Противоаритмические средства III класса-ингибиторы реполяризации

К данной группе относят амиодарон, бретилий.

Фармакодинамика. Амиодарон угнетает проницаемость клеточной мембраны для ионов калия (выход из клетки) в фазу 2, бретилий - для ионов кальция (вход в клетку) в фазу 2. Этим они удлиняют процесс реполяризации клеточной мембраны и увеличивают продолжительность эффективного рефрактерного периода. Кроме того, амиодарон обладает способностью не полностью блокировать b- и a-адренорецепторы, полностью блокировать в сердце рецепторы, чувствительные к глюкагону. Бретилий является симпатолитиком и обладает способностью уменьшать освобождение катехоламинов из пресинаптических окончаний.

Противоаритмические средства III класса на ЭКГ увеличивают длительность интервала Q-Т. Они уменьшают частоту сердечных сокращений, снижают артериальное давление и не влияют на сократительную функцию левого желудочка. Амиодарон увеличивает длительность интервала Р-Q.

1.Амиодарон (кордарон, седакорон).

Фармакокинетика. Препарат вводят внутривенно (болюс или инфузия) или назначают внутрь. Он плохо всасывается и подвергается пресистемной биотрансформации в стенке кишечника и в печени. Биоусвоение около 20%. Максимальная концентрация в крови после однократного приема возникает через 7 ч. Связывание с белками плазмы крови более 90%, причем он может вытеснять из связи с белками другие лекарственные средства (сердечные гликозиды, гепарин и т.п.). В первые дни амиодарон практически не выводится из организма, так как он накапливается в жировой ткани и мышечной ткани сердца. У препарата огромный объем распределения - 71 л/кг. После насыщения организма выведение становится равным поступлению. Для получения терапевтического эффекта концентрация амиодарона в миокарде должна быть в 100 раз больше, чем в плазме крови. Эффект возникает через 3-4 дня постоянного приема. После отмены препарата эффект сохраняется от нескольких дней до 4 нед. Кратность назначения - 1 раз в сутки. Элиминация осуществляется с помощью печени. Во время биотрансформации препарата от его молекулы отщепляется йод, который выделяется с мочой в виде солей. Почки выводят только 1% препарата в неизмененном виде. Период полуэлиминации из крови 28-30 дней.

Нежелательные эффекты:

- диспепсические явления (тошнота, тяжесть в подложечной области);

- пигментация роговицы, не опасная для зрения (появляется радужный нимб по периферии зрительного поля) и кожи (появляется серо-голубое окрашивание, повышается чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам);

- аллергические реакции;

- гипо- или гипертиреоз (так как препарат содержит йод);

- неврологические реакции (парестезии, тремор, атаксия, головная боль);

- проаритмическое действие; -диффузная интерстициальная пневмония, фиброз легких, гепатоцеллюлярный некроз; эту группу осложнений связывают с образованием дисметиламиодарона, метаболита, обладающего цитотоксическим и иммунологическим эффектами.

Показания к применению:

- мерцательная аритмия и трепетание предсердий;

- аритмии при гипертрофической кардиомиопатии (амиодарон уменьшает риск внезапной смерти);

- желудочковые тахиаритмии и фибрилляции у больных с ИБС;

- стенокардия напряжения.

Противоаритмические средства IV класса -блокаторы кальциевых каналов.К данной группе относят верапамил (изоптин,феноптин), нифедипин (коринфар, кордафен, кордипин, фенигидин) дилтиазем (дилзем, дильрен) и другие.

Фармакодинамика. Кальцийблокирующие средства ингибируют медленные кальциевые каналы, ответственные за деполяризацию синоатриального (СА) и атриовентрикулярного (АВ) узлов. Таким образом, основные электрофизиологические эффекты блокаторов кальциевых каналов ограничены двумя этими структурами. Верапамил и дилтиазем подавляют автоматизм, замедляют проведение и увеличивают рефрактерность в СА- и АВ-узлах. Оба препарата особенно эффективны при аритмиях, вовлекающих АВ-узел в петлю риентри.

Как правило, влияние кальциевых блокаторов на предсердный и желудочковый миокард минимально или отсутствует вовсе. Однако медленные кальциевые каналы являются необходимым компонентом для развития как ранних (РСД), так и поздних (ПСД) следовых деполяризаций. Блокаторы кальциевых каналов способны подавлять следовые деполяризации и аритмии, которые они вызывают. Не исключено, что кальциевые каналы иногда могут быть ответственны за образование локальных зон медленного проведения в желудочках. Поэтому в относительно редких ситуациях блокаторы кальциевых каналов используются для лечения желудочковых аритмий.

Фармакокинетика. Более 90 % верапамила абсорбируется после одн-ократного приема препарата внутрь, но печеночный метаболизм первого прохожденя снижает биодоступность до 20-35 %. Примерно 90% препарата связывается с белками. При постоянном применении период полувыведения составляет 5-12 ч. Незначительно количество верапамила экскретируется с мочой в неизмененном виде. Для экстренного купирования реципрокных суправентрикулярных аритмий верапамил вводят внутривенно струйно.

Дилтиазем также хорошо абсорбируется, но, как и верапамил, подвергается метаболизму первого прохождения, уменьшающему биодоступность приблизительно до 40 %. Препарат на 70-80 % связывается с белками. Дилтиазем метаболизируется в печени; период его полувыведения - около 3,5 ч. Дилтиазем, выпускаемый в форме для внутривенной инфузии, обычно используется для контроля сердечного ритма при фибриляции или трепетании предсердий.

Показания к применению. Верапамил, дилтиазем и другие препараты этой группы весьма эффективны при многих суправентрикулярных тахиаритмиях, так как воздействуют на сам механизм аритмии, купируя или предупреждая ее, или замедляют желудочковый ответ на фоне аритмии, при лечении эссенциальной гипертонической болезни и симтоматической артериальной гипертензии.

Взаимодействие противоаритмических средств из разных классов. При комбинации препаратов разных классов друг с другом ответная реакция сердца непредсказуема. Однако существуют рекомендации по одновременному на значению разных противоаритмических средств. Эти рекомендации основываются на клиническом опыте и подобраны эмпирическим путем.

Одновременно можно назначать препараты из:

IA и IВ классов;

IA или IВ или 1С со II классом;

IВ (мексилетин) и III классов;

IА и IV классов.

Нельзя одновременно назначать препараты из:

одного класса;

II или IC c III классом;

II и III классов;

II и IV классов.

Поиск по сайту: