируйте на фантоме технику снятия ЭКГ.
1. У пациента прогрессирующая стенокардия, так как боли при физической нагрузке стали появляться чаще, пришлось увеличить дозу нитроглицерина.
2. Алгоритм действий медсестры с обоснованием каждого этапа.
Этапы
Обоснование
1. Организовать вызов врача.
Своевременное оказание квалифицированной помощи.
2. Успокаивая, помочь пациенту занять горизонтальное положение, при невозможности, усадить.
Уменьшение чувства страха.
3. Расстегнуть стесняющую одежду (ворот, ремень, пояс). Обеспечить доступ свежего воздуха.
4. Измерить АД. Обеспечить сублингвальный прием нитроглицерина 0,0005 г или 0,4 мг нитроглицерина в ингаляции. При отсутствии эффекта повторить прием через 5-7 минут под контролем АД и ЧСС. Но не более 3 раз.
Для улучшения кровоснабжения миокарда.
5. Поставить горчичник на область сердца.
Усилить приток крови к сердцу.
6. Дать разжевать 325 мг аспирина.
Снизить риск тромбообразования.
7. Мониторинг состояния пациента (АД, пульс, ЧДД, состояние кожных покровов).
Для информирования врача о динамике состояния пациента.
8. Поддерживать успокаивающее общение с пациентом, оставаться с ним до указаний врача.
По назначению врача медицинская сестра готовит лекарственные препараты и оснащение:
- нитроглицерин 0,0005 г, аспирин 325 мг;
- оснащение для инъекций и инфузий, аппарат ЭКГ.
3. Студент демонстрирует на фантоме технику снятия ЭКГ.
Эталон ответа к билету № 15
ЗАДАЧА № 2.
Медицинскую сестру пригласила соседка, которая попросила посмотреть сына, у которого внезапно изменилось поведение после ухода друзей.
При осмотре: в комнате на кровати лежал юноша 20 лет с выраженной сонливостью, гиперемией лица, кожные покровы влажные, похолодание конечностей. В области локтевых сгибов следы инъекций, зрачки сужены, реакция на свет слабая, Ps – 58 в минуту. Рядом с кроватью лежал шприц.
Задания:
1. Определите и обоснуйте состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медсестры с обоснованием каждого этапа.
3. Продемонстрируйте на фантоме технику промывания желудка.
1. У пациента отравление наркотиками, так как у юноши выраженная сонливость, кожные покровы влажные, похолодание конечностей. В области локтевых сгибов следы инъекций, зрачки сужены, реакция на свет слабая, Ps – 58 в минуту. Рядом с кроватью лежит шприц.
2. Алгоритм действий медсестры с обоснованием каждого этапа.
Этапы
Обоснование
1. Организовать вызов врача через третье лицо.
Своевременное оказание квалифицированной помощи.
2. Расстегнуть стесняющую одежду (ворот, ремень, пояс). Обеспечить доступ свежего воздуха.
3. Обеспечить физический и эмоциональный покой пациенту. Контролировать состояние и поведение пациента, не оставлять его одного.
Для психоэмоциональной разгрузки и профилактики осложнений.
4. При наличии около пациента вскрытых ампул, пузырьков или упаковок лекарств, записки, жидкости в бутылках – собрать и сохранить до прихода врача.
С целью установления врачом или в лабораторных условиях, к какой группе наркотических препаратов относится использованный наркотик. Для юридической (криминалистической) оценки ситуации.
5. По возможности определить:
Вид и название вещества.
Время, прошедшее с момента отравления наркотиком.
Дозу принятого наркотика.
Выявить пути поступления наркотического вещества в организм (пероральный, ингаляционный, через кожу, через слизистые, инъекционный).
Установить сопутствующие обстоятельства в результате опроса самого пострадавшего, его родственников, знакомых либо того, кто вызвал мед. помощь.
Это позволяет не только поставить диагноз, но и определить возможную тяжесть течения патологического процесса, характер осложнений, прогноз и тактику лечения.
Позволяет с определенной точностью предположить, в какой фазе отравления находится пациент.
Помогает определить необходимый в данном случае объем лечебных мероприятий.
Фактор времени определяет прогноз, т.к. тяжесть отравления будет тем больше, чем дольше воздействие вредного агента на организм.
Доза принятого токсичного вещества является очень важным сведением, так как в значительной степени определяет возможность развития и тяжесть течения отравления.
Необходимо знать для выбора методов выведения наркотического вещества.
Необходимо выяснить, к какой категории отравлений (случайное или преднамеренное) относится данный случай.
6. Оценить:
размер зрачка;
уровень изменения сознания;
состояние кожных покровов и слизистых;
наличие судорог;
изменения зрения;
наличие болей в животе, диспепсии;
наличие эксикоза.
Выявленная тетрада симптомов (три основных – оценка состояния зрачка, сознания, кожи и слизистых, а также - наличие судорог), позволяет предварительно предположить отравление веществами, которые можно разделить на следующие группы:
миоз с угнетением сознания - опиаты, этанол; барбитураты и бензодиазепины;
мидриаз с возбуждением – кокаин, каннабис, амфетамин и его производные, ЛСД, грибы галлюциногены;
без четкого изменения диаметра зрачка возбуждением – фенциклидин.
Судороги – предвестники возможных коматозных состояний.
Наличие различных симптомов позволяет
предположить вид наркотического вещества.
7. Измерить пульс, ЧДД, АД, температуру тела.
Проводить мониторинг состояния.
Для информирования врача о динамике состояния пациента. Для оценки и предупреждения возможных осложнений (судорожного синдрома; токсической комы; ОДН - бронхоспазма, повышения секреции бронхов, некардиогенного отека легких, нарушения дыхания вплоть до апноэ; острой ССН- коллапса).
8. По назначению врача произвести забор биосред: крови, мочи, слюны.
Для лабораторной диагностики наркотической интоксикации.
Диагностика производится при помощи специальной аппаратуры или иммунохроматографических экспресс-тестов - тест-полосок, пропитанных реактивами для определения одного типа наркотика, которые опускают в емкость с биологической жидкостью на определенное время. При наличии наркотика в средней части полоски появляется горизонтальная линия коричнево-красного цвета.
9. Оказать помощь при рвоте:
- повернуть голову набок;
- подставить емкость или полотенце для рвотных масс;
- помочь пациенту прополоскать рот кипяченой водой (после рвоты), умыть лицо и вымыть руки.
Предупреждение аспирации рвотных масс.
Обеспечение гигиенического комфорта.
10. По назначению врача при наличии миоза с угнетением сознания проводить лечебные мероприятия и приготовить лекарственные средства:
· При установлении отравления
опиатами (морфин, героин и их синтетические аналоги):
- повторные промывания желудка;
- форсированный диурез;
- очистительная клизма;
- адсорбенты - активированный уголь;
- кофеин 20% 4,0 - 6,0 мл в/в на 10,0 мл физиологического р-ра натрия хлорида;
- 2,0 мл кордиамина в/в струйно;
- введение антидота:
- налоксон0,05% 4,0 мл в/в, до восстановления спонтанного дыхания; в случае необходимости введение повторять до появления мидриаза.
Инфузионная терапия:
- глюкоза 5% 400,0 мл в/в капельно;
- реополиглюкин – 400,0 мл в/в капельно;
- натрия гидрокарбонат - 4% 300,0 мл в/в капельно;
- ингаляция кислорода;
- при отсутствии эффекта от введения налоксона проводить ИВЛ.
· При отравлении транквилизаторами
(группа бензодиазепинов):
- промывание желудка,
- введение антидота -флумазенил (анексат) внутривенно струйно в дозе 0,3–0,5 мг на изотоническом растворе натрия хлорида; при отсутствии положительного эффекта (восстановление сознания) в течение нескольких минут введение можно повторить в той же дозе. Максимальная разовая доза 2 мг.
- при гипотензии: реополиглюкин 400,0 мл в/в капельно;
- форсированный диурез без ощелачивания крови,
- перитонеальный диализ,
- детоксикационная гемосорбция.
· При отравлении барбитуратами:
- промывание желудка (не проводить, если с момента отравления барбитуратами прошло более 6 часов);
- водно-щелочная нагрузка;
- форсированный диурез в сочетании с ощелачиванием крови - натрия гидрокарбонат 4% р-р 300,0 мл в/в капельно;
- введение антидота (бемегрид 0,5 % - 10,0 мл в/в);
- инфузионная терапия – реополиглюкин 400,0 мл в/в капельно;
- глюкоза 5-10% р-р 400,0 мл в/в капельно;
- сульфокамфокаин – 2,0 мл в/м;
- кофеин 20% - 2,0 в/м (при легкой степени отравления);
- ингаляция кислорода, ИВЛ при наличии признаков дыхательной недостаточности;
- при коме: гемодиализ, детоксикационная гемосорбция, водно-электролитная нагрузка, диуретики. В стадии осложненной комы применение бемегрида противопоказано. В лечение включают витамины, сосудистые средства, глюкокортикоиды, антибиотики, сердечные гликозиды.
Для детоксикации и лечения, восстановления функций различных систем организма, профилактики осложнений.
11. Срочно госпитализировать пациента в токсикологическое отделение стационара.
Сопровождать пациента при транспортировке и обеспечить за ним наблюдение. Транспортировать лежа на боку на носилках.
Для оказания срочной квалифицированной помощи.
По назначению врача медицинская сестра готовит:
- лекарственные препараты;
- оснащение для инъекций и инфузий;
- почкообразный лоток, полотенце;
- систему для промывания желудка: 2 стерильных толстых желудочных зонда, соединенные стеклянной трубкой, стеклянную воронку емкостью 0,5 -1 литр, роторасширитель, языкодержатель, салфетку, емкость для промывных вод, емкость с водой для промывания желудка; перчатки, фартуки;
- для очистительной клизмы: кружку Эсмарха, вода комн. темп. (20 ° C), вазелин, шпатель, клеенку, пеленку, таз, судно, перчатки.
3. Студент демонстрирует на фантоме технику промывания желудка.
