Пациентка 63 лет доставлена во время Вашего дежурства в приемное отделение городской больницы в тяжелом сопорозном состоянии. Анамнестические сведения получить не удалось. Во время осмотра несколько раз повторялась рвота жидкостью.
Объективно: сухость кожи и слизистых оболочек, следы расчесов на коже, снижение тургора кожи и тонуса глазных яблок. Тонус мышц рук и ног равномерно снижен. АД – 90/60 мм рт.ст., Ps – 110 в минуту, ритмичный, слабого наполнения, ЧДД – 14 в минуту, изо рта резкий запах ацетона.
Задания:
1. Определите и обоснуйте состояние пациентки.
2. Составьте алгоритм действий медсестры с обоснованием каждого этапа.
1. У пациентки гипергликемическая кома, так как она доставлена в тяжелом сопорозном состоянии. Объективно: сухость кожи и слизистых оболочек, следы расчесов на коже, снижение тургора кожи и тонуса глазных яблок, изо рта резкий запах ацетона.
2. Алгоритм действий медсестры с обоснованием каждого этапа.
Этапы
Обоснование
1. Организовать срочный вызов врача.
Своевременное оказание квалифицированной помощи.
2. Пациентку удобно уложить в полубоковое горизонтальное положение или положение на боку. Вынуть съемные зубные протезы, если они имеются.
Профилактика аспирации в случае рвоты и предотвращение западения языка.
3. Расстегнуть стесняющую одежду.
Обеспечить доступ свежего воздуха.
Провести оксигенотерапию увлажненным кислородом (по назначению врача).
Обеспечение свободной экскурсии грудной клетки.
Гипоксия ухудшает состояние пациентки.
4. Определить уровень гликемии глюкометром.
Контроль уровня сахара в крови.
5. Определить наличие глюкозы в моче экспрес-методом тест-полосками.
Контроль наличия глюкозы в моче.
6. Вводить по назначению врача:
внутривенные капельные вливания
физиологического раствора
(0,9% р-р натрия хлорида).
Обеспечить влажное обтирание полости рта и кожи.
Снижение интоксикации организма
(в первую очередь ЦНС) кетоновыми телами.
Снижение сдвига кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза.
Снижение сухости кожи и слизистой полости рта (профилактика появления корок на губах).
7. Мониторинг состояния пациента (уровень гликемии, АД, пульс, ЧДД, состояние кожных покровов).
Информирование врача о динамике состояния пациента.
Профилактика ухудшения гемодинамики и осложнений.
9. Оставаться с пациентом до прихода и дальнейших указаний врача.
Ввести подкожно 20 ЕД простого инсулина (по назначению врача).
Контроль тяжелого состояния пациента.
Восполнение необходимого инсулина для организма.
По назначению врача медицинская сестра готовит лекарственные препараты и оснащение: инфузионные растворы для дегидратации; инсулин простой (20 ЕД); кордиамин 2 мл (стимулирует ЦНС, возбуждает дыхательный центр) при низком АД; оснащение для выполнения инъекций и инфузий.
Эталон ответа к билету № 26
ЗАДАЧА № 1.
К Вам обратился мужчина из соседней квартиры с просьбой оказать помощь жене.
При осмотре: в комнате лежала женщина 35 лет, жаловалась на резкие боли в полости рта и в желудке. На губах и в полости рта следы ожога. Со слов мужа, у них произошла ссора, и жена выпила уксусную эссенцию.
Задания:
1. Определите и обоснуйте состояние пациентки.
2. Составьте алгоритм действий медсестры с обоснованием каждого этапа.
1. У пациентки отравление уксусной эссенцией, так как она выпила уксусную эссенцию. Пациентка жаловалась на резкие боли в полости рта и в желудке. На губах и в полости рта следы ожога.
2. Алгоритм действий медсестры с обоснованием каждого этапа.
Этапы
Обоснование
1. Организовать вызов врача через третье лицо.
Своевременное оказание квалифицированной помощи.
2. Поддерживать успокаивающее общение с пациенткой, оставаться с ней до указаний врача.
4. Оказать помощь при рвоте:
- повернуть голову набок;
- подставить емкость или полотенце для рвотных масс;
- помочь пациентке прополоскать рот кипяченой водой (после рвоты), умыть лицо и вымыть руки.
Предупреждение аспирации рвотных масс.
Обеспечение гигиенического комфорта.
5. Помочь пациентке тщательно, многократно прополоскать водой ротовую полость без заглатывания воды!
Для уменьшения ожога и скорейшего удаления яда из ротовой полости.
6. До прибытия врача можно рекомендовать пострадавшей кубики льда, несколько глотков подсолнечного масла.
Для облегчения состояния, профилактики кровотечения и снятия боли. В целях обволакивания поврежденных слизистых при отравлении прижигающими ядами.
8. По назначению врача:
сделать промывание желудка холодной водой через зонд, смазанный вазелиновым маслом, в количестве 10-15 литров до
получения чистой воды без запаха кислоты.
( Кровь в желудочном содержимом не является противопоказанием к промыванию.)
Нельзя промывать желудок раствором соды!
Нельзя промывать желудок путем вызывание рвоты!
Перед промыванием по назначению врача провести обезболивание (1-2% р-р промедола - 1-2 мл и 0,1% р-р атропина - 0,5 – 0,7 мл внутривенно).
Для удаления яда из желудка и уменьшения острого токсического действия яда.
Это может вызвать острое расширение желудка образующимся углекислым газом и приводит к усилению кровотечения!
Вторичное прохождение кислоты по пищеводу усугубит ожог.
9. Помогать врачу в проведении манипуляций:
- борьбе с восстановлением проходимости верхних дыхательных путей, трахеостомии.
Ассистировать врачу в проведении коникотомии при отеке и признаках асфиксии.
Борьба с механической асфиксией.
Интубация невозможна из-за ожоговых изменений в полости рта.
сделать в/в струйное введениегипертонического раствора глюкозы (10—20%) в первые часы заболевания.
сделать в/в введение 4% раствора бикарбоната натрия, до появления стойкой щелочной реакции мочи.
Меры по профилактике развития экзотоксического шока.
Для купирования болевого фактора и устранения спазма.
Для нейтрализации уксусной кислоты в желудке.
Это позволяет остановить гемолиз и "вернуть к жизни" часть разбухших, но еще не разрушенных эритроцитов.
Это позволяет купировать образование кристаллов солянокислого гематина. Способствует выведению гемоглобина почками и предупреждает развитие почечной и печеночной недостаточности.
11. Мониторинг состояния пациентки (АД, пульс, ЧДД, состояние кожных покровов, состояние сознания).
Для информирования врача о динамике состояния пациентки.
12. Срочно госпитализировать пациентку в токсикологическое отделение стационара.
Транспортировать лежа на боку на носилках.
Для оказания срочной квалифицированной помощи.
По назначению врача медицинская сестра готовит:
- лекарственные препараты;
- оснащение для инъекций и инфузий;
- почкообразный лоток, полотенце;
- систему для промывания желудка: 2 стерильных толстых желудочных зонда, соединенные стеклянной трубкой, стеклянную воронку емкостью 0,5 -1 литр, роторасширитель, языкодержатель, салфетку, емкость для промывных вод, емкость с водой для промывания желудка; перчатки, фартуки.
