Особенности течения ОРЛ на современном этапе

v клинический полиморфизм;

v стертость клинической и лабораторной симптоматики;

v чаще встречается латентное течение;

v редко встречается высокая активность течения процесса (чаще полиартралгии, но не полиартрит; нет полисерозитов, ревматических узелков, кольцевидной эритемы);

v в структуре заболеваемости преобладает нейро-ревматизм;

v продуктивный компонент преобладает над экссудативным;

v благоприятное течение 1-ой атаки ревматизма (без формирования порока сердца);

Инструментальные методы исследования

v рентген – расширение границ сердца;

v ЭКГ – удлинение интервала PQ, нарушение ритма и проводимости, нарушение конечной части желудочкового комплекса;

v ЭхоКГ – нарушение структуры клапанов, изменение толщины стенки, пороки сердца;

v допплеркардиография – нарушения гемодинамики;

Ревматизм: острая ревматическая лихорадка. Принципы лечения

Лечение

1. Острый тонзилофарингит. А/б терапия

v амоксициллин (0.5 3 р/день или 1.0 2 р/день – 10-14 дней);

v спирамицин (600000ЕД в 2 приема – 5-7 дней);

v кларитромицин (500 мг 3 р/день – 3 дня);

2. Хронический тонзилофарингит. А/б терапия

v азитромицин (0.25 г 1 р/день – 5 дней);

3. Рецидивирующий тонзилофарингит

v кларитромицин (0.5 г в два приема – 10 дней);

v комбинированные препараты (амоксициллин-клавуланат, 0.375 в 3 приема – 10 дней);

v цефалоспорины

· цефалексин (0.5 г 4 р/день – 10 дней);

· цефуроксим-ацетил (0.25 г 3 р/день – 7-10 дней);

4. Ревматизм

а) А/б терапия (этиотропная, см. выше).

б) Патогенетическая

v НПВС (аспирин);

v ГКС (преднизолон);

v при хронических инфекциях – ибупрофен, диклофенак Na;

в) Симптоматическая

v при хорее – спазмолитики центрального действия (медокал);

v при нарушениях ритма сердца – антиаритмические;

и т.д.

г) Реабилитационные мероприятия

Профилактика

Первичная профилактика.Основу первичной профилактики составляет а/б терапия острого стрептококкового мезофарингита (ангина). Оптимальный препарат – амоксициллин 750 мг/сут детям и 1,5 г/сут взрослым в 3 приёма в течение 10 дней. Феноксиметил-пенициллин (0,375— 0,75 г/сут в зависимости от массы тела) рекомендуют только детям младшего возраста. Высокой эффективностью обладают цефалоспорины I (цефадроксил) и II (цефуроксим) поколения, макролиды (азитромицин), а также амоксициллин + клавулановая кислота в стандартных дозах; продолжительность лечения этими препаратами составляет не менее 10 дней. Применение тетрациклинов, сульфаниламидов, котримоксазола не рекомендуется из-за высокой частоты резистентности к ним микроорганизмов.

Вторичная профилактикапоказана пациентам, перенёсшим острую ревматическую лихорадку, с целью предотвращения рецидивов. Для этого используют пенициллин пролонгированного действия – бензатин бензилпенициллин (бициллин-1, экстенциллин), применение которого позволяет снизить число повторных ревматических атак в 4 – 17 раз. Доза для детей 600 тыс. – 1,2 млн ЕД, для взрослых – 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 3 нед.

Длительность вторичной профилактики для детей, перенёсших острую ревматическую лихорадку без кардита (артрит, хорея), должна составлять не менее 5 лет, а для больных, перенёсших первичную и повторную атаку с поражением сердца (особенно при формировании порока сердца) – более 5 лет, а в некоторых случаях пожизненно.

Для профилактики инфекционного эндокардита больным с пороками сердца при проведении каких-либо хирурги-ческих вмешательств (экстракция зуба, аборт, полостные операции) необходимо профилактическое назначение а/б.

Ревматизм: хроническая ревматическая болезнь сердца. Приобретенные пороки сердца

Стеноз митрального отверстия – сужение левого предсердно-желудочкового отверстия, приводящее к ↑ диастолического градиента давления между левым предсердием и левым желудочком.

Незначительный стеноз – 4-3 см², умеренный – 2.9-2 см², выраженный – 1.9-1.1 см², критический – менее 1 см².

Клиника

Жалобы:

v одышка (легочная гипертензия + неспособность сердца увеличить выброс);

v приступ удушья (застой крови в малом круге кровообращения при положении лежа как проявл-е интерстициального отека легких и резкого ↑ давления крови в сосудах малого круга кровообращения);

v кровохарканье (↑ давления в легочных капилляров и пропотевание плазмы и эритроцитов в просвет альвеол);

v повышенная утомляемость (фиксированный сердечный выброс);

v сердцебиение (синусовая тахикардия, фибрилляции предсердий);

v боль в грудной клетке (не всегда; выраженное растяжение ствола легочной артерии при развитии легочной гипертензии из-за ишемии миокарда);

v тошнота, рвота, боли в прав. подреберье (поздние стадии; застойные явления в большом круге кровообращения);

v тромбоэмболии;

Объективно:

v “митральное лицо” – цианоз губ и гиперемия щек;

v при выраженной легочной гипертензии – пульсация в III-IV межреберье слева от грудины, пульсация в эпигастральной области, усиливающуюся при выдохе;

v при пальпации на лучевых артериях – нерегулярность сердечного ритма;

v симптом “двух молоточков” – усиленный I тон на верхушке ощущается основанием ладони (1-ый), усиленный II тон во II межреберье слева от грудины – концевыми фалангами пальцев (2-ой);

v аускультативно: характерен усиленный I тон; II тон – при легочной гипертензии; “щелчок” (тон) открытия митрального клапана; все вместе – ритм “перепела” – патогномоничный аускультативный признак стеноза. Диастолический шум

v на ЭКГ: Р широкий (>0.12 с), двугорбый в I, II, aVL, V₅, V₆. Р может отсутствовать при легочной гипертензии.

v рентген: усиление легочного рисунка, расширение корней легких; линии Керли типа Б (горизонтальные линецные тени в нижних отделах легких толщиной 1-2 мм и длиной 10-30 мм, обусл. утолщением междольковых перегородок из-за скопления жидкости).

v ЭхоКГ – наиболее информативно. В 2-мерном режиме – утолщенные створки, считается S открытия отверстия. В 1-мерном режиме – косвенные признаки стеноза.

Лечение

При мерцательной аритмии нужно восстановить ритм сердца. При фибрилляции предсердий с частым ритмом желудочков (тахисистолическая форма) назначают сердечные гликозиды, малые дозы β-адреноблокаторов (атенолол по 25-50 мг/сут), блокаторы медленных кальциевых каналов типа верапамила (40-120 мг/сут) или амиодарон.

При сердечной недостаточности назначают диуретики, ингибиторы АПФ, Сердечные гликозиды при митральном стенозе противопоказаны.

Пациентам, перенёсшим тромбоэмболию любой локализации, назначают антикоагулянты в течение 1 года.

Наблюдение

Больные подлежат врачебному контролю.

При незначительном стенозе обследование 1 раз в 2 года.

При умеренном стенозе обследование 1 раз в год.

При выраженном стенозе обследование каждые 6 мес, если не проведено оперативное лечение.

Поиск по сайту: