Рецидивними формами ММ

При виборі лікувальної тактики слід користуватись наступними рекомендаціями:

· якщо час до рецидиву був довшим ніж 2 роки, показане лікування за попередньою схемою;

· якщо час до прогресії був короткий, показане лікування з використанням препаратів та схем, які не застосовувались раніше.

Відповідно до клінічних рекомендацій, що базуються на результатах великих рандомізованих досліджень найбільш ефективними є наступні схеми лікування:

Схема CVP:

· циклофосфамід 300 мг/м2 раз на 7 днів;

· бортезоміб 1.3 мг/м² в/в 1, 4,8, 11 дні;

· преднізолон 100 мг кожні 2 дні.

Частота ремісії до 89 %, повної -53 %.

Схема PAD:

· бортезоміб 1.3 мг/м² в/в 1, 4,8, 11 дні;

· доксорубіцин 9 мг/м² 1-4;

· циклофосфамід 300мг/м2 1 раз в тиждень;

· дексаметазон 40 мг/д 1-4, 9-12, 17-20 дні.

Частота ремісії близько 60 %.

Схема VMРT:

· бортезоміб 1,3 мг/м² в/в 1, 4, 15, 22 дні;

· мелфалан 9 мг/м² 1-4 дні;

· преднізолон 60 мг м² 1-4 дні;

· талідомід 50 мг 1-35 дні.

Курси повторювати через кожні 35 днів.

Частота ремісії - близько 67 %, повної -17 %.

Схема DCEP:

· дексаметазон 40 мг/добу 1-4 дні;

· циклофосфамід 750 мг/добу у 24-годинній інфузії;

· етопозид 75 мг/добу у 24-годинній інфузії;

· цисплатин 25 мг/добу у 24-годинній інфузії.

Схема DT-PACE – проводиться як попередня, плюс талідомід постійно у дозі 400 мг. Недоліками обох схем є висока гематологічна та негематологічна токсичність.

Оцінка відповіді на лікування проводиться за наступними критеріями:

Повна ремісія (Complete response)

· відсутність М-протеїну в сироватці і сечі, підтверджена імунофіксацією через щонайменше 6 тижнів;

· відсоток плазматичних клітин у КМ менше 5.

Часткова ремісія (Partial response)

· > 50 % редукція М протеїну у сироватці і/або > 90 % редукція екскреції легких ланцюгів у сечі або їх екскреція в сечі < 200 мг/год протягом 6 тижнів;

· для несекретуючої мієломи – редукція плазматичних клітин у КМ > 50 % від вихідного рівня.

Мінімальна ремісія (Minimal response)

· 25-49 % редукція М протеїну у сироватці і/або 50-89 % редукція екскреції легких ланцюгів у сечі, що перевищує 200 мг/год протягом 6 тижнів;

· для несекретуючої мієломи – редукція плазматичних клітин у КМ 25-49 % від вихідного рівня;

· плато - показники відповіді на лікуваня стабільні впродовж ≥ 3-х місяців (відхилення в межах 25 %);

· прогресія :

> 25 % зростання парапротеїну в крові (не менше 5 г/л) або екскреції легких ланцюгів у добовій сечі (до рівня ³ 0,2 г/добу), зафіксовані при 2 дослідженнях;

> 25 % збільшення кількості плазматичних клітин у кістковому мозку, не менше 10 %.

Підтверджене збільшення існуючих або поява нових літичних кісткових уражень або розвиток плазмоцитоми м’яких тканин.

Гіперкальціємія (> 2,8 ммоль/л).

Рецидив:

· поява парапротеїну в крові чи сечі;

· ³ 5 % плазмоцитів у кістковому мозку;

· нові локуси кісткових уражень або плазмоцитома м’яких тканин;

· гіперкальціємія (> 2,8 ммоль/л).

Вимоги до допоміжного лікування.Може застосовуватись при кожній схемі лікування ММ в залежності від клінічних проявів хвороби.

1. Медикаменти, що гальмують резорбцію кісток: золедронова кислота (4 мг кожні 28-30 днів), памідронова кислота (90 мг кожні 28-30 днів раз), клодронова кислота (1600мг, кожні 28-30 днів). Тривалість лікування – до 2 років.

2. Медикаменти, що стимулюють еритропоез: еритропоетин 10 тис. МО тричі на тиждень або 30-40 тис. МО 1 раз на тиждень, тривалість лікування – щонайменше 3-4 тижні

3. Плазмаферез застосовують при гіпервіскозному синдромі і кровоточивості при гіперпротеїнемії > 130-140 г/л. Показом для плазмаферезу є також ниркова недостатність.

4. Локальна радіотерапія

5. Вертебропластика

6. З метою зменшення больового синдрому показане застосування неопіоїдних аналгетиків (ацетамінофен), натуральних та синтетичних опіоїдів. Застосування нестероїдних протизапальних препаратів обмежене у зв’язку з високою частотою гастритів та пошкодження нирок. Одним з нових методів лікування хронічного болю є застосування трансдермальної системи фентаніл.

Ризики лікування.

Враховуючи побічні ефекти окремих препаратів, що застосовуються при лікуванні ММ, слід звертати увагу на наступне:

· У зв’язку з тератогенними властивостями талідоміду не рекомендовано застосовувати даний препарат у жінок дітородного віку, а мужчинам, що отримують талідомід, слід користуватись засобами контрацепції на весь період лікування. У медичній документації жінки, що отримує талідомід, повинен бути висновок гінеколога про тривалість менопаузи (не менше 2 років). При вагітності статевого партнера хворого, що лікується талідомідом, вагітність слід перервати. Рекомендується видавати пацієнту «Пам’ятку хворому, що лікується талідомідом» з обов’язковою фіксацією цього у медичній документації.

· З метою профілактики тромбозів глибоких вен пацієнтам, що отримують лікування талідомідом (монотерапія) або в комбінації з дексаметазоном, показане застосування ацетилсаліцилової кислоти.

· При розвитку нейротоксичності, пов’язаної з талідомідом та бортезомібом, показана редукція дози (до 1,0 мг/м2 для бортезомібу і до 100 мг/д для талідоміду).

Критерії результату лікування:

- частка виконаних лікувальних заходів;

- частота ремісії, в т.ч. повної (%);

- час до прогресії хвороби (міс);

- загальне виживання (міс);

- виживання вільне від хвороби;

- оцінка пацієнтом якості життя.

Контроль стану хворого:

Після завершення лікування хворі повинні знаходитись під спостереженням гематолога. Контрольні огляди з розгорненим аналізом крові, сечі, протеїнограмою та біохімічним дослідженням слід проводити кожні 3 місяці.

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства

охорони здоров’я України

від ______ 2010 р. №____

Клінічний ПРОТОКОЛ

Поиск по сайту: