Заболевания пищевода. Классификация заболеваний пищевода. Инфекционные поражения пищевода

Инфекционные поражения пищевода

Инфекционные эзофагиты могут быть вызваны грибами, вирусами, редко бактериями. Часто эти заболевания развиваются на фоне имеющегося иммунодефицитного состояния. Клинически инфекционные эзофагиты проявляются одинофагией, дисфагией, болями в грудной клетке, реже развивается тошнота, извращение вкуса (дисгевзия), изжога, икота, кровотечение и лихорадка.

Грибковый эзофагит.

Многие виды грибов Candida являются сапрофитами и выявляются на слизистой оболочке рта и глотки. При иммунодефицитных состояниях, антибиоти-котерапии грибы становятся патогенными и приводят к развитию эзофагита.

Грибковые эзофагиты часто наблюдаются у больных сахарным диабетом, престарелых лиц и больных со сниженным питанием, встречаются у больных ахалазией кардии, другими двигательными нарушениями (например, при склеродермии) и при стенозах пищевода. Риск развития кандидозного эзофагита увеличивается при продолжительном системном и местном применении кортикостероидов, антибиотиков.

Симптомы заболевания включают в себя дисфагию и одинофагию. В тяжелых случаях кандидозный эзофагит может осложняться кровотечением, перфорацией, стриктурой или развитием кандидамикозного сепсиса.

Рентгенологическое исследование может выявить множественные дефекты наполнения различных размеров. При эндоскопическом исследовании определяются желто-белые рельефные наложения на гиперемированной слизистой оболочке. Диагноз подтверждается при микроскопическом исследовании мазков.

В зависимости от тяжести поражения проводится антигрибковая терапия клотримазолом (10 мг 5 раз/сут. – 10-14 дней), кетоконазолом, флуконазолом (100-200 мг/сут. – 5-7 дней), амфотерицином (0,3-0,5 мг/кг/сут.).

Вирусные эзофагиты

Герпесный эзофагит проявляется выраженной одинофагией и дисфагией. При длительном течении, как правило, присоединяется бактериальное или грибковое поражение слизистой пищевода. Основой диагноза является наличие Herpes labialis. При эндоскопическом исследовании определяются небольшого размера пузырьки на слизистой оболочке пищевода, которые, сливаясь, образуют небольшого размера язвы с приподнятыми краями желтоватого цвета – так называемые кратерообразные язвы. Пораженная поверхность, часто отделена от нормальной слизистой оболочки, но иногда герпетическое поражение занимает всю поверхность слизистой оболочки пищевода. При лечении наиболее эффективен ацикловир (по 250 мг/м² поверхности тела в/в каждые 8-12 ч в течении 8-10 сут.).

Цитомегаловирусный эзофагит (ЦМВЭ) развивается только у больных с иммунодефицитными состояниями. Повреждается слизистая оболочка средней и нижней трети пищевода, обычно появляются линейные или извилистые язвы на фоне неизменной слизистой оболочки. Повреждения могут сливаться, формируя гигантские язвы. Пациентов беспокоят одинофагия, боль в груди, тошнота, рвота, часто кровью.

Иммуногистологическое исследование с моноклональными антителами к цитомегаловирусной инфекцией является основой диагноза ЦМВЭ.

Препаратом выбора при лечении заболевания является ганцикловир (по 5 мг/кг в/в каждые 12 ч. в течение 2 нед.), в резистентных случаях показано назначение фоскарнета (90 мг/кг в/в каждые 12 ч. в течение 3-4 нед.). Терапия должна продолжаться несколько месяцев.

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).

При инфекции ВИЧ в пищеводе образуются крупные язвы.

Диагноз основывается на электронно-микроскопическом исследовании образцов пораженных тканей.

Бактериальные эзофагиты.

Бактериальные эзофагиты развиваются редко, как правило, у больных с иммунодефицитными состояниями. Описаны эзофагиты, вызванные Lactobacillus и бета-гемолитическим стрептококком. Mycobacterium tuberculosis также может вызвать образование плоских линейных язв с гладкими краями и некротическим основанием в среднем отделе пищевода.

Травмы пищевода

Повреждения пищевода разделяют на внутренние (закрытые) со стороны слизистой оболочки и наружные (открытые) при проникающих ранениях шеи и грудной клетки.

Внутренние повреждения пищевода возможны во время проведения диагностических и лечебных мероприятий: при эзофагоскопии, бужировании пищевода, кардиодилатации. Бывают ранения пищевода изнутри при попадании в него инородных тел. Пролежни стенки пищевода возникают при длительном нахождении в нем зондов, от давления манжетки интубационной или трахеостомической трубки.

Перфорация стенки пищевода может произойти при различных заболеваниях его: опухолях, пептической язве, химических ожогах. При облучении злокачественных опухолей повреждения пищевода возникают вследствие распада опухоли.

Тупые травмы шеи, грудной клетки и живота мокнут привести к нарушению питания и некрозу стенки пищевода, в результате сдавливания его между грудиной и телами позвонков. При этом часто отмечают повреждение соседних органов. Прямая травма пищевода может произойти во время операций на органах средостения и легких.

Наблюдают случаи спонтанного разрыва пищевода. Факторами, предрасполагающими к спонтанным разрывам пищевода являются алкогольное опьянение, переедание, рвота. Во время рвотных движений происходит одновременное раскрытие эзофагокардиального сфинктера, напряжение мышц брюшного пресса, сокращение диафрагмы и мышечной оболочки желудка, глоточно-пищеводный сфинктер остается закрытым. В результате значительного повышения давления в пищеводе происходит продольный или поперечный разрыв его стенки; чаще непосредственно над диафрагмой (заднелевой в 95%, правой в 5% случаев) Разрыв пищевода возникает при попытке сдержать рвоту или при нарушении координации в работе указанных выше сфинктеров в результате сильного алкогольного опьянения, заболеваний центральной нервной системы.

При спонтанных разрывах пищевода боль возникает внезапно (чаще во время рвоты) в области мечевидного отростка, может иррадиировать в эпигастральную область, спину, левое плечо. Отмечается кровавая рвота, медиастинальная и подкожная эмфизема развивается шок. Повышается температура тела. При повреждении медиастинальной плевры возникают симптомы гидропневмоторакса.

Наружные (открытые) травмы пищевода встречаются редко. Обычно они сочетаются с множественными повреждениями соседних органов (щитовидной железы, трахеи, сердца, легких, крупных сосудов и др.).

Клиника и диагностика: при ранении шейной части пищевода больные жалуются на боль при глотании, возникает подкожная эмфизема на шее. Через 12 — 20 ч развивается эзофагит, периэзофагит и медиастинит.

При повреждении грудного отдела пищевода больные отмечают резкую боль за грудиной, усиливающуюся при вдохе, кашле, глотании, повышенное слюноотделение, ощущение инородного тела в пищеводе. Характерно вынужденное положение больных – туловище наклонено вперед. Появляется рвота с примесью крови, подкожная эмфизема шеи, симптомы медиастинита, перикардита, плеврита.

Ранения брюшного отдела пищевода могут привести к развитию перитонита.

Медиастинит является частым осложнением повреждений пищевода. О развитии воспалительного процесса в средостении свидетельствуют ухудшение общего состояния больного, усиление боли, гектический характер температуры тела, усиление одышки и тахикардии, увеличение лейкоцитов, увеличение СОЭ. При отсутствии лечения больные с гнойным медиастинитом умирают в ближайшие дни. Профузные кровотечения возникают при обширных разрывах слизистой оболочки пищевода. Частым осложнением при повреждении медиастинальной плевры является эмпиема плевры. При распространении воспалительного процесса на позвоночник, оболочки спинного и головного мозга появляется боль при движении рук, при надавливании на остистые отростки позвонков, головная боль. В отдаленные сроки могут развиться структуры и рубцовые деформации пищевода, проявляющиеся дисфагией.

Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики повреждений пищевода. Его начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии, при которых можно обнаружить эмфизему средостения, расширение его тени, гидропневмоторакс, эмфизему клетчатки шеи. При отсутствии воздуха в средостении исследуют пищевод с контрастным веществом в положении больного лежа на спине, на правом и левом боку, на животе. При подозрении на наличие дефекта в его стенке вследствие разрыва или перфорации следует применять водорастворимые контрастные вещества, так как взвесь бария, выходя через дефект в стенке пищевода в клетчатку средостения, имбибирует ее и делает малоинформативными последующие исследования. Кроме того, она как инородное тело способствует развитию инфекции. Йодсодержащие водорастворимые соединения (верографин, кардиотраст и др.) легко проникают через небольшие дефекты в стенке пищевода, не вызывают воспалительной реакции окружающей клетчатки, быстро всасываются. Часто этого исследования бывает достаточно для определения локализации и размеров перфорационного отверстия. В сомнительных случаях используют эзофагоскопию под наркозом с помощью жесткого эзофагоскопа.

Лечение: консервативное (исключение питания через рот, назначение антибиотиков, парентеральное питание больных и др.), проводят:

1) до установления окончательного диагноза и при задержке доставки больного в хирургический стационар;

2) при поверхностных повреждениях шейного отдела пищевода;

3) как дополнение к хирургическому лечению.

Хирургическое лечение (радикальное и паллиативное) показано при обширных повреждениях пищевода, наличии сообщений его просвета со средостением, трахеобронхиальным деревом, плевральной полостью. Радикальное оперативное лечение заключается в ушивании дефекта при давности повреждения пищевода до 1 суток.

Паллиативные операции (эзофагостомия, гастростомия, еюностомия, медиастинотомия, дренирование клетчаточных пространств шеи, плевральной полости) показаны при сквозных ранениях пищевода, когда упущено время для радикальной операции, и при тяжелых сопутствующих заболеваниях.

39. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Рефлюкс-эзофагит (пептический эзофагит):заболевание обусловлено повторными воздействиями на слизистую оболочку пищевода желудочного сока, а также желчи, кишечного или панкреатического сока. Течение заболевания подострое или хроническое.

Этиология и патогенез: причиной рефлюкс-эзофагита является желудочно-пищеводный рефлюкс, который у части больных связан с нарушением замыкательной функции физиологической кардии, у других возникает после различных хирургических вмешательств (резекция кардии, эзофагогастростомия, проксимальная резекция желудка, гастрэктомия и др.), кардиодилатации. Пептический эзофагит наиболее часто наблюдается при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, нередко при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазме, пилородуоденальном стенозе, холецистите.

Клиника и диагностика: наиболее частой жалобой является изжога или ощущение жжения в эпигастральной области, за грудиной или по ходу всего пищевода; вслед за изжогой появляется боль. Симптомы возникают или усиливаются при наклоне туловища вперед (симптом «шнурования ботинка»), обусловлены воздействием на воспаленную слизистую оболочку пищевода желудочного или кишечного сока с желчью. Приступы болей могут быть связаны с сильными спастическими сокращениями пищевода (эзофагоспазм), что подтверждает рентгенологическое и эзофаготонокимографическое исследование. Боли могут иррадиировать в спину, между лопаток, в шею, челюсти, вверх по пищеводу, в левую половину грудной клетки. Почти всегда отмечается регургитация. При срыгивании в ночное время может происходить аспирация пищевых масс и желудочного сока в дыхательные пути; что вызывает сильный кашель. Заболевание связано с недостаточностью замыкательного механизма физиологической кардии и поэтому условия, способствующие обратному поступлению содержимого из желудка в пищевод (положение лежа, наклон туловища вперед), вызывают возникновение основных симптомов.

Изжогу и боли можно купировать изменением положения тела больного, приемом пищи, щелочных вод, соды, слабых растворов соляной или органических кислот (при забросе в пищевод панкреатического или щелочного кишечного сока). Частой жалобой является пустая отрыжка. С течением времени у больных появляются симптомы дисфагии, которые вначале обусловлены функциональными нарушениями, а затем выраженным воспалительным отеком слизистой оболочки и развитием рубцовых изменений в пищеводе. Рубцовое сужение пищевода приводит к уменьшению изжоги, основными симптомами заболевания становятся дисфагия, боли, срыгивания.

При отсутствии своевременного лечения и прогрессировании заболевания могут возникать осложнения эзофагита. Наиболее частым осложнением является кровотечение. Скрытые кровотечения обнаруживают почти постоянно, выраженные (с рвотой или меленное) – редко. Длительный воспалительный процесс приводит к рубцовым изменениям в пищеводе, его укорочению и развитию или прогрессированию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Перфорация пищевода при пептическом эзофагите обычно не бывает.

Диагноз пептического эзофагита устанавливают при наличии у больных характерных симптомов заболевания, данных рентгенологического исследования и эзофагоскопии. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить желудочно-пищеводный рефлюкс, особенно при исследовании больных в положении лежа, симптомы эзофагита (сглаженность или деформация складок слизистой оболочки, локальное или диффузное утолщение пищеводной стенки, недостаточная эластичность стенки пораженного участка, сужение просвета пищевода и др.). При эзофагоскопии отмечают различной степени и распространенности воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода: 0 стадия – нормальная слизистая оболочка; I стадия – солитарные несливающиееся дефекты слизистой оболочки; II стадия – сливающиеся, но нециркулярные дефекты; III стадия – циркулярные дефекты слизистой оболочки; IV стадия – осложнения рефлюксной болезни (язвы, структуры, короткий пищевод, цилиндро-клеточная метаплазия эпителия). При эзофаготонокимо-графическом исследовании отмечают снижение тонуса кардиального сфинктера, нарушение перистальтики пищевода типа эзофагоспазма, желудочно-пищеводный рефлюкс, который также может быть подтвержден данными внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже).

Лечение: первостепенным мероприятием является лечение основного заболевания, создающего условия для желудочно-пищеводного рефлюкса (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пилородуоденальный стеноз, пилороспазм). Консервативное лечение направлено на снижение рефлюкса, уменьшение проявлений эзофагита, предупреждение повышения внутрибрюшного давления. Больным рекомендуют избегать положений тела, облегчающих возникновение рефлюкса, спать с высоко приподнятым изголовьем кровати. В зависимости от степени эзофагита назначают механически и химически щадящую диету. Питание должно быть частым (4 – 6 раз в день), последний прием пищи за 3 – 4 ч до сна. Назначают ощелачивающие, обволакивающие, вяжущие средства, спазмолитики, местноанестезирующие препараты, седативные, антигистаминные средства, витамины. При кровотечениях и анемизации проводят кровоостанав-ливающую терапию; при стенозах – бужирование.

При осложнениях рефлюксной болезни (язва, кровотечение), выраженной грыже пищеводного отверстия диафрагмы, а также безуспешности длительной консервативной терапии показано хирургическое лечение. Выполняют фундопликацию по Ниссену. Операция заключается в окутывании абдоминального отдела пищевода стенкой дна желудка. Желудок фиксируют к диафрагме вокруг пищеводного отверстия несколькими швами.

Поиск по сайту: