Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Относительные противопоказания к назначению ГК



Сахарный диабет (особенно опасны фторированные глюкокортикоиды);

Психические заболевания, эпилепсия;

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;

Выраженный остеопороз;

Тяжёлая артериальная гипертензия;

Тяжёлая сердечная недостаточность

Из-за обилия побочных эффектов терапия ГК направлена в основном на достижение максимального эффекта при назначении минимальных доз, величина которых определяется заболеванием и не зависит от массы тела и возраста; доза корректируется в соответствии с индивидуальной реакцией. Приняты две принципиально разные схемы назначения ГК:

1. Начиная с возможной наименьшей дозы, увеличивают ее при недостаточном эффекте до оптимальной; при этом возникает опасность увеличения сроков лечения, потери эффективности и развития побочного действия;

2. Начиная с максимальных доз, их снижают после получения клинического эффекта; при этом достигается скорейший эффект, уменьшается длительность лечения и суммарная доза ГК.

Хронотерапевтический подход

В большинстве случаев препараты ГК следует принимать в виде одной утренней дозы, что особенно касается препаратов длительного действия. Вторым вариантом является прием большей части препарата (2/3-3/4) утром и оставшейся меньшей части около полудня. При аутоиммунных заболеваниях применяются дозы 1-2 мг/кг, в отличие от процессов воспалительного и аллергического генеза, когда используются дозы – 0,5-1 мг/кг.

Альтернирующая терапия

Альтернирующая терапия может быть использована у больных, которым планируется длительный курс ГК внутрь. Альтернирующая терапия заключается в назначении препарата через день в виде одной дозы. Эта доза должна быть в 2 раза больше той, которая использовалась до перевода на альтернирующую терапию. Применяют альтернирующий метод и по несколько иной схеме: обычную для данного больного суточную дозу гормона дают ему в течение 3 суток подряд, затем делают перерыв на 4 суток.

Преимущества альтернирующей терапии:

XII. меньшее подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, снижение риска развития надпочечниковой недостаточности;

XIII. снижение риска развития инфекционных осложнений;

XIV. уменьшение задержки роста у детей.

XV. Необходимо отметить, что альтернирующая терапия не уменьшает риск развития остеопороза

Переход с ежедневного приема на альтернирующую терапию должен быть постепенным и только после стабилизации состояния больного. Однако при ряде заболеваний, например, нефротическом синдроме у детей, лечение может быть сразу начато с альтернирующей терапии.Для альтернирующей терапии пригодны только ГК средней продолжительности действия (преднизолон, метилпреднизолон, преднизон), после приема одной дозы которых гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система подавляется на 12-36 часов.

Пульс-терапия

Пульс-терапия заключается в назначении сверхвысоких доз ГК на короткий срок. Наиболее часто используется метилпреднизолон, который в виде натрия сукцината вводят в дозе 1-2 г внутривенно капельно за 30-60 минут один раз в день в течение 3-5 дней. Максимальная концентрация препарата в крови развивается через 1 час с последующим снижением в течение 6-7 часов. Метилпреднизолон накапливается в различных тканях, причем больше в воспаленных, чем нормальных (в том числе, в головном мозге), а также в эритроцитах. С учетом особенностей распределения, минимального минералокортикоидного действия, более слабого, по сравнению с преднизолоном, влияния на желудочно-кишечный тракт и центральную нервную систему, метилпреднизолон считается препаратом выбора при проведении пульс-терапии.

Показаниями к пульс-терапии являются тяжелые и опасные для жизни заболевания, прежде всего, системные коллагенозы.

Нежелательные реакции

При системной терапии ГК в фармакологических дозах нежелательные реакции могут включать изменения со стороны многих органов и систем. Риск их появления, как правило, повышается с увеличением доз и длительности применения ГК.

1. Подавление объема синтеза ГК в организме, и ,следовательно, вторичная недостаточность коры надпочечников;

2. Синдром отмены - при неадекватно быстром снижении или отмене препарата может возникнуть ухудшение в течении основного заболевания;

3. Синдром Кушинга - лунообразное лицо с красной плеторической шей, буйволов горб, полосы растяжения розово-багрового цвета, тонкость кожи, акне, гирсутизм, сосудисто- геморрагический диатез, увеличение жира на животе, тонкие руки и ноги, тенденция к гипергликемии, отеки, отрицательный баланс калия и кальция, нарушения сексуальных функций и менструаций;

4. Действие на ЖКТ - от диспептических проявлений до ульцерогенного действия, причем, сравнительно чаще язвы развиваются в двенадцатиперстной кишке, реже - в желудке и гораздо реже - в других отделах ЖКТ. Клинически стероидная язва отличается отсутствием периодичности, сезонности, бессимптомностью, прободение происходит без четкой клиники “острого живота”;

5. Обострение хронических инфекций (герпес зостер, микозы, пиелонефрит, остеомиелит и др., в том числе туберкулез), снижение сопротивляемости бактериальным и вирусным инфекциям - фурункулез, абсцессы, акне, пневмонии, сепсис. Нужно учитывать, что обострение или возникновение инфекций на фоне лечения ПС протекает со стертой клиникой, так как подавляется воспалительные проявления, снижается лихорадка, уменьшается болевой синдром;

6. Диабетогенное действие - от транзиторной гипергликемии и глюкозурии до сахарного диабета, который чаще развивается у лиц с врожденной недостаточностью инсулярного аппарата (происходит демаскирование диабета);

7. Изменения психики в виде легкой эйфории, нервозности, беспокойства, ослабления способности к концентрации,. либо тяжелые нарушения - до страха, смятения (спутанности сознания), эпилептических припадков, тяжелых психозов, даже явлений шизофрении (обычно у лиц с индивидуальной предрасположенностью);

8. Задержка Na и воды, следовательно отеки и повышение АД;

9. Мышечная слабость;

10. Повышенное выведение калия – гипокалиемия, которая может проявиться парезами конечностей, снижением сократительной способности миокарда, нарушениями ритма;

11. Повышенное выведение кальция - гипокальциемия и гиперкальциурия - вызывает остеолороз, в редких случаях переломы и асептические некрозы костей, деформации костей; может привести к появлению камней, деструкции зубов;

12. Расстройство менструального цикла;

13. Нарушение свертывания, тромбообразование;

14. Очень редко - катаракта, глаукома, панкреатит, нейропатия;

15. Задержка роста (влияние на белковый обмен).

Для уменьшения побочных явлений при приеме ГК рекомендуется:

- прием препарата после еды;

- питание низкокалорийное, богатое белком, кальцием (молочные продукты), калием (фрукты, овощи) и бедное натрием;

- клинический контроль за массой тела, АД, появлением отеков, гирсутизма, болей в позвоночнике, изменением психики, состоянием ЖКТ, сопутствующими инфекциями, контроль окулиста 1 раз в 3-4 недели;

- параклинический контроль - уровень глюкозы в крови и моче, ФГДС, содержание калия, кальция в крови, рентгенография грудной клетки;

- лечебные мероприятия - препараты калия, кальция; для профилактики ульцерогенного действия препарат простогландина - сайтотек; по показаниям - гипотензивные, мочегонные, седативные, сахаро-цонижающие, анаболические препараты, противомикробные, противопаразитарные и противовирусные средства, кальцитонин, остеогенон, оссин, ксидифон, остеохин;

- проведение циркадной или альтернирующей терапии

Отмена препарата

Отмена препарата начинается постепенно при получении стойкого эффекта до поддерживающей дозы или до полной отмены. Отменяют совместно с больным под контролем субъективных ощущений больного. Чем длительнее прием, тем постепеннее отмена, так как у этих больных снижена функция надпочечников.

Быстрая отмена препарата (в течение 1 -2 дней) показана крайне редко и проводится лишь в случае острого стероидного психоза либо при генерализации герпесвирусной инфекции.

В случае рецидива заболевания терапию гормонами возобновляют или даже увеличивают с последующей более осторожной и постепенной отменой.

NB! ДОЗУ СНИЖАЮТ ИНДИВИДУАЛЬНО!

Чем меньше доза ГК, тем медленнее следует ее снижать (10-15 мг преднизолона обладают полным заместительным эффектом). И поэтому иногда эту дозу называют физиологической, в связи с чем отмена препарата до физиологической дозы может осуществляться достаточно быстро, ниже указанной дозы - значительно медленнее.

Примерные схемы отмены ГК:

По P. Vignos: снижают по 5 мг в месяц до 20 мг/сут, затем по 2,5 мг в месяц до 10 мг, затем по 1-2 мг в 4 недели.

При угрозе развития побочных эффектов ГК - по А.П. Соловьевой:

1) до б0 мг/сут снижают по 2,5 мг каждые 3 дня

2) до 40 мг/сут - 1,75 мг в 3 дня

3) до 20 мг/сут - 1,75 мг в неделю

4) до 10 мг/сут - 1,75 мг в 3 недели.

Дозу ГК можно снижать по 1/4 от суммарной в течении каждого месяца.

По М. Dalakas: при начальной дозе 1 мг/кг уменьшают вдвое в течение 10 недель, а затем продолжают снижать по 5-10 мг каждые 3-4 недели.

С сожалением приходится отметить, что утверждение Е.М. Тареева, назвавшего терапию ГК трудной, сложной и опасной, до сих пор справедливо. Как писал Тареев, такую терапию гораздо легче начать, чем прекратить. Наиболее надежным путем обеспечения безопасности терапии ГК остается соблюдение основного принципа клинической фармакологии и фармакотерапии - назначение лечения по строгим показаниям.

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

Термин “гликозид” происходит от греческого “гликос”, означающего “сладкий”. Названия природных гликозидов имеют суффикс –ин, а корень производится от научного или народного названия растения или растительного продукта, в котором этот гликозид был впервые обнаружен. Например строфантины - гликозид семян растения рода Strophantus – задолго до использования в современной кардиологии применялись в неочищенном виде африканскими племенами как яды для стрел.

Сердечные гликозиды (СГ) - безазотистые соединения растительного происхождения, характеризующиеся кардиотоническим действием, они содержатся в нескольких видах наперстянки (шерстистая, пурпурная, ржавая и пр.), ландыше майском, горицвете весеннем, строфанте, морском луке, олеандре и других растениях.

У всех СГ принципиально одинаковое химическое строение. Молекула состоит из двух частей: сахаристой (гликона) и несахаристой (агликона). Носителем билогической активности СГ является агликон, в котором различают два циклических компонента, стероидный (циклопентанпергидрофенантрен) и лактоновый. Полярность молекулы зависит от числа кетоновых и спиртовых групп в ее структуре. Полярные гликозиды (строфантин, коргликон, и др.) содержат по 4-5 таких групп, относительно полярные (дигоксин, лантозид С=изоланид=целанид, бета-ацетилдигоксин=новодигал, метилдигоксин=бемекор и др.) - по 2-3 группы, а неполярные (дигитоксин, мепросцилларин=клифт и др.) - не более одной. Чем более полярна молекула, тем больше ее растворимость в воде и меньше в липидах. Это имеет существенное значение для фармакокинетики препаратов.

Таблица 5

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.