Гормональные методы лечения

Реакция тканей молочной железы на те или иные гормональные средства во многом связана с соотношением воздействия на них различных гормонов не толь­ко половой группы, но и соматотропного гормона, инсулина, гормонов щитовид­ной железы и надпочечников. Гормональный фон резко меняется в зависимости от возраста, что необходимо учитывать при гормонотерапии. Ввиду сложных гор­мональных взаимодействий лечение гормональными средствами можно начинать только после всестороннего изучения гормонального статуса с проведением лабо­раторных исследований, направленных на выявление дисгормональных состоя­ний. Гормональное лечение без устранения причин, вызвавших мастопатию, после завершения курса терапии может привести к резкому обострению заболевания. Целесообразно начинать лечение с устранения воспалительных заболеваний (осо­бенно урогенитальных инфекций), нарушений функции печени, восстановления нарушенных микроциркуляции и метаболизма.

Гиперэстрогенемию выявляют в 5-7% случаев фиброзно-кистозной болезни. Если она не купируется негормональными средствами и не связана с новообразо­ваниями яичников и надпочечников (из клеток сетчатой зоны коры), снижение степени эстрогенемии может быть осуществлено путем обратимого подавления продукции гонадотропных гормонов гипофиза аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона гипоталамуса или препаратом даназол.

Гонадотропин-рилизинг-гормон (декапептид) продуцируется дугообразными ядрами гипоталамуса. Под его влиянием идет высвобождение фолликулостимули-рующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ) и ФСГ/ЛГ, т.е. в трех видах клеток передней доли гипофиза. Используют аналоги релизинг-гормона (леупролид*\ бусерелин, гозерелин и гистрелин*³). Для стимуляции гонадотропи-нов применяют пульсирующее внутривенное введение специальным аппаратом, для подавления — пролонгированные формы.

Для лечения доброкачественных заболеваний репродуктивной системы (масто­патии, эндометриоза, миомы матки и др.) используют курсы терапии дли­тельностью 3-6 мес. Применяют пролонгированные формы. Гозерелин (зола-декс*) — нейропептид, 3,6 мг (в шприце) вводят подкожно в переднюю брюшную стенку каждые 28 дней. К 21-му дню после первой инъекции препарат снижает концентрацию эстрадиола у женщин до кастрационных уровней. Трипторелин (декапептил-депо*) — 4,12 мг подкожно или внутримышечно 1 раз в 28 дней с третьего дня менструации.

Классическим препаратом для подавления продукции гонадотропных гормонов гипофиза является даназол — 17ос-этинилтестостерон. Он обладает целым спек­тром действия, частично связывая рецепторы со стероидными гормонами (кроме внутриклеточных), снижает синтез печенью глобулинов, связывающих половые гормоны, при этом не воздействует на ароматизацию андрогенов. Основными показаниями к применению являются первичные метроррагии, эндометриоз с сопутствующим бесплодием, предменструальный синдром, фиброзно-кистозная мастопатия. Препарат даназола данол* в капсулах по 100 и 200 мг назначают при эндометриозе в суточной дозе 200-800 мг, при метроррагии и предменструальном синдроме — от 100 до 400 мг, при мастопатии — 200-300 мг. Суточную дозу делят на 4 части. Срок лечения — 3-6 мес. Суточная доза менее 400 мг не прекращает овуляцию. Побочные эффекты (вирилизация, склонность к тромбозам и др.) частично нивелируются препаратами витамина Е.

Уменьшить действие эстрогенов на ткани-мишени, в том числе и на эпите­лий молочных желез, можно с помощью антиэстрогенных средств. Принцип

42 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

их действия заключается в связывании с рецепторами эстрогенов, в результате эффект последних уменьшается. Вместе с тем нарушается отрицательная обрат­ная связь, что может привести к активации гипоталамо-гипофизарной системы с повышением выделения гонадотропных гормонов и гиперфункцией яичников с увеличением их размеров. Учитывая возможные побочные эффекты (отеки, тромбоэмболию, флебит, гиперплазию эндометрия, тератогенное действие и др.), при мастопатии эти препараты назначают больным старше 40 лет, при отсутствии гиперплазии эндометрия, увеличения размеров яичников, повышения уровня ЛГ и ФСГ, нарушений функции печени (так как антиэстрогены метаболизируются в печени и подвергаются кишечно-печеночной рециркуляции). Используют тамок-сифен в таблетках по 10 мг. У менструирующих женщин с выраженным пред­менструальным болевым синдромом назначают по таблетке с 5-го по 24-й день менструального цикла. У больных в менопаузе лечение проводят без перерыва. Срок лечения — 1-6 мес. Мастодиния купируется в 90% случаев. Назначение тамоксифена или других антиэстрогенов (например, торемифена по 20 мг в сутки) оправданно у пациентов с атипической пролиферацией, макрокистами и при раке молочной железы в анамнезе. Небольшой антиэстрогенной активностью обладает льняное семя (содержащее лигнан — предшественник антиэстрогена). Его прини­мают в виде слизи из льняного семени или лепешки (20-25 г).

У больных с мастопатией в 15-20% случаев выявляют гиперпролактинемию. Для снижения гипофизарной секреции пролактина используют бромокриптин (парлодел*). Он уменьшает оборот дофамина в нейронах дугообразного ядра гипоталамуса, повышая его уровень в гипофизе. Кроме того, он прямо воздейству­ет на дофаминовые рецепторы гипофиза, подавляя высвобождение пролактина. Необходимо перед началом лечения исключить аденому гипофиза.

Бромокриптин (Bromocriptiri) в таблетках по 2,5 мг применяют:

• при нарушении менструального цикла — по ¹/₂ таблетки 2-3 раза в сутки до
нормализации цикла;

• для подавления лактации — в первый день по ^х/₂ таблетки 2 раза, затем по
таблетке 2 раза в день в течение 2 нед;

• при мастопатии — по ¹/₂ таблетки 2-3 раза в сутки, увеличивая дозу до
2-3 таблеток в сутки в течение 1-3 мес.

Другим препаратом с аналогичным действием является каберголин (дости-некс*) в таблетках по 0,5 мг. При мастопатии на фоне гиперпролактинемии назна­чают 0,25-0,5 мг (У₂-1 таблетка) 1 раз в неделю.

В последнее время при лечении мастопатии используют синтетический аналог гормона шишковидного тела (эпифиза). В шишковидной железе из триптофа­на под влиянием фермента гидроксииндол-О-метилтрансферазы синтезируется мелатонин. Он замедляет биологическое старение, регулирует нейроэндокрин-ные функции, является биологическим регулятором сна, имеет антиоксидантное, иммуномодулирующее (стимулирует реакции клеточного иммунитета) действие и слабый контрацептивный эффект. Мелатонин (Melatonin) в таблетках по 0,001 г применяют по 1-3 мг за 30 мин до сна длительно.

Применение гестагенных препаратов у больных с мастопатией оправданно в случае выявления недостаточности лютеиновой фазы у пациенток в возрасте 28-54 лет. Эти препараты используют во вторую фазу цикла в течение 3-6 мес. Натуральный микронизированный прогестерон — утрожестан* (Utrogestan) выпускают в капсулах по 100 мг. Назначают по 1 капсуле утром и вечером. Дидрогестерон (дюфастон*, Duphastori) в таблетках по 10 мг назначают по 5-10 мг в сутки. В постменопаузе для лечения мастопатии назначают медроксипрогесте-рон ацетат в суточной дозе 10 мг в течение 2-4 нед, затем по 5 мг в течение 2 нед, в последующем по 5 мг в сутки 2 раза в неделю в течение 2-4 нед. Натуральный прогестерон широко используют при местном воздействии в виде геля — проже-

ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ 43

стожель* (ProgestogeT) 1% в тубах. Содержит 32 дозы по 2,5 г (25 мг прогестерона). Одну дозу наносят на кожу каждой молочной железы до полного впитывания 2 раза в сутки независимо от цикла в течение 3-6 мес.

