Относительные противопоказания к назначению ГК

Сахарный диабет (особенно опасны фторированные глюкокортикоиды);

Психические заболевания, эпилепсия;

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;

Выраженный остеопороз;

Тяжёлая артериальная гипертензия;

Тяжёлая сердечная недостаточность

Из-за обилия побочных эффектов терапия ГК направлена в основном на достижение максимального эффекта при назначении минимальных доз, величина которых определяется заболеванием и не зависит от массы тела и возраста; доза корректируется в соответствии с индивидуальной реакцией. Приняты две принципиально разные схемы назначения ГК:

1. Начиная с возможной наименьшей дозы, увеличивают ее при недостаточном эффекте до оптимальной; при этом возникает опасность увеличения сроков лечения, потери эффективности и развития побочного действия;

2. Начиная с максимальных доз, их снижают после получения клинического эффекта; при этом достигается скорейший эффект, уменьшается длительность лечения и суммарная доза ГК.

Хронотерапевтический подход

В большинстве случаев препараты ГК следует принимать в виде одной утренней дозы, что особенно касается препаратов длительного действия. Вторым вариантом является прием большей части препарата (2/3-3/4) утром и оставшейся меньшей части около полудня. При аутоиммунных заболеваниях применяются дозы 1-2 мг/кг, в отличие от процессов воспалительного и аллергического генеза, когда используются дозы – 0,5-1 мг/кг.

Альтернирующая терапия

Альтернирующая терапия может быть использована у больных, которым планируется длительный курс ГК внутрь. Альтернирующая терапия заключается в назначении препарата через день в виде одной дозы. Эта доза должна быть в 2 раза больше той, которая использовалась до перевода на альтернирующую терапию. Применяют альтернирующий метод и по несколько иной схеме: обычную для данного больного суточную дозу гормона дают ему в течение 3 суток подряд, затем делают перерыв на 4 суток.

Преимущества альтернирующей терапии:

XII. меньшее подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, снижение риска развития надпочечниковой недостаточности;

XIII. снижение риска развития инфекционных осложнений;

XIV. уменьшение задержки роста у детей.

XV. Необходимо отметить, что альтернирующая терапия не уменьшает риск развития остеопороза

Переход с ежедневного приема на альтернирующую терапию должен быть постепенным и только после стабилизации состояния больного. Однако при ряде заболеваний, например, нефротическом синдроме у детей, лечение может быть сразу начато с альтернирующей терапии.Для альтернирующей терапии пригодны только ГК средней продолжительности действия (преднизолон, метилпреднизолон, преднизон), после приема одной дозы которых гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система подавляется на 12-36 часов.

Пульс-терапия

Пульс-терапия заключается в назначении сверхвысоких доз ГК на короткий срок. Наиболее часто используется метилпреднизолон, который в виде натрия сукцината вводят в дозе 1-2 г внутривенно капельно за 30-60 минут один раз в день в течение 3-5 дней. Максимальная концентрация препарата в крови развивается через 1 час с последующим снижением в течение 6-7 часов. Метилпреднизолон накапливается в различных тканях, причем больше в воспаленных, чем нормальных (в том числе, в головном мозге), а также в эритроцитах. С учетом особенностей распределения, минимального минералокортикоидного действия, более слабого, по сравнению с преднизолоном, влияния на желудочно-кишечный тракт и центральную нервную систему, метилпреднизолон считается препаратом выбора при проведении пульс-терапии.

Показаниями к пульс-терапии являются тяжелые и опасные для жизни заболевания, прежде всего, системные коллагенозы.

Нежелательные реакции

При системной терапии ГК в фармакологических дозах нежелательные реакции могут включать изменения со стороны многих органов и систем. Риск их появления, как правило, повышается с увеличением доз и длительности применения ГК.

1. Подавление объема синтеза ГК в организме, и ,следовательно, вторичная недостаточность коры надпочечников;

2. Синдром отмены - при неадекватно быстром снижении или отмене препарата может возникнуть ухудшение в течении основного заболевания;

3. Синдром Кушинга - лунообразное лицо с красной плеторической шей, буйволов горб, полосы растяжения розово-багрового цвета, тонкость кожи, акне, гирсутизм, сосудисто- геморрагический диатез, увеличение жира на животе, тонкие руки и ноги, тенденция к гипергликемии, отеки, отрицательный баланс калия и кальция, нарушения сексуальных функций и менструаций;

4. Действие на ЖКТ - от диспептических проявлений до ульцерогенного действия, причем, сравнительно чаще язвы развиваются в двенадцатиперстной кишке, реже - в желудке и гораздо реже - в других отделах ЖКТ. Клинически стероидная язва отличается отсутствием периодичности, сезонности, бессимптомностью, прободение происходит без четкой клиники “острого живота”;

5. Обострение хронических инфекций (герпес зостер, микозы, пиелонефрит, остеомиелит и др., в том числе туберкулез), снижение сопротивляемости бактериальным и вирусным инфекциям - фурункулез, абсцессы, акне, пневмонии, сепсис. Нужно учитывать, что обострение или возникновение инфекций на фоне лечения ПС протекает со стертой клиникой, так как подавляется воспалительные проявления, снижается лихорадка, уменьшается болевой синдром;

6. Диабетогенное действие - от транзиторной гипергликемии и глюкозурии до сахарного диабета, который чаще развивается у лиц с врожденной недостаточностью инсулярного аппарата (происходит демаскирование диабета);

7. Изменения психики в виде легкой эйфории, нервозности, беспокойства, ослабления способности к концентрации,. либо тяжелые нарушения - до страха, смятения (спутанности сознания), эпилептических припадков, тяжелых психозов, даже явлений шизофрении (обычно у лиц с индивидуальной предрасположенностью);

8. Задержка Na и воды, следовательно отеки и повышение АД;

9. Мышечная слабость;

10. Повышенное выведение калия – гипокалиемия, которая может проявиться парезами конечностей, снижением сократительной способности миокарда, нарушениями ритма;

11. Повышенное выведение кальция - гипокальциемия и гиперкальциурия - вызывает остеолороз, в редких случаях переломы и асептические некрозы костей, деформации костей; может привести к появлению камней, деструкции зубов;

12. Расстройство менструального цикла;

13. Нарушение свертывания, тромбообразование;

14. Очень редко - катаракта, глаукома, панкреатит, нейропатия;

15. Задержка роста (влияние на белковый обмен).

Для уменьшения побочных явлений при приеме ГК рекомендуется:

- прием препарата после еды;

- питание низкокалорийное, богатое белком, кальцием (молочные продукты), калием (фрукты, овощи) и бедное натрием;

- клинический контроль за массой тела, АД, появлением отеков, гирсутизма, болей в позвоночнике, изменением психики, состоянием ЖКТ, сопутствующими инфекциями, контроль окулиста 1 раз в 3-4 недели;

- параклинический контроль - уровень глюкозы в крови и моче, ФГДС, содержание калия, кальция в крови, рентгенография грудной клетки;

- лечебные мероприятия - препараты калия, кальция; для профилактики ульцерогенного действия препарат простогландина - сайтотек; по показаниям - гипотензивные, мочегонные, седативные, сахаро-цонижающие, анаболические препараты, противомикробные, противопаразитарные и противовирусные средства, кальцитонин, остеогенон, оссин, ксидифон, остеохин;

- проведение циркадной или альтернирующей терапии

Отмена препарата

Отмена препарата начинается постепенно при получении стойкого эффекта до поддерживающей дозы или до полной отмены. Отменяют совместно с больным под контролем субъективных ощущений больного. Чем длительнее прием, тем постепеннее отмена, так как у этих больных снижена функция надпочечников.

Быстрая отмена препарата (в течение 1 -2 дней) показана крайне редко и проводится лишь в случае острого стероидного психоза либо при генерализации герпесвирусной инфекции.

В случае рецидива заболевания терапию гормонами возобновляют или даже увеличивают с последующей более осторожной и постепенной отменой.

NB! ДОЗУ СНИЖАЮТ ИНДИВИДУАЛЬНО!

Чем меньше доза ГК, тем медленнее следует ее снижать (10-15 мг преднизолона обладают полным заместительным эффектом). И поэтому иногда эту дозу называют физиологической, в связи с чем отмена препарата до физиологической дозы может осуществляться достаточно быстро, ниже указанной дозы - значительно медленнее.

Примерные схемы отмены ГК:

По P. Vignos: снижают по 5 мг в месяц до 20 мг/сут, затем по 2,5 мг в месяц до 10 мг, затем по 1-2 мг в 4 недели.

При угрозе развития побочных эффектов ГК - по А.П. Соловьевой:

1) до б0 мг/сут снижают по 2,5 мг каждые 3 дня

2) до 40 мг/сут - 1,75 мг в 3 дня

3) до 20 мг/сут - 1,75 мг в неделю

4) до 10 мг/сут - 1,75 мг в 3 недели.

Дозу ГК можно снижать по 1/4 от суммарной в течении каждого месяца.

По М. Dalakas: при начальной дозе 1 мг/кг уменьшают вдвое в течение 10 недель, а затем продолжают снижать по 5-10 мг каждые 3-4 недели.

С сожалением приходится отметить, что утверждение Е.М. Тареева, назвавшего терапию ГК трудной, сложной и опасной, до сих пор справедливо. Как писал Тареев, такую терапию гораздо легче начать, чем прекратить. Наиболее надежным путем обеспечения безопасности терапии ГК остается соблюдение основного принципа клинической фармакологии и фармакотерапии - назначение лечения по строгим показаниям.

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

Термин “гликозид” происходит от греческого “гликос”, означающего “сладкий”. Названия природных гликозидов имеют суффикс –ин, а корень производится от научного или народного названия растения или растительного продукта, в котором этот гликозид был впервые обнаружен. Например строфантины - гликозид семян растения рода Strophantus – задолго до использования в современной кардиологии применялись в неочищенном виде африканскими племенами как яды для стрел.

Сердечные гликозиды (СГ) - безазотистые соединения растительного происхождения, характеризующиеся кардиотоническим действием, они содержатся в нескольких видах наперстянки (шерстистая, пурпурная, ржавая и пр.), ландыше майском, горицвете весеннем, строфанте, морском луке, олеандре и других растениях.

У всех СГ принципиально одинаковое химическое строение. Молекула состоит из двух частей: сахаристой (гликона) и несахаристой (агликона). Носителем билогической активности СГ является агликон, в котором различают два циклических компонента, стероидный (циклопентанпергидрофенантрен) и лактоновый. Полярность молекулы зависит от числа кетоновых и спиртовых групп в ее структуре. Полярные гликозиды (строфантин, коргликон, и др.) содержат по 4-5 таких групп, относительно полярные (дигоксин, лантозид С=изоланид=целанид, бета-ацетилдигоксин=новодигал, метилдигоксин=бемекор и др.) - по 2-3 группы, а неполярные (дигитоксин, мепросцилларин=клифт и др.) - не более одной. Чем более полярна молекула, тем больше ее растворимость в воде и меньше в липидах. Это имеет существенное значение для фармакокинетики препаратов.

Таблица 5

Поиск по сайту: