Пациентка 39 лет переведена в пульмонологическое отделение с диагнозом: госпитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония. В течение восьми дней у пациентки была высокая температура тела. Сегодня температура резко снизилась до 35,40С. Пациентка жалуется на резкую слабость, головокружение, чувство холода. Постельное и нательное белье влажные.
При осмотре: пациентка бледная, холодный пот, Ps – 110 в минуту, АД – 80/60 мм рт.ст., ЧДД – 22 в минуту.
Задания:
1. Определите и обоснуйте состояние пациентки.
2. Составьте алгоритм действий медсестры с обоснованием каждого этапа.
1. У пациента коллапс на фоне резкого снижения температуры. АД – 80/60 мм рт.ст.
2. Алгоритм действий медсестры с обоснованием каждого этапа.
Этапы
Обоснование
1. Организовать вызов врача.
Своевременное оказание квалифицированной помощи.
2. Уложить пациента с приподнятыми на 60-70° ногами (под ноги подкладывается валик).
Обеспечение притока крови к мозгу.
3. Расстегнуть стесняющую одежду (ворот, ремень, пояс). Обеспечить доступ свежего воздуха.
Дальнейшее лечение проводится в зависимости от механизма развития коллапса.
Эталон ответа к билету № 33
ЗАДАЧА № 1.
У пациентки 65 лет, находящейся в палате интенсивной терапии по поводу инфаркта миокарда 12 сутки, появились жалобы на удушье инспираторного характера, кашель с розовой пенистой мокротой.
При объективном исследовании: состояние тяжелое, кожные покровы цианотичные, клокочущее дыхание, ЧДД – 36 в минуту, Ps – 110 в минуту, ритмичный. АД – 140/90 мм рт.ст.
Задания:
1. Определите и обоснуйте состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с обоснованием каждого этапа.
1. У пациентки отек легких, так как на фоне инфаркта миокарда появились жалобы на удушье инспираторного характера, кашель с розовой пенистой мокротой.
2. Алгоритм действий медсестры с обоснованием каждого этапа.
Этапы
Обоснование
1. Организовать вызов врача.
Своевременное оказание квалифицированной помощи и обеспечение безопасной госпитализации пациента.
2. Успокаивая, помочь пациенту принять положение сидя со спущенными ногами.
Уменьшение чувства страха. Обеспечить комфортное состояние.
3. Расстегнуть стесняющую одежду (ворот, ремень, пояс). Обеспечить доступ свежего воздуха.
4. Измерить АД. Если систолическое АД не менее 100 мм рт. ст., обеспечить сублингвальный прием нитроглицерина 0,0005 г 1-2 таблетки или 0,4 мг нитроглицерина в ингаляции (2 вдоха).
Для улучшения кровоснабжения миокарда.
5. Наложить жгуты на три конечности с последующим поочередным расслаблением через 20 минут.
Уменьшить приток крови в правое сердце и легкие.
6. По назначению врача ингаляция кислорода через пары этилового спирта или антифомсилан.
Пеногашение.
7. Мониторинг состояния пациента (АД, пульс, ЧДД, состояние кожных покровов).
Для информирования врача о динамике состояния пациента.
8. Поддерживать успокаивающее общение с пациентом, оставаться с ним до указаний врача.
- оснащение для инъекций и инфузий, жгуты, аппарат ЭКГ.
Эталон ответа к билету № 34
ЗАДАЧА № 1.
Процедурная медсестра по назначению врача ввела пациенту раствор спазмалина 4 мл внутривенно струйно. Во время инъекции пациент пожаловался на резкую слабость, кожный зуд, затруднение дыхания. Он побледнел, покрылся холодным потом.
Объективно: состояние тяжелое, пациент заторможен. Кожные покровы холодные, влажные. Частоту пульса подсчитать не представляется возможным. ЧДД – 28 в минуту, АД – 40/0 мм рт.ст.
Задания:
1. Определите и обоснуйте состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с обоснованием каждого этапа.
1. У пациента анафилактический шок, так как во время введения лекарственного средства он пожаловался на резкую слабость, кожный зуд, затруднение дыхания. Он побледнел, покрылся холодным потом.
2. Алгоритм действий медсестры с обоснованием каждого этапа.
Этапы
Обоснование
1. Организовать вызов врача.
Своевременное оказание квалифицированной помощи и обеспечение безопасной госпитализации пациента.
2. Прекратить введение лекарственного средства.
Для уменьшения аллергической реакции.
3. При внутривенном введении, по возможности, не удалять иглу из вены, чтобы использовать ее для внутривенного введения лекарственных средств.
Сохранить доступ для внутривенного введения лекарственных препаратов.
4. Уложить пациента на бок (или повернуть голову на бок) с приподнятым ножным концом. Вынуть съемные зубные протезы, при наличии их у пациента.
Обеспечение притока крови к мозгу. Профилактика аспирации рвотных масс. Возможность выполнения реанимационных мероприятий.
5. Расстегнуть стесняющую одежду. Обеспечить доступ свежего воздуха.
Обеспечение экскурсии легких. Уменьшение гипоксии мозга.
6. При внутримышечном и подкожном введении или укусе:
- положить холод на место инъекции или укуса, после удаления жала;
- если позволяет локализация, наложить жгут выше места инъекции или укуса на 25 минут.
Каждые 10 минут ослаблять жгут.
- обкалывание в 5-6 точках места инъекции или укуса адреналином 0,3-0,5 мл 0,1% р-ра с 4-5 мл физ. р-ра.
Уменьшение поступления аллергена в кровь.
7. Ввести препараты:
- внутримышечно или внутривенно 0,1-0,5 мл 0,1% р-ра адреналина, при невозможности врача быть рядом;
- наладить внутривенное капельное введение глюкокортикоидов (преднизолона) на физ. растворе, если врача по-прежнему нет рядом.
Адреналин повышает АД вследствие сосудосуживающего эффекта.
Преднизолон – обладает мощным противоаллергическим действием.
8. По возможности, провести кислородотерапию.
Уменьшение гипоксии.
9. Мониторинг состояния пациента (АД, пульс, ЧДД, состояние кожных покровов).
Для информирования врача о динамике состояния пациента.
10. Поддерживать успокаивающее общение с пациентом, если он пришел в сознание. Оставаться с пациентом до указаний врача.