Мастопатия, согласно рекомендациям ВОЗ (2000), не является противопо­казанием для применения гормональных контрацептивов. Вместе с тем появ­ляется дополнительная нагрузка на печень, где они метаболизируются. Это особенно важно учитывать в группе больных в возрасте 18-27 лет. В связи с особенностями организма (умеренной эстрогенной насыщенностью в сочета­нии с относительным дефицитом прогестерона и высокой чувствительностью рецепторного аппарата органов-мишеней) девушкам-подросткам в качестве контрацептивов больше всего подходят препараты с низким содержанием эстра-диола и высокоактивных прогестагенов. Среди последних выгодно отличается дезогестрел. На его основе созданы контрацептивные препараты с минималь­ным содержанием этинилэстрадиола — регулон* (30 мкг) и новинет* (20 мкг). У девушек-подростков показаниями для применения современных гормональных контрацептивных препаратов являются ювенильные маточные кровотечения, дисменорея, дисгормональные доброкачественные заболевания молочных желез,формирующийся поликистоз яичников, гиперандрогенные проявления со стороны кожи, ногтей, волос, эндометриоз, функциональные кисты яичников. Оральные контрацептивы при мастопатии, по данным многих авторов, могут дать антипролиферативный эффект за счет воздействия гестагенов и норма­лизации ритма гормональной стимуляции молочных желез. Положительный эффект лечения в группе женщин 28-47 лет составляет порядка 80%, а в возрасте 48-54 года — менее 50%.

Учитывая возможность применения большого количества лечебных средств, актуальным является выявление ведущих компонентов в патогенезе и симптома­тике мастопатии. В соответствии с этим назначают комплекс тех или иных препа­ратов у конкретного пациента.

Набор лечебных средств на каждый период терапии не должен превы­шать 2-3 препаратов для приема внутрь, одного средства для наружного применения и одного вида процедур.

• Например, у больных с преобладанием аденоза и масталгии можно исполь­
зовать эссенциале форте*, мастодинон*, свечи с диклофенаком на ночь (за
6-7 дней до менструации), местно прожестожель* на срок около 3 мес.

• Преобладание фиброзного и кистозного компонента диктует необходимость
применения наряду с гепатопротектором и энзимотерапии в качестве проти­
вовоспалительного средства (например, вобэнзимом*) аппликаций молочных
желез раствором димексида* и лазеротерапии (5-10 процедур). По истечении
назначенного срока (чаще 3 мес) оценивают результаты терапии с возможным
повторением лечения указанным комплексом лечебных средств или его заме­
ной. В перерывах интенсивного лечения назначают фитотерапию (напри­
мер, «Алфит»), витаминотерапию (триовит*), препараты йода, аппликации
димексида* или прожестожель*. Можно рекомендовать санаторно-курортное
лечение.

• Ситуация усложняется при выявлении гормональных нарушений. До назна­
чения гормональных средств необходимо попытаться нормализовать функ­
цию ЦНС психотропными средствами, улучшить метаболизм гормонов в
организме гепатопротекторами, витаминами, фитотерапией, что может при­
вести к ликвидации или уменьшению гормональных нарушений. Только при
отсутствии эффекта лечения негормональными средствами назначают гормо­
нотерапию на 3-6 мес.

Курсы лечения мастопатии проводят 2-3 раза в год, чаще весной и осенью, когда наблюдается обострение заболевания.

44 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

Эффективность медикаментозного лечениянегормональными и гормо­нальными средствами достаточно высока. При лечении молодых женщин с аде-нозом эффективность калия йодида составляет 50-60%, мастодинона* — 65-80%, отвара из лечебных трав — 45-55%. У больных мастопатией с преобладанием фиброза эффективность негормонального лечения не превышает 30-40%, при кистозной форме — 45-60%. Включение по показаниям гормональных средств повышает эффективность лечения: гонадотропин-рилизинг-гормона — 53%, даназола — 70-75%, бромокриптина — 40-78%, тамоксифена — 75%, оральных контрацептивов — 70-90%.

Диагностика и консервативное лечение гинекомастии сходно с таковыми при диффузной мастопатии.

Поиск по сайту: