Організація надання медичної допомоги

Медична допомога хворим може надаватись в амбулаторних та в стаціонарних умовах лікувальних закладів 3 рівня акредитації, а також у високоспеціалізованих установах. Показами для стаціонарного лікування є ускладнення ЕТ - тромботичні ускладнення, кровотечі.

Діагностична програма

1. Загальний аналіз крові, кількість тромбоцитів. Для ЕТ притаманний персистуючий тромбоцитоз (> 450 х 109/л), гемоглобін та кількість еритроцитів у нормі, в 50 % хворих збільшене число нейтрофільних лейкоцитів, але лейкоцитоз не перевищує 20,0 х 109/л.

2. Стернальний пунктат - гіперплазія мегакаріоцитарного паростка в кістковому мозку за відсутності інших мієлопроліферативних захворювань чи мієлодиспластичного синдрому та відсутності причин для реактивного гіпертромбоцитозу.

3. Трепанобіопсія - колагеновий фіброз кісткового мозку відсутній або займає < 1/3 об'єму біоптату.

4. Коагулограма та визначення функції тромбоцитів - показники коагуляційного гемостазу в нормі, знижена агрегаційна функція тромбоцитів (з колагеном, тромбоксаном А2).

5. Визначення вмісту сироваткового заліза - вміст сироваткового заліза в нормі.

6. Цитогенетичне дослідження - відсутність філадельфійської хромосоми чи перебудови гена BCR-ABL.

7. Молекулярно-генетичне дослідження – визначення мутації V617F JAK2.

Критерії діагностики ЕТ(згідно з Polycythemia Vera Study Group i модифікації Murphy S. зі співавторами):

1) тромбоцитоз > 600 х 109/л;

2) гематокрит <40 чи нормальна маса еритроцитів (< 36 мл/кг - чоловіки та < 32 мл/кг - жінки);

3) позитивна реакція (фарбування) на залізо в кістковому мозку чи нормальний середній об'єм еритроцитів (MCV);

4) відсутність філадельфійської хромосоми чи перебудови гена BCR-ABL;

5) колагеновий фіброз кісткового мозку відсутній чи займає < 1/3 об'єму біоптату без значної спленомегалії та лейкоеритробластичної картини в мазку периферичної крові;

6) відсутність цитогенетичних чи морфологічних ознак мієлодиспластичного синдрому;

7) відсутність причин для реактивних гіпертромбоцитозів;

Завдяки відкриттю ролі генетичних мутацій кінази JAK2, що зустрічаються в половині випадків есенціальної тромбоцитемії, актуальною є пропозиція щодо модифікації критеріїв діагностики PVSG (C.N.Harrison, 2007):

· в разі наявності таких мутацій (V617F JAK2) достатнім є виключення інших хронічних мієлопроліферативних захворювань (справжня поліцитемія, ідіопатичний мієлофіброз) чи мієлодиспластичного синдрому, за умови підвищення кількості тромбоцитів > норми;

· за відсутності вказаних мутацій необхідним є не лише виключення інших мієлоїдних пухлин (хронічна мієлолейкемія, справжня поліцитемія, ідіопатичний мієлофіброз) чи мієлодиспластичного синдрому, а й відсутності причин для реактивного гіпертромбоцитозу, а також збільшення кількості тромбоцитів вище 600x10⁹/л.

Диференціальна діагностика ЕТпроводиться з іншими мієлопроліферативними захворюваннями (хронічна мієлоїдна лейкемія, справжня еритремія, ідіопатичний мієлофіброз), а також із вторинними тромбоцитозами, які можуть спостерігатися після гострої крововтрати при дефіциті заліза, при спленектомії, після важкого фізичного навантаження, після хронічних запальних процесів, у хворих на злоякісні пухлини.

Прогностичні фактори: в останніх дослідженнях суттєвої різниці в медіанах виживання хворих на ЕТ в порівнянні із загальною популяцією відповідного віку при умові лікування не виявлено. Основними причинами хворобливості та смертності цих хворих є артеріальні тромбоемболічні ускладнення з розвитком церебральної патології, інфарктів міокарда й оклюзій периферичних артерій. Нерідко трапляються геморагічні ускладнення та венозні тромбози.

До основних факторів ризику, що визначають лікувальну стратегію у хворих на ЕТ належать:

- вік хворих (<40, 40-60, >60 років);

- ступінь гіпертромбоцитозу (<1000, 1000-1500, >1500 х 109/л);

- наявність чи відсутність тромбоемболічних та/або геморагічних ускладнень в анамнезі;

- додатковими ("кардіоваскулярними") чинниками вживання терапевтичних заходів є симптоми мікроциркуляторних порушень, артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія, паління та цукровий діабет.

Критерії результів діагностики:

- тривалість 10 днів;

- частка виконаних діагностичних процедур;

- наявність цитологічного та цитогенетичного підтвердження діагнозу;

- діагностика повинна проводитися в спеціалізованих установах (обласні гематологічні кабінети, обласні гематологічні відділення); цитогенетичні дослідження в інститутах відповідного профілю.

Лікувальна програма

Лікування ЕТ спрямоване на профілактику судинних ускладнень як основної причини хворобливості та смертності при ЕТ.

· Для проведення антитромботичної терапії у всіх групах ризику препаратом вибору є ацетилсаліцилова кислота у низьких дозах (50-100 мг/добу), застосування якого, крім профілактики тромбозів, дозволяє усунути симптоми еритромелалгії та інших мікроциркуляторних порушень. У разі серйозних протипоказань до призначення кислоти ацетилсаліцилової (алергія на ацетилсаліцилову кислоту, виразка шлунку або дванадцятипалої кишки) слід рекомендувати пацієнтам вживання клопідогрелу у дозі 75 мг/добу.

· Показом для призначення циторедуктивної терапії є високий ризик тромбоемболічних ускладнень (хворі віком > 60 років, наявність тромбозів та кровотеч в анамнезі, тромбоцитоз > 1000 х 109/л).

· Хворі < 60 років з тромбоцитозом 1000-1500 х 109/л належать до групи проміжного ризику, в яких кардіоваскулярну терапію слід починати за умови додаткових кардіоваскулярних факторів ризику чи сімейної схильності до проявів тромбофілії.

· Для циторедуктивної терапії у хворих на ЕТ є гідроксикарбамід в початковій дозі 15-20 мг/кг з подальшою корекцією дози на ґрунті балансу між зниженням гіпертромбоцитозу та небезпекою лейкопенії. При застосуванні гідроксикарбаміду у хворих молодших груп (< 40, 40-60 років) слід враховувати потенційні віддалені наслідки останньої, зокрема на її лейкемогенність.

· Альтернативою гідроксикарбаміду є інтерферон α, насамперед у молодших хворих та при вагітності. При лікуванні інтерфероном α використовують дозу 3 млн. Од./добу. При одержанні результату (ефект спостерігається у 80-90 % хворих на ЕТ) можна перейти на прийом препарату через день. Інтерферон не має лейкемогенної дії та, що важливо, паралельно зі зниженням числа тромбоцитів, зменшує їх активацію.

· З метою селективної дії на кількість тромбоцитів застосовують анагрелід у початковій дозі 0,5 мг кожні 12 год з подальшим щотижневим підвищенням дози на 0,5 мг/добу (не більше 4 мг/добу) - до досягнення стабільного ефекту зниження числа тромбоцитів (400-600 х 109/л). Анагрелід гальмує дозрівання мегакаріоцитів, не впливає на гранулоцитарний паросток кровотворення, не має лейкемогенної дії. У процесі лікування анагрелідом скорочується тривалість життя тромбоцитів. Препарат, однак, має низку побічних ефектів, які проявляються головним чином розладами серцево-судинної системи (вазодилятаторна дія анагреліду). У 1/4 хворих може розвиватися анемія. Анагрелід як препарат першої лінії рекомендується молодим хворим.

Поиск по сайту: