Методики хирургического лечения дисгормональных заболеваний молочных желез

Хирургические вмешательства на молочной железе проводят под местным обезболиванием или наркозом. Преимущества имеет наркоз, поскольку наряду с другими известными позитивными факторами при этом исключается деформация тканей железы раствором анестетика и уменьшается отек в послеоперационном периоде.

Операции по поводу дисгормональных заболеваний молочных желез имеют свои особенности. Ввиду доброкачественности заболевания операция должна сопровождаться максимальным сохранением нормальных тканей, с исклю­чением грубых деформаций органа и патологических рубцов.Обязательным условием являются предоперационная локация патологического образования с помощью пальпации или методов визуализации (УЗИ, маммографии), разметка на коже предполагаемых разрезов и зон перемещения тканей.

Разрезы предпочтительнее проводить вдоль линий Лангера, которые на молочной железе проходят концентрически, параллельно краю ареолы.При центральном расположении удаляемого образования разрез проводят по краю ареолы, соответственно пораженному квадранту. После заживления раны видимых рубцов практически не остается. Для удаления измененных млечных протоков при папилломах или дуктоэктазии производят мобилизацию полу­окружности (или менее) ареолы. После иссечения патологического образования единым блоком, послойного зашивания железистой ткани создают площадку для укладывания ареолы на подготовленное место без деформаций. Железистую ткань и поверхностную фасцию зашивают рассасывающимся шовным материалом, кожу — непрерывным внутридермальным горизонтальным П-образным швом.

При операциях по поводу гинекомастии, если гипертрофированная ткань молочной железы превышает размеры ареолы менее чем в 2-3 раза, разрез кожи проводят по нижней полуокружности края ареолы и при необходимости неболь­шие разрезы в стороны, что позволяет мобилизовать гипертрофированную ткань железы, отделить ее от ареолы и тем самым выполнить подкожную мастэктомию. При больших размерах железы разрез проводят ниже ареолы, параллельно ее краю.

Важно, чтобы после операции по поводу гинекомастии оба соска располагались симметрично на передней грудной стенке, на расстоянии 19-21 см от середины яремной вырезки и 9-11 см от передней срединной линии (в зависимости от ком­плекции больного). При толстом слое подкожной жировой клетчатки края раны мобилизуют с исключением грубого перепада толщины кожно-жирового слоя

ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 47

краев раны в области дефекта. Ареолу фиксируют строго по разметке к собствен­ной фасции.

Разрезы для выполнения секторальной резекции по поводу патологических образований, расположенных далеко от ареолы, проводят параллельно ее краю. Исключение составляют ситуации с поражением всей дольки или наличием микрокальцинатов по ходу млечных протоков. При этом используют радиальный разрез, что позволяет удалить всю дольку (нередко несколько долек) с протоками от соска до края железы. В зависимости от размеров и глубины в железистом слое рану зашивают узловыми швами, нередко в два и более слоя, не допуская при этом широкого захвата тканей и сильного затягивания лигатур ввиду опасности возникновения обширных зон ишемии с последующим фиброзом. Обязательно не только сведение краев раны до зашивания кожи, но и наложение швов на поверхностную фасцию узлами внутрь для профилактики растяжения рубцов в ближайшие месяцы после операции. На кожу накладывают косметический шов. Исключение составляет плазмоклеточный мастит, при котором предпочтительнее обычные узловые швы.

В редких случаях показана подкожная или простая мастэктомия. Клас­сическим показанием для таких операций является сопутствующая дольковая кар­цинома in situ (отличающаяся мультицентрическим ростом). У больных мастопатией показаниями к удалению молочной железы обоими способами являются следующие состояния: полное фиброзно-узловое или кистозное перерождение ткани молочной железы с ее деформацией, не поддающееся консервативному лечению; распро­страненная атипичная внутрипротоковая или дольковая гиперплазия; диффузный папилломатоз с атипией; обширная листовидная опухоль, занимающая значитель­ную часть молочной железы. Через разрез кожи и подкожной клетчатки по нижнему краю железы мобилизуют и удаляют всю железистую ткань вместе с фасцией. Кожу и сосково-ареолярный комплекс оставляют. По показаниям операцию завершают первичной пластикой железы субмускулярным силиконовым протезом или аутоло-гичными тканями. Чем крупнее молочная железа, тем больше избыток кожи после подкожной мастэктомии, что резко снижает эстетические результаты операции. В таких случаях предпочтительнее простая мастэктомия.

В целях снижения количества осложнений необходимы тщательный гемостаз по ходу операции и адекватное дренирование раны. Его осуществляют при неболь­ших ранах резиновыми полосками от дна раны, выведенными выше кожи на 1-2 см, или (при больших ранах) дренажной трубкой (диаметром 4-5 мм) с мелко перфорированным концом (устанавливают у дна раны), соединенной с закрытой вакуумной системой (чаще всего в виде гармошки). Дренажи держат 1-2 сут и более в зависимости от количества и качества отделяемого.

После иссечения патологического образования обязательным этапом операции служит тщательное интраоперационное обследование полости раны визуально и с помощью пальпации для исключения неполного удаления пораженных тканей, кист, опухолей в крае раны, в частности фиброаденом более мелкого размера, рас­положенных по соседству с удаленной крупной фиброаденомой.

Послеоперационный период особенностей не имеет. Кожа заживает на 6-8-е сут, сшитая железистая ткань — через 2-3 нед (особенно при обширных резек­циях). На указанный срок показана иммобилизация железы бюстгальтером или поддерживающей повязкой.

Осложнения: гематома, нагноение раны, лимфорея — возникают редко. Гематому эвакуируют, осуществляют гемостаз, дренируют рану. При нагноении удаляют детрит, дренируют рану, назначают антибактериальное лечение. При лимфорее производят пункции с эвакуацией жидкости или дренируют до ее купи­рования. Примерные сроки нетрудоспособности в зависимости от объема опера­ции и характера послеоперационного течения составляют 5-10 дней.

Грудная хирургия

ПРОГНОЗ

Прогностическое значение мастопатии связано с возможностью развития рака молочной железы. В этом отношении наиболее опасны кровоточащие папилломы протоков и пролиферативная мастопатия. Особенно часто на фоне пролифера-тивной мастопатии возникает рак молочной железы у лиц с неблагоприятным семейным анамнезом.

Другие неблагоприятные осложнения мастопатии при отсутствии лечения: деформация молочных желез за счет растущих кист с замазкообразным содержи­мым, крупных сливающихся очагов фиброза, втяжение соска, асептическое или связанное с инфекцией, чаще всего подострое и хроническое воспаление железы (локальное или генерализованное по железе).

Всем больным мастопатией следует назначать адекватное лечение (эффектив­ность лечения составляет >70%), что позволяет сохранить структуру молочных желез. Следует обратить внимание на то, что диагностика рака молочной железы даже не на ранней стадии на фоне грубых последствий мастопатии (особенно узло­вой) представляет большие трудности.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Айламазян Э.К. Гинекология от пубертата до постменопаузы: Практическое руководство для врачей / Под ред. Э.К. Айламазяна. — 2-е изд., доп. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 496 с.

Базисная и клиническая фармакология. Т. 2 / Под ред. Б.Г. Катцунга. — М.: Бином; СПб.: Невский диалект, 1998. - 670 с.

Высоцкая И.В., Кушлинский Н.Е., Погодина Е.М. и др. Практическая маммология / Под ред. М.И. Давыдова, В.П. Летягина. — М.: Практическая медицина, 2007. — 272 с.

Кижаев Е.В., Муфазалов Ф.Ф., Бахмутский Н.Г. Лазерное и магнитное сопровождение лучевой терапии. - М.: РМАПО, 2003. - 250 с.

Летягин В.П., Высоцкая И.В., Легков А.А. и др. Лечение доброкачественных и злокаче­ственных заболеваний молочной железы. — М.: Рондо, 1997. — 287 с.

Огнерубов Н.А., Тагиева Т.Т. Факторы возникновения и лечения мастопатии // Рак молочной железы / Под ред. Н.Е. Кушлинского, СМ. Портного, К.П. Лактионова. — М.: Изд-во РАМН, 2005. - С. 67-92.

Порханов В.А, Бахмутский Н.Г., Кижаев Е.В. Листовидная опухоль и саркомы молочной железы. — Краснодар: Периодика Кубани, 2005. — 184 с.

Сидоренко Л.Н. Мастопатия: Психосоматические аспекты. — 2-е изд., перераб. и доп. — Л.: Медицина, 1991. - 264 с.

Хайленко В.А., Легков А.А., Бурдина Л.М., Кижаев Е.В. и др. Дисплазия молочной железы (фиброзно-кистозная болезнь). — М.: РМАПО, 1999. — 32 с.

Bohmert H., Gabka CJ. Plastic and Reconstructive Surgery of the Breast. — Stuttgart; New York: Thieme, 1997. - 376 p.

Crube B.J., Giuliano A.E. Benign breast disease // Berek J.S. Novae's Gynecology. — 13th ed. / Ed. Berek J.S. - Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2002. - 1432 p.

Green V.L. Breast diseases: benign and malignant // The Linde's Operative Gynecology. — 9th ed. - Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2003. - P. 1163-1222.

Harris J.R., Lippman M.E., Morrow M., Osborne C.K. Diseases of the Breast. — Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2004. - 1563 p.

Silva O.E., Zurrida S., Veronesi U. Breast Cancer. — 3rd ed. — Edinburg; New York; Toronto: Elsevier Saunders, 2005. - 646 p.

Speroff L., Fritz M.A. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. - 7th ed. - Baltimore: Williams and Wilkins, 2005. - 1334 p.

Глава 72

Рак молочной железы

Рак молочной железы — злокачественное новообразование, раз­вивающееся из клеток эпителия протоков и долек паренхимы молочных желез. В конце прошлого столетия рак молочной желе­зы стал наиболее частой онкологической патологией у женщин. Центральное звено в лечении этого заболевания — хирургическое вмешательство. Раннее выявление опухоли позволяет избежать калечащих операций, обеспечить выздоровление и высокий уро­вень качества жизни женщин. Современная медицина обладает такими возможностями.

КОД ПО МКБ-10

Поиск по сайту: