Желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Клинические формы

Клиника

В стадии физико-химических изменений и камненосительства клиники нет и камни в жёлчном пузыре обнаруживают случайно при обследовании по поводу других заболеваний. Чаще такое течение наблюдают при наличии одного конкремента. Симптоматика зависит от количества камней, размеров, расположения, активности воспалительного процесса, функционального состояния желчевыводящей системы и патологии соседних органов.

Камни жёлчного пузыря, расположенные в «немой» зоне (тело и дно пузыря) не проявляют себя клинически, пока не попадут в шейку пузыря или пузырный проток или пока не присоединится воспаление. В первом развивается приступ жёлчной (печёночной) колики (острый калькулёзный холеци-стит), во втором – хронический калькулёзный холецистит.

Печеночная колика

Развитие приступа жёлчной колики провоцируют приём жирной, острой, пряной, копчёной пищи, физическое и эмоциональное напряжение, инфекции, работа в наклонном положении.

Характерны внезапные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и подлопаточную область. Иногда возможна атипичная локализация болей – в пояснице, в области сердца (что симулирует стенокардию). Интенсивность боли различна: от слабой ноющей до сильной режущей. Болевой синдром связан с перерастяжением стенки жёлчного пузыря вследствие повышения внутрипузырного давления и спастического сокращения сфинктеров и с раздражением камнем СО пузыря и протоков. Боль сопровождается диспепсическим синдромом, проявляющимся тяжестью в эпигастрии, метеоризмом, неустойчивым стулом. Жёлчная колика обычно сопровождается ↑тt⁰ тела, но длительная и значительная гипертермия (выше 38⁰С) в сочетании с симптомами интоксикации (астеновегетативный синдром, сухость и обложенность языка) означает присоединение острого гнойного холецистита.

При объективном обследовании обнаруживают вздутие живота, напряжение передней брюшной стенки (может отсутствовать у ослабленных и пожилых больных), болезненность в проекции жёлчного пузыря, положительные болевые симптомы холецистита (Георгиевского – Мюсси, Грекова-Ортнера, Кера, Мерфи).

При адекватной терапии болевой синдром быстро купируется (камень возвращается в жёлчный пузырь или, если конкремент небольшой (до 0,5 см), проходит в двенадцатиперстную кишку и удаляется с калом), диспепсические явления сохраняются дольше. Иногда, однако, камень может вызвать стойкую обтурацию пузырного или общего жёлчного протока и привести к развитию механической желтухи.

Хронический калькулезный холецистит

Неинтенсивная боль в правом подреберье, нарастающая в течение нескольких дней, умеренная болезненность при глубокой пальпации в правом подреберье, положительные симптомы раздражения жёлчного пузыря.

Диагностика

Стадия физико-химических изменений

В этой стадии диагностика желчнокаменной болезни основана на данных исследования пузырной жёлчи, полученной при дуоденальном зондировании (порция В). Определённое значение имеет также УЗИ.

v При биохимическом исследовании жёлчи выявляют увеличение содержания холестерина, снижение концентрации фосфолипидов, холевой кислоты, холатохолестеринового коэффициента.

v Более информативные исследования – измерение времени нуклеации (скорость кристаллизации холестерина) и определение индекса литогенности (отношение холестерина в исследуемой жёлчи к максимальному его количеству, которое может быть растворено при данных концентрациях фосфолипидов и жёлчных кислот).

v При микроскопии жёлчи обнаруживают большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, что говорит о нарушении коллоидной устойчивости жёлчи.

v УЗИпозволяет выявить неоднородность жёлчи, взвесь мелких частиц («сладж»), вызывающих низкоампли-тудный ультразвуковой сигнал. В отличие от камней, «сладж» не даёт акустической тени.

Стадия камненосительства

Диагноз основывают на результатах рентгена (холецисто- и холангиография) исследования и УЗИ.

v На рентгене при сохранённой функции жёлчного пузыря видны дефекты наполнения. Мелкие камни становятся заметными по мере опорожнения пузыря. Можно выявить плавающие камни. Кроме конкрементов выявляют изме-нения размеров пузыря, его формы, снижение концентра-ционной способности и нарушение моторной функции.

v УЗИпозволяет определить размеры и форму жёлчного пузыря, толщину стенки, количество и размеры конкрементов. УЗИлучше рентгена в выявлении холестериновых конкрементов (что связано с их рентгенонегативностью).

Стадия калькулезного холецистита

Диагностика основывается на данных анамнеза, жалобах, данных объективного осмотра, результатах лабораторных и инструментальных методов исследования.

v Холецистография и УЗИжёлчного пузыря дают типичную картину конкрементов (см. выше).

v При желтухе наиболее информативны УЗИ,транспечёночная холангиография и эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Последний метод позволяет уточнить состояние панкреатического и билиарного протоков, выявить опухоли холедохо-панкреатической зоны и другие причины холестаза.

v При подозрении на деструктивные формы хронического калькулёзного холецистита проводят лапароскопию. Приосмотре в стадии обострения жёлчный пузырь увеличен, напряжён, стенка его инфильтрирована, тусклая, местами покрыта фибрином. При гангренозном холецистите на стенке пузыря видны участки тёмного цвета. Признаки воспалительного процесса в жёлчном пузыре: свежие спайки, фиброзные отложения, отёк и инфильтрация окружающих тканей.

Лечение

Лечение складывается из диетотерапии (её принципы одинаковы при всех стадиях заболевания), применения ЛС, методов дистанционной литотрипсии и хирургического лечения. Выбор метода лечения зависит во многом от стадии заболевания.

Диетотерапия

При всех стадиях рекомендуют 4-6-разовое питание с исключением высококалорийной и богатой холестерином пищи. Исключают копчёности, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы. Рекомендуют растительные жиры. Диета должна включать большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей: зто нормализует перистальтику кишечника, уменьшает литогенность жёлчи. При жёлчной колике необходим голод на 2-3 дня.

Стадия физико-химических изменений

v образ жизни с достаточной двигательной активностью, регулярное питание с включением растительных масел, занятия физкультурой. Эти мероприятия способствуют улучшению оттока жёлчи, уменьшению гиперхолесте-ринемии. Необходима нормализация массы тела.

v коррекция эндокринных нарушений (гипотиреоз, СД), лечат заболевания желчевыводящих путей, печени, кишечника (энтерит, колит, дисбактериоз), прочие заболевания, способствующие развитию ЖКБ.

v Лекарственная терапия направлена на снижение синтеза холестерина, торможение его всасывания в кишечнике, повышение содержания жёлчных кислот и фосфолипидов в жёлчи. С этой целью используют препараты жёлчных кислот (хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой). Обычно используют хенофальк или урсофальк в малых дозах (1-2 капсулы на ночь), но длительно (1,5-2 года).

Стадия камненосительства

Лекарственные средства

Больным с холестериновыми конкрементами проводят лекарственное растворение камней при помощи препаратов хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот.

Растворение камней можно проводить, если Ø камней не более 10-15 мм, жёлчный пузырь наполнен камнями не более чем на 1/3, сохранены функция жёлчного пузыря и проходимость общего жёлчного и пузырного протоков.

Суточные дозы препаратов определяют с учётом массы тела пациента. Доза хенодезоксихолевой кислоты 15 мг/кг/сут, а урсодезоксихолевую кислоту назначают в дозе 10 мг/кг/сут. Препараты назначают 2 раза в день – утром за 1,5-2 ч до еды и на ночь, причём 2/3 дозы принимают перед сном. Предпочтение следует отдавать производным урсодезоксихолевой кислоты, так как они более эффективны и у них меньше побочных эффектов. Возможно комбини-рованное использование препаратов в половинных дозах.

Лечение проводят под контролем УЗИ (1 раз в 6 мес). После растворения камней рекомендуют постоянный приём препаратов в уменьшенной дозе (1/3 суточной дозы на ночь).

Литотрипсия

Ударно-волновая литотрипсия – дробление крупных конкрементов на мелкие фрагменты с помощью ударных волн. Принцип метода заключается в том, что вызываемые различными способами ударные волны передаются через водяную среду и фокусируются с помощью вогнутого эллипсоидного рефлектора на теле больного в проекции жёлчного пузыря. Эти волны вызывают дробление жёлчных камней на мелкие (4-8 мм) части.

Экстракорпоральную литотрипсию проводят больным с холестериновыми камнями при единичном конкременте диаметром не более 3 см (или не более 3 конкрементов диаметром менее 1 см), сохранной сократительной функции жёлчного пузыря и отсутствии в анамнезе рецидивирующей лихорадки, холестаза и желтухи (это позволяет со значительной долей вероятности исключить наличие пигментных камней).

Противопоказания к экстракорпоральной литотрипсии: большие размеры конкрементов, их кальцификация, непроходимость пузырного протока, нарушение функций жёлчного пузыря, нарушение свёртывания крови (гипокоагуляция).

Наиболее эффективно комбинированное лечение: литотерапия и ударно-волновая литотрипсия. За 2 нед до литотрипсии назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты, приём которых продолжают до полного растворения фрагментов. Результат контролируется УЗИ.

Чрескожно-транспечёночный холелитолиз. Метод заключается в том, что под местной анестезией в жёлчный пузырь вводят тонкий катетер (через кожу и ткань печени). Через него вводят метилтрибутиловый эфир или другие вещества, растворяющие жёлчные холестериновые камни. Метод редко применяют ввиду его сложности.

Калькулезный холецистит

Помимо лекарственного растворения камней и экстракорпоральной литотрипсии, проводимых по соответствующим показаниям, лечение этой стадии ЖКБ предусматривает купирование приступов жёлчной колики и обострений хронического холецистита. Нередко приходится прибегать и к хирургическому лечению.

Лечение жёлчной колики начинают с подкожного введения м-холиноблокаторов (атропин, метацин, платифиллин и др.). При длительном болевом приступе вводят 5 мл баралгина, 2 мл 50% анальгина, наркотические анальгетики (кроме морфина). Хороший эффект может дать приём валидола, нитроглицерина, быстро снимающих спазм гладкой мускулатуры желчевыводящих путей.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение (холецистэктомия, лапароскопическая холецистэктомия) проводят при осложнённом течении хронического калькулёзного холецистита (механическая желтуха, флегмонозный, гангренозный кальк лёзный холецистит) больным, которым противопоказано растворение и дробление камней, а также при отсутствии эффекта от других методов лечения.

Поиск по сайту: