Инструментальные методы

Среди инструментальных методов исследования при мастопатии ведущее место занимают рентгенологические, ультразвуковые и морфологические методы.

Рентгеновская маммографияпозволяет почти всегда распознать те или иные патологические изменения в молочных железах. Вместе с тем на фоне выраженной мастопатии диагностика рака молочной железы затруднена, при этом специфич­ность исследования снижается до 50%. Опыт специалиста также важен (при недо­статочной квалификации ценность метода снижается до 30%). Для того чтобы свести к минимуму долю случаев ошибочной диагностики, следует производить маммографию в межменструальный период (лучше с 5-го по 12-й день цикла). У больных моложе 35 лет ценность исследования значительно снижается, при возрастной инволюции молочных желез, напротив, повышается. Исследуют обе железы, применяют компрессию, прицельные снимки, две или более проекций с маркировкой снимков и пальпируемого уплотнения в железе.

Расшифровка маммограмм имеет свои особенности и требует достаточного опыта. Точность диагностики рака молочной железы у больных всех возрастов составляет 68%, а у пациенток с инволюцией желез — более 80%. Необходимо обращать внимание на состояние кожи (ее толщину, деформацию), подкожную клетчатку (толщина ее от 3 до 30 мм, равномерная, в ней прослеживаются изо­бражения сосудов в виде сети с диаметром сосудов 1-2 мм). При злокачествен­ном опухолевом поражении сосудистый рисунок становится более плотным в соответствующем квадранте. За подкожным жировым слоем следует железистый треугольник, который уже в возрасте 25 лет разделяется на отдельные массивы. В ряде случаев видны млечные ходы. Затем оценивают ретромаммарное простран­ство, которое в норме и при мастопатии не деформировано. При раке с вовлечени­ем задних отделов железы оно сужается или полностью исчезает в зоне опухолевой инфильтрации.

При диффузной фиброзно-кистозной болезни (мастопатии) с преобладанием железистого компонента (аденоз) можно наблюдать увеличение тени железистого треугольника, его рентгеновской плотности, возможны небольшие множествен­ные очаги уплотнения (рис. 71-2). При преобладании фиброзного компонента наблюдают увеличение плотности тканей молочной железы с наличием более

ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Рис. 71-2. Маммограмма при диффузной фиброзно-кистозной мастопатии с преобладанием желе­зистого компонента (аденоз): увеличение размеров и плотности железы, диффузные мелкоячеистые уплотнения.

плотных тяжей, включая радиальные, иногда звездчатые, что создает картину, напоминающую злокачественную опухоль.

При диффузной фиброзно-кистозной мастопатии с преобладанием кистозного компонента на маммограммах прослеживают множественные округлые однород­ные затенения различных размеров с четкими ровными контурами (рис. 71-3).

Обычно наблюдают смешанную форму болезни с выявлением на маммограм­мах всех трех компонентов в различных сочетаниях.

Рентгенологическая картина узловой мастопатии характеризуется усугубле­нием симптоматики, наблюдаемой при диффузной форме. В молочной железе выявляют крупные комковатые образования (узлы), которые могут деформиро­вать контуры железистого треугольника. Фиброзные тяжи в отдельных случаях имитируют спикулы, характерные для рака. Достаточно часто обнаруживают множественные кисты, иногда — одиночные крупные округлые образования (солитарные кисты).

Рис. 71-3. Маммограмма при диффузной фиброзно-кистозной мастопатии с преобладанием кистозного компонента: множе­ственные кисты различных раз­меров в железистой ткани.

ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 71-4.Рентгенограмма при плаз-моклеточном мастите: диффузное уплотнение молочной железы, множе­ственные кальцинаты вытянутой формы по ходу млечных протоков среднего и мелкого калибра.

Для оценки результатов лечения важно при первичном исследовании измерить площадь (в см²) зон уплотнения, что позволит выявить их динамику при повтор­ном исследовании.

Рентгенологическая картина фиброаденом достаточно характерна: обнаружи­вают чаще овальные или округлые тени с ровными контурами и просветлением вокруг. Листовидные опухоли в начальной фазе развития имеют вид обычных фиброаденом, но с течением времени становятся гигантскими, нередко приобре­тают дольчатое строение и кистозные полости внутри опухоли.

Нередко при мастопатии выявляют диффузные и сгруппированные микрокаль-цинаты размером около 1 мм, возникающие в процессе пролиферации эпителия, чаще протоков. Количество наблюдаемых на рентгенограмме сгруппированных микрокальцинатов в 1 см² указывает на частоту выявления рака: при обнаружении от 3 до 5 микрокальцинатов частота составляет 7%, 5-10 — 20%, больше 10 — более 50%.

Плазмоцитарный мастит на фоне мастопатии характеризуется неравномерным уплотнением ткани желез. После перенесенного плазмоцитарного мастита нередко обнаруживают кальцинаты, но размеры их, как правило, больше — от 2 до 5 мм (рис. 71-4), и они могут быть червеобразными.

При выделениях из соска определенное диагностическое значение имеет дук-тография(введение до снимка в продуцирующий выделения проток 0,5-3,0 мл водорастворимого контраста). В протоках можно обнаружить папилломы с ровными контурами (доброкачественные) или с неровными контурами (подо­зрительные на внутрипротоковый рак), кистозные полости, сообщающиеся с протоками (цистоэпителиомы), закрытые кисты или опухоли (по косвенному симптому отклонения протоков). Патологические изменения в большинстве слу­чаев обнаруживают на расстоянии 2-3 см от соска или непосредственно под ним (рис. 71-5). Следует учитывать высокую частоту выявления внутрипротокового рака при кровоточащих молочных железах (от 10 до 20%).

Рис. 71-5.Дуктограмма с водорастворимым контрастом. В дистальном млечном протоке (под арео­лой) виден дефект наполнения 5x2 мм с неровными, изъеденными контурами.

При наличии кист необходима пневмоцистография для исключения папил-ломатозных разрастаний в кисте или рака в ее стенке. Под ультразвуковым кон­тролем или при использовании стереотаксической приставки к маммографу про­изводят пункцию кисты (кист), эвакуируют содержимое и вводят равноценный объем воздуха. Затем выполняют маммографические снимки, на которых можно оценить толщину стенок кисты и оставшиеся в ней после эвакуации жидкости образования.

Разнообразие рентгенологических проявлений мастопатии создает определен­ные трудности при распознавании рака молочной железы. При раке микрокальци-наты в железистом треугольнике выявляют в 30-60% случаев. Размеры их обычно менее 1 мм в диаметре. Рентгенологические признаки рака описаны в главе 72.

Рентгеновскую компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) используют при подозрении на рак молочной железы.

Рентгенологические методы исследования молочных желез имеют ограничения. У большинства молодых женщин (до 35 лет) при отсутствии признаков жировой инволюции ткань молочных желез достаточно плотна и патологические образо­вания могут не контрастировать на этом фоне при маммографии. Альтернативой визуализации патологических изменений в этих случаях являются другие методы диагностики, в частности ультразвуковое исследование (УЗИ).

Ультразвуковые исследованияпроводят после осмотра и пальпации молоч­ных желез с оценкой их конфигурации, плотности и выявленных уплотнений или узловых образований. Исследуют не только молочные железы, но и зоны регионарного лимфооттока от них. Необходимо учитывать возрастную инво­люцию железистой ткани. Толщина ее при компрессии датчиком в возрасте до 30 лет составляет 9-13 мм, затем незначительно уменьшается на 1-2 мм в возрасте 35-45 лет, а возрасте 45-55 лет составляет 6-8 мм. Ввиду вариабельности разме­ров и плотности желез необходимо сравнивать симметричные их участки справа и слева, а также соседние измененные и неизмененные зоны.

При диффузной мастопатии с преобладанием аденоза при ультразвуковом ска­нировании наблюдают расширение слоя железистой ткани. В зоне пальпируемых уплотнений выявляют средней и повышенной эхогенности железистые дольки без

32 грудная хирургия

признаков очаговой патологии. Возможно выявление расширенных (>2 мм) млеч­ных протоков в виде линейных структур. При диффузной мастопатии с преоблада­нием фиброза выявляют неравномерную тяжистость с высокой эхогенностью без четких границ перехода в железистую и жировую ткань. В зонах поражения (чаще всего это наружные верхние квадранты желез) толщина железистого слоя увеличе­на. При диффузной мастопатии с преобладанием кистозного компонента на фоне умеренного аденоза, фиброза или реже в изолированном виде выявляют кисты с содержимым, четкими контурами, отсутствием внутренних эхосигналов и усиле­нием сигнала сзади кисты (простые кисты). Кистозные образования характерны для всех видов мастопатии. С помощью УЗИ диагностируют не только кисты и фиброзные узлы (при узловой мастопатии), но и резкое расширение млечных протоков, папилломы в них, фиброаденомы, аденомы, другие доброкачественные опухоли и заболевания (например, гемангиому, мастит, жировой некроз). УЗИ (с использованием допплеровского картирования) позволяет провести диффе­ренциальную диагностику узловых и иных образований при мастопатии и раке молочной железы.

Определенные диагностические возможности имеет радиотермографиямолочных желез, при которой семиотика построена на фиксации разности темпе­ратур между симметричными участками здоровой и пораженной железы, выявле­нии горячих и холодных участков в ней, более высокой температуре в зоне злока­чественной опухоли. При фиброзных изменениях (особенно узловых) в молочных железах возникают гиповаскуляризированные участки железистой ткани.

Биопсия с морфологическим исследованиемпоказана при всех узловых образованиях в молочных железах для определения характера патологических изменений и дифференциальной диагностики с раком. При диффузных измене­ниях она желательна для определения пролиферирующих и непролиферирующих форм фиброзно-кистозной мастопатии. При этом отсутствие признаков злокаче­ственности в полученном материале не дает 100% уверенности, что рака нет.

При выделениях из сосков (светлых или кровянистых) жидкость или густое содержимое получают после аккуратной компрессии ареолы и соска и помещают, равномерно распределяя, на предметное стекло. При этом мазок для цитологи-геского исследования должен быть тонким и равномерным. В ряде случаев мазки берут повторно.

Техника биопсии при мастопатии и доброкачественных процессах молочных желез включает тонкоигольную аспирационную, трепанобиопсию, стереотаксиче-скую и эсцизионную (ножевую).

• Тонкоигольная аспирационная биопсия при мастопатии — наиболее распро­страненный метод. Ее проводят без обезболивания или под местной инфиль-трационной анестезией только кожи в виде лимонной корочки на участке диаметром 1 см. Если узел хорошо пальпируется, его фиксируют пальцами на границе с окружающими тканями. Кожа над образованием должна быть хоро­шо натянута во избежание подкожной гематомы. Иглу со шприцем (емкостью 20 мл) проводят через кожу в патологическое образование. Движениями поршня создают разрежение в шприце для засасывания ткани, окружаю­щей конец иглы. Частично выводя конец иглы до края узла, проводят еще 2-3 прохода иглой в узле в различных направлениях (после каждого прохода создают в шприце разрежение), что снижает количество «пустых» биопсий. При выведении иглы из железы разрежение в шприце должно отсутствовать. После извлечения иглы изготавливают мазки (желательно несколько стекол) с последующим проведением цитологического исследования. Биоптат нельзя смешивать с анестетиком ввиду возможного разрушения клеток. Следует пом­нить, что получение неинформативного материала при мастопатии колеблет­ся, по данным литературы, от нескольких процентов до половины случаев.

ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 33

• Трепанобиопсию выполняют под местной анестезией трепанами со специаль­
ными мандренами для получения столбика тканей диаметром 1,5-2,0 мм из
узла, что позволяет провести гистологическое и при необходимости гистохи­
мическое исследование. Перед введением трепана следует произвести разрез
кожи длиной 1-2 мм остроконечным скальпелем. Предпочтительно прово­
дить такую биопсию специальными автоматическими устройствами. При
этом конец трепана подводят к узлу, и биопсия осуществляется мгновенно
после нажатия на спусковой механизм.

Тонкоигольную аспирационную и трепанобиопсию даже при хорошо пальпи­руемом объекте в молочной железе желательно проводить под ультразвуковой или рентгеновской навигацией. Эффективная пункция непальпируемых обра­зований (например, микрокальцинатов) без указанной техники невозможна.

• Большие преимущества при пункции мелких и непальпируемых образований
в молочных железах имеет стереогпаксигеская технология биопсии. При этом
используют специальные маммографические аппараты (систему маммотеста,
вакуумную систему для биопсии молочной железы, маммотом и др.) или сте-
реотаксические приставки к маммографам. При этом попадание в выбранную
мишень и получение биопсийного материала для гистологического исследо­
вания в большинстве случаев гарантировано.

В случае попадания содержимое кисты направляют на цитологическое иссле­дование. При утолщении стенки кисты или тканевом содержимом в ней (по данным пневмоцистографии или УЗИ) подозрительные участки также под­вергают биопсии.

• Эксцизионная биопсия заключается в иссечении всего подозрительного обра­
зования, что дает возможность всесторонне гистологически (а при необходи­
мости и гистохимически) исследовать патологический очаг. Трепанобиопсия
и эксцизионная биопсия не исключают цитологического исследования, оно
может быть проведено с использованием мазков с биопсийного материала.

Поиск по сайту: