Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Недостаточность митрального клапана. Недостаточность митрального клапана (недостаточность левого предсердно-



Недостаточность митрального клапана (недостаточность левого предсердно- желудочкового отверстия) – несмыкание (или неполное смыкание) створок митрального клапана, приводящее к регургитации крови в левое предсердие из левого желудочка во время его систолы.

Этиология

v стягивание (сморщивание) створок клапана в результате ревматического процесса (наиболее частая причина)

v пролабирование одной или обеих створок и разрыв хорд при травме сердца

v разрыв и/или преходящая ишемия сосочковых мышц при ИБС

v утолщение створок и их несмыкание при СКВ, гиперэозинофильном синдроме, эндомиокардиальном фиброзе, болезни Хюрлер

v разрушение створки при инфекционном эндокардите

v дилатация полости девого желудочка (при дилатационной кардиомиопатии и других состояниях) и расширение митрального фиброзного кольца (относительная недостаточность митрального клапана)

v систолическое движение передней створки митрального клапана вперёд к межжелудочковой перегородке при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии

v послеоперационная недостаточность митрального клапана (после митрапьной комиссуротомии)

Клиника и диагностика

Жалобы: при невыраженной недостаточности их может не быть. При умеренной – быстрая утомляемость при физ. нагрузкеи одышка, проходящие в покое. При выраженной – одышка при незначительной нагрузке, приступы ночной пароксизмальной одышки, кровохарканье. Остро возникшая проявляется отеком легких или кардиогенным шоком.

Осмотр: проявлений нет. В далеко зашедшей стадии – характерные проявления ХСН.

Перкуссия: расширение границ относительной сердечной тупости влево при выраженной недостаточности.

Аускультация: I тон ослаблен, II не изменен (если нет гипертензии), патологический III тон в диастолу (возникает при внезапном натяжении сосочковых мышц, сухожильных нитей и створок.

Систолический шум – голосистолический (на протяже-нии всей систолы) и захватывает I и II тоны. Max выражен на верхушке, может иррадиировать влево в подмышечную область при поражении передней створки и вверх вдоль грудины при поражении задней створки.

ЭКГ: то же, что при стенозе (признаки гипертрофии и дилатации левого предсердия).

ЭхоКГ:

При ревматической недостаточности – утолщение створок (особенно по краям) и сухожильных нитей. Задняя створка м.б. менее подвижной, чем перед. из-за подклапан. сращений.

При инфекционном эндокардите – наличие вегетаций, перфораций створок, отрыв сухожильных нитей.

При ИБС – дилатация левого желудочка, локальные нарушения движения стенок левого желудочка, нормальными створками и центр. расположением струи регургитации.

Выделяют 4 степени недостаточности:

v I (незначительная) – длина струи до 4 мм от основания створок митрального клапана в левое предсердие.

v II (умеренная) – 4-6 мм.

v III (средняя) – 6-9 мм.

v IV (выраженная) – более 9 мм.

Рентген: при выраженной – дилатация левого предсердия и его ушка (3-я дуга) и ↑ левого желудочка (4-я дуга).

Катетеризация полостей сердца: позволяет определить объем регургитирующей крови в левом предсердии (в % от ударного объема левого желудочка)

Различают 4 степени:

v I – менее 15%;

v II – 15-30%;

v III – 30-50%;

v IV – более 50% от ударного объема;

Лечение

См. стеноз клапана.

Сосудорасширяющие средства (например, ингибиторы АПФ) противопоказаны.

Хирургическое лечение показано в случаях:

v выраженная недостаточность (III-IVстепень), даже при удовлетворительном самочувствии;

v признаки дисфункции левого желудочка (фракция выброса менее 60%, конечный систол. размер >45 мм).

Применяют реконструкцию клапана и его протезирование.

 

Ревматизм: хроническая ревматическая болезнь сердца. Принципы первичной и вторичной проф-ки.

 

Инфекционный эндокардит. Группы риска.

Инфекционный эндокардит – это воспалительное заболевание эндокарда, характеризующееся локализацией возбудителя на клапанах сердца, реже на пристеночном эндокарде и сопровождающееся, как правило, бактериемией и поражением различных органов и систем.

Эпидемиология

Эпидемиологические характеристики ИЭ постоянно меняются:

v увеличивается средний возраст больных (> 50% из них старше 50 лет);

v все чаще ИЭ возникает на фоне дегенеративных изменений клапанов сердца и все реже на фоне ревматизма;

v из-за широкого применения сосудистых катетеров растет число случаев, вызванных больничной инфекцией;

Чаще поражаются митральный и аортальный клапаны, реже (менее чем у 6%) правые отделы сердца (как правило, у инъекционных наркоманов). Частота осложнений (СН, эмболии, септическая аневризма) остается высокой даже при правильном лечении, в 10% случаев ИЭ возникает повторно. В отсутствие лечения ИЭ обычно приводит к смерти (скорость зависит от остроты процесса).

Факторы риска

v врожденные и приобретенные пороки сердца;

v наличие протезированных клапанов;

v пролапс митрального клапана с миксоматозной дегенерацией;

v состояние после катетеризации и оперативных вмешательств на центральных венах, артериях и полостях сердца;

v инъекционная наркомания;

v нарушения внутрисердечной гемодинамики;

v пациенты, получающие препараты с иммуносупресивной активностью;

v травмы грудной клетки;

v пациенты, находящиеся на хроническом гемодиализе;

v операции, затрагивающие слизистую оболочку дыхательных путей, ЖКТ, мочевых путей при наличии инфекции данных органов;

v физиологические роды при инфекциях родовых путей;

Классификация ИЭ

1. По происхождению

v ИЭ естественного клапана;

v ИЭ клапанного протеза;

v ИЭ при частых внутривенных вливаниях лекарств (наркотиков);

2. По течению

v острый (возникает обычно на интактном клапане при стафилококковой инфекции S. aureus, в случае клапанного протеза – S.epidermidis);

v подострый (поражает измененный клапан, течение – длительное);

3. В зависимости от возбудителя

v стрептококковый;

v стафилококковый;

v грибковый;

v псевдомонадный и т.д.;

Этиология

Возбудители:

v стрептококки:

· зеленящий;

· микроаэрофильный;

· анаэробный;

· пиогенный;

· эпидермальный;

· негемолитический;

· β-гемолитический;

· энтерококк;

· пневмококк;

v стафилококки:

· зеленящий;

v грамотрицательная микрофлора:

· Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка);

· Klebsiella;

· E.coli (кишечная палочка);

· Proteus;

v НАСЕК:

· H. parainphluenzae;

· H.aphrofilus;

· Actinobacillus spp.;

· Cardiobacterium spp.;

· Eikinella corrodens;

· Kingella spp.;

v грибы:

· Candida;

· Aspergillus;

· Cryptococcus;

v вирусы:

· вирус Коксаки В (в основном поражается миокард, реже эндокард);

v прочие:

· риккетсии;

· дифтероиды;

Патогенез

v проходящая бактериемия: часто появляется при удалении зубов, вмешательствах на мочеполовой сфере, желчных путях, ССС, ЛОР-органах, ЖКТ;

v первичное повреждение эндотелия в результате воздействия на него высокоскоростного и турбулентного потока крови (наиболее подвержены травматическому воздействию участки эндотелия в области измененных клапанов сердца);

v адгезия тромбоцитов с отложением фибрина (небактериальный эндокардит). Циркулирующие бактерии оседают в области небактериального тромботического эндокардита и размножаются;

v бактерии, продолжающие оседать на поврежденный эндотелий и нити фибрина формируют вегетации;

v активная инфекция распространяется в соединительную ткань сердца, приводя к деструкции створок клапанов, отрыву сухожильных нитей;

v фиксирующиеся на клапанах микроорганизмы вызывают иммунные нарушения. Появляются в крови ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы (а/г+а/т)) (90-95%), снижается содержание комплемента. Иммунопатологические реакции приводят к развитию гломерулонефрита, миокардита, васкулита и дистрофическим нарушениям внутренних органов;

v метастазы инфекции с возникновением микроабсцессов в различных органах (почки, головной мозг);

v тромбоэмболии в различныхорганах;

 




©2015 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.