Вас пригласили к женщине 62 лет. Со слов дочери пациентка длительное время страдает сахарным диабетом, лечится инсулином. В течение суток отмечала ухудшение состояния: появилась жажда, тошнота, учащенное мочеиспускание.
При осмотре: женщина вялая, сонливая, с трудом отвечает на вопросы, кожные покровы сухие, изо рта запах ацетона. Ps – 120 в минуту, АД – 110/70 мм рт.ст.
Задания:
1. Определите и обоснуйте состояние пациентки.
2. Составьте алгоритм действий медсестры с обоснованием каждого этапа.
1. У пациентки гипергликемическое состояние, так как она страдает сахарным диабетом, в течение суток состояние ухудшалось: появилась жажда, тошнота, учащенное мочеиспускание, сонливость, вялость.
2. Алгоритм действий медсестры с обоснованием каждого этапа.
Этапы
Обоснование
1. Организовать срочный вызов врача.
Своевременное оказание квалифицированной помощи.
2. Пациентку удобно уложить в полубоковое горизонтальное положение или положение на боку. Вынуть съемные зубные протезы, если они имеются.
Профилактика аспирации в случае рвоты и предотвращение западения языка.
3. Расстегнуть стесняющую одежду.
Обеспечить доступ свежего воздуха.
Провести оксигенотерапию увлажненным кислородом (по назначению врача).
Обеспечение свободной экскурсии грудной клетки.
Гипоксия ухудшает состояние пациентки.
4. Определить уровень гликемии глюкометром.
Контроль уровня сахара в крови.
5. Определить наличие глюкозы в моче экспрес-методом тест-полосками.
Контроль наличия глюкозы в моче.
6. Вводить по назначению врача:
внутривенные капельные вливания
физиологического раствора
(0,9% р-р натрия хлорида).
Обеспечить влажное обтирание полости рта и кожи.
Снижение интоксикации организма
(в первую очередь ЦНС) кетоновыми телами.
Снижение сдвига кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза.
Снижение сухости кожи и слизистой полости рта (профилактика появления корок на губах).
7. Мониторинг состояния пациента (уровень гликемии, АД, пульс, ЧДД, состояние кожных покровов).
Информирование врача о динамике состояния пациента.
Профилактика ухудшения гемодинамики и осложнений.
9. Оставаться с пациентом до прихода и дальнейших указаний врача.
Ввести подкожно 20 ЕД простого инсулина (по назначению врача).
Контроль тяжелого состояния пациента.
Восполнение необходимого инсулина для организма.
По назначению врача медицинская сестра готовит лекарственные препараты и оснащение:
инфузионные растворы для дегидратации; инсулин простой (20 ЕД); кордиамин 2 мл (стимулирует ЦНС, возбуждает дыхательный центр) при низком АД; оснащение для выполнения инъекций и инфузий.
Эталон ответа к билету № 22
ЗАДАЧА № 1.
Пациентка 38 лет поступила в пульмонологическое отделение с диагнозом: внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония. Находится в стационаре три дня.
При осмотре: сознание спутанное, бредит. Пациентка считает, что находится дома. Кожные покровы гиперемированы, горячие и влажные на ощупь. Температура тела – 39,80С, Ps – 102 в минуту, АД – 140/90 мм рт.ст., ЧДД – 30 в минуту.
Задания:
1. Определите и обоснуйте состояние пациентки.
2. Составьте алгоритм действий медсестры с обоснованием каждого этапа.
1. У пациентки второй период лихорадки, так как она на фоне высокой температуры бредит. Температура тела – 39,80С, Ps – 102 в минуту, АД – 140/90 мм рт.ст., ЧДД – 30 в минуту.
2. Алгоритм действий медсестры с обоснованием каждого этапа.
Этапы
Обоснование
1. Вызвать врача через третье лицо.
Своевременное оказание квалифицированной помощи.
2. Помочь пациентке принять удобное положение в постели.
Организовать постоянное наблюдение за пациенткой (индивидуальный пост).
Предупреждение осложнений.
3. Расстегнуть стесняющую одежду.
Облегчение экскурсии легких.
4. Обеспечить доступ свежего воздуха
(не допуская сквозняков).
По назначению врача провести оксигенотерапию.
Уменьшение гипоксии мозга.
5. Если на пациентке теплая одежда, то помочь ей раздеться, оставив облегченную одежду.
Раскрыть одеяло.
Для увеличения теплоотдачи.
6. Применить физические методы охлаждения:
- сделать холодный компресс на лоб (подвесить пузырь со льдом над головой пациентки);
- проводить влажное обтирание кожи раствором воды с добавлением спирта.
По назначению врача:
- ввести в/в охлажденные растворы
(физиологический р-р).
Для снижения температуры тела.
Нельзя снижать температуру слишком быстро.
Быстрое снижение температуры может привести к сужению сосудов.
Для подавления центра терморегуляции.
Для борьбы с интоксикацией.
Антибактериальная терапия.
9. Обеспечить частое обильное прохладное витаминизированное питье – морсы, ягодные и фруктовые соки, настой шиповника, чай с лимоном.
Для увеличения теплоотдачи, снижения интоксикации организма, уменьшения сухости во рту и жажды.
10. Мониторинг состояния
(Температура тела – измерять по назначению врача каждые 2 часа, Рs, АД, ЧДД, состояние сознания и поведение пациентки, состояние кожных покровов, диурез, стул).
По назначению врача сделать общий анализ крови и мочи, снять показания ЭКГ.
Для информирования врача о динамике состояния пациентки.
11. Обеспечить пациентке смену нательного и постельного белья по мере необходимости.
Проводить тщательный туалет кожи пациентки (обтирание).
Для обеспечения гигиенического комфорта. Профилактика пролежней.
Обильное потоотделение снижает выделительную функцию кожи.
12. Провести тщательный уход за полостью рта, смазывать трещины в уголках рта и на губах вазелиновым маслом.
Для обеспечения гигиенического комфорта и профилактики инфекционных осложнений.
По назначению врача медицинская сестра готовит лекарственные препараты и оснащение:
