Міжнародний прогностичний індекс для фолікулярних НГЛ (FLIPI)

Лікування*:

I-II стадії:

- локорегіональне опромінення (30-40 Gy);

- імунотерапія ± хіміотерапія ± опромінення.

III – IV стадії:

- “waiting & watching”;

- хіміотерапія + ритуксимаб;

- ритуксимаб;

- радіоімунотерапія (в т.ч. – після хіміотерапії).

*Cлід пам’ятати, що grade 3B фолікулярної лімфоми (>15% бластів у полі зору) лікується за принципами терапії дифузної НГЛ з великих клітин (High-Grade).

Основним методом лікування фолікулярних лімфом на ранніх стадіях (I-II стадії – 15-20% хворих) залишається променева терапія: потенційно вказаний підхід може призвести до повного вилікування частини хворих вказаної групи, тоді як у випадку значної пухлинної маси («bulky disease») слід спочатку вдатися до хіміотерапії.

Хіміотерапія залишається базисним методом лікування на пізніх стадіях. У заавансованих III-IV стадіях фолікулярної лімфоми, а також у II стадії з “bulky disease” чи інтраабдомінальним ураженням хіміотерапію розпочинають лише за появи клінічної симптоматики: системні В-симптоми, прояви недостатності гемопоезу (анемія і т.п.), велика пухлинна маса (“bulky disease”), прогресування пухлинних уражень (II, B). Згідно загальноприйнятих рекомендацій кооперативної групи GELF, показами до ініціації терапії є наступні ознаки великої пухлинної маси:

залучення ≥3 локусів лімфовузлів, кожен з яких ≥3 см,

будь-який вузловий чи екстранодальний локус ≥7 см,

наявність В-симптомів,

наявність спленомегалії,

плевральний випіт чи асцит,

цитопенії (лейкопенія <1,0х10⁹/л чи тромбоцитопенія <100,0x10⁹/л),

лейкемізація (>5,0x10⁹/л пухлинних клітин у крові).

Додатковими показами до початку лікування є можливість участі в клінічних трайлах, преференція самого хворого, очевидна прогресія, загрозливі порушення функцій органів, пов’язані з пухлинним процесом.

З метою досягнення повної клінічної ремісії (CR) та/або пролонгації вільного від прогресії виживання (PFS) в якості ініціальної терапії рекомендується поєднання схем поліхіміотерапії (COP, CHOP чи FMD, F) з ритуксимабом. В інших випадках, насамперед у разі протипоказів до поліхіміотерапії, альтернативою є монотерапія хлорамбуцилом абомонотерапія ритуксимабом чи радіоімунотерапія. Згідно останніх рекомендацій ритуксимаб також слід застосовувати в якості підтримуючої терапії, особливо після рецидиву захворювання, а також в усіх випадках 1-ої ремісії, якщо ритуксимаб не застосовувався в індукційній терапії (в іншому випадку підтримуюча терапія залишається експериментальною).

Лікування ранніх рецидивів (< 1 року) фолікулярної лімфоми полягає у застосуванні тих самих режимів хіміотерапії, що і в 1-ій лінії, однак на альтернативній основі (без перехресної резистентності – наприклад, CHOP після флударабіну і т.п.). Ритуксимаб при ранніх рецидивах є доцільним, якщо попередньо не застосовувався. Лікування більш пізніх рецидивів допускає застосування тих самих чи подібних до попереднього режимів лікування. Іншими варіантами лікування 2-ої лінії є поєднання ритуксимабу з схемою FCM, високодозова терапія з автотрансплантацією чи алотрансплантацією, зокрема у випадках трансформації у НГЛ з великих клітин. Проведення радіоімунотерапії є одним з варіантів лікування як 1-ої, так і 2-ої лінії при фолікулярній лімфомі.

РЕЖИМИ ТЕРАПІЇ фолікулярної НГЛ:

R-СОР

Ритуксимаб 375 мг/м² в/в крапельно день 0;

Вінкристин 2 мг в/в в 1-ий день;

Циклофосфамід 400 мг/м² в/в 1-5 дні;

Преднізолон 100 per os 1-5 дні.

Кожні 2-3 тижні

R-СНОР

Ритуксимаб 375 мг/м² в/в крапельно день 0;

Доксорубіцин 50 мг/м² в/в 1-ий день;

Вінкристин 2 мг в/в в 1-ий день;

Циклофосфамід 750 мг/м² в/в 1-ий день;

Преднізолон 100 per os 1-5 дні.

Кожні 2-3 тижні

FR

Ритуксимаб 375 мг/м² в/в крапельно день 0;

Флударабін 25 мг/м² в/в 1-5 дні.

Кожні 4 тижні

FMD-R

Ритуксимаб 375 мг/м² в/в крапельно день 0;

Флударабін 25 мг/м² в/в 1-5 дні;

Мітоксантрон 10 мг/м² в/в 1-й день;

Дексаметазон 20 мг/м² per os 1-5 дні.

Кожні 3-4 тижні

FCM-R

Ритуксимаб 375 мг/м² в/в крапельно день 0;

Флударабін 25 мг/м² в/в 1-3 дні;

Циклофосфамід 250 мг/м² в/в 1-3 дні;

Мітоксантрон 8 мг/м² в/в 1-й день.

Кожні 4 тижні

Монотерапія хлорамбуцилом: 6-12 мг/м²/добу впродовж 7-14 днів кожні 4 тижні, або 15 мг/добу, 10 мг/м²/добу, 0,2 мг/кг/добу – до отримання максимальної відповіді чи надмірної токсичності

НГЛ маргінальної зони

НГЛ маргінальної зони поділяють на нодальні (вузлові), селезінкову та слизово-асоційовані (MALT), серед яких окремо виділяють, з позицій підходів до лікування та відстеження, MALT-лімфоми шлунка.

Імунофенотип: CD10-, CD5-, CD20+, CD23-/+, CD43-/+, cyclin D1-, bcl-2 фолікулів-.

Маркери для імуногістохімічного аналізу – CD20, CD3, CD5, CD10, bcl-2, kappa/lambda, CD21 чи CD23, cyclin D1;та/або

для цитофлуорометричного аналізу - kappa/lambda, CD19, CD20, CD5, CD23, CD10*.

*для НГЛ маргінальної зони селезінки для імуногістохімічного аналізу додатково використовуються маркери CD43 і annexin-1, а для цитофлуорометричного - CD43 і CD103 (з метою диференціації з волосатоклітинною лейкемією).

Додатково-цитогенетичний/FISH аналіз використовується для виявлення транслокацій t(11;18); t(11;14); t(3;14); t(14;18); t(1;14); del(7q); del(13q); молекулярно-генетичний аналіз - перебудови генів антигенного рецептора та t(11;18).

Лікування:

Підходи та схеми лікування нодальної лімфоми маргінальної зони є аналогічними до фолікулярної НГЛ, тоді як селезінкової лімфоми маргінальної зони (з чи без ворсинчастих клітин) є дещо відмінними.

В разі наявності показів (спленомегалія, гемоцитопенії) до лікування селезінкової лімфоми маргінальної зони першим етапом лікування є операція спленектомії або ритуксимаб. В разі інфікованості вірусом гепатиту С за наявності показів до його лікування оперативне втручання та/або застосування ритуксимабу відтерміновується. В разі подальшої прогресії захворювання після спленектомії чи ритуксимабу, як і при нодальній лімфомі маргінальної зони, використовуються підходи та схеми лікування фолікулярної НГЛ.

При негастральних MALT лімфомах на ранніх стадіях (включаючи множинні екстранодальні локуси) перевага надається локорегіональному опроміненню ± хірургічна резекція, тоді як в заавансованих випадках (наявність екстранодального та множинних нодальних локусів) застосовуються підходи та схеми лікування фолікулярної НГЛ на пізніх стадіях (та чи інша хіміотерапія ± ритуксимаб). В разі наявності великих клітин у матеріалах біопсії (High-Grade НГЛ), як і при MALT-лімфомі шлунка, застосовуються схеми терапії НГЛ з великих клітин.

Для стадіювання MALT лімфоми шлунка застосовується переважно система Lugano (1993):

I - ураження обмежене шлунково-кишковим каналом (солітарне чи множинні на обмеженій ділянці);

II – ураження, що виходить за межі шлунково-кишкового каналу:

II₁ - ураження регіонарних лімфовузлів: парагастральних чи параінтестінальних;

II₂ – ураження віддалених піддіафрагмальних лімфовузлів: мезентеріальних, парааортальних, паракавальних, тазових, пахових;

IIЕ: проростання в сусідні органи чи тканини з чи без ураження лімфовузлів;

III-IV – дисеміновані екстранодальні ураження чи ураження шлунково-кишкового каналу з залученням наддіафрагмальних лімфовузлів.

Основним методом діагностики MALT лімфоми шлунка є проведення ФЕГДС з множинними біопсіями, а основною особливістю обстеження є намагання встановлення інфікованості Helicobacter pylori з допомогою як гістопатологічного дослідження, так і неінвазивних методів, а також хромосомної транслокації t(11;18) в разі (H.pylori +).

В разі наявності інфікованості H.pylori на ранніх стадіях (I-IIE) MALT лімфоми шлунка, насамперед, проводиться антигелікобактерна антибактеріальна терапія (за умови відсутності транслокації t(11;18)!), тоді як в інших випадках (H.pylori -) перевага надається локорегіональній променевій терапії (30-33 Gy). На пізніх стадіях (III-IV) MALT лімфоми шлунка застосовуються підходи та схеми лікування фолікулярної НГЛ на пізніх стадіях (та чи інша хіміотерапія, ритуксимаб). В окремих випадках альтернативою може бути локорегіональне опромінення, а також тактика “waiting & watching” (за відсутності симптоматики).

Поиск по сайту: