С50. Злокачественное новообразование молочной железы. ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ ПАТОЛОГИИ Этиология и патогенез

Возникновение опухоли обусловлено нарушением взаимодей­ствия эндокринной и иммунной систем организма, которые влияют на трансформированные под влиянием различных канцерогенов клетки. Рак молочной железы возникает вследствие многолетне­го накопления генетических повреждений в нормальных клетках органа, индуцируемых гормональными и иммунологическими фак­торами. За развитие новообразования отвечают два типа молеку­лярных повреждений — мутации ДНК и индукции клеточной про­лиферации, в первую очередь на фоне гиперэстрогении. Ведущую роль в этиологии спорадического рака молочной железы отводят воздействию эстрогенов. Количество больных, генетически пред­расположенных к раку (мутации генов BRCA-1, BRCA-2), составляет приблизительно 9%. Отмечают случаи рака молочной железы у кровных родственников, а также ассоциированный рак яичников и толстой кишки. Вместе с тем конкретная причина развития этой злокачественной опухоли неизвестна, определены лишь факторы риска, которые обнаруживают у 20% женщин: раннее наступление менархе (до 12 лет), позднее наступление менопаузы (после 55 лет), отсутствие беременностей, поздние первые роды (после 30 лет) или их отсутствие, возраст старше 50 лет, мастопатия, наличие рака молочной железы у прямых родственниц, мутации генов BRCA-1, BRCA-2.

Гормональный фактор.Развитие ткани молочной железы начинается с появлением менструаций, а заканчивается в период

50 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

менопаузы. В постменопаузальном периоде происходят инволютивные процессы: железистая ткань замещается жировой и фиброзной. Ведущую роль в патогенезе рака играют эстрогены, оказывающие влияние на ткань молочной железы с анте­натального периода (эстрогены матери проникают через плаценту) и до старости (эстрогены синтезируются в жировой клетчатке в результате процессов аромати­зации андростендиола). Наиболее активны эстрогены при сохранности менстру­альной функции. Поскольку раннее начало менструаций и позднее наступление менопаузы увеличивают этот интервал, роль данных факторов в повышении риска развития рака молочной железы становится понятной. Заместительная гормоно­терапия патологического климакса и остеопороза также увеличивает вероятность возникновения рака молочной железы. В меньшей степени на онкогенез влияют избыток пролактина, дефицит мелатонина, надпочечниковых андрогенов и тирео-идных гормонов.

Генетический фактор.Возникновение рака молочной железы обусловливают мутации генов BRCA-1, при наличии которых к 70 годам жизни риск возникнове­ния рака составляет 70%, и BRCA-2 (риск образования опухоли достигает 80%). В семьях носителей данных генных мутаций часто отмечают случаи заболевания раком молочной железы и яичников у родственников первой и второй степеней родства. Мужчины — носители мутантного гена BRCA-2, также подвержены высо­кому риску развития злокачественной опухоли грудной железы.

По отношению к генетическому фактору выделяют:

• спорадигеский рак (68%) — случаи рака молочной железы у обоих родите­
лей в двух поколениях отсутствуют;

• семейный рак молочной железы (23%) — заболевание регистрируют у одно­
го или нескольких кровных родственников;

• рак с генетигеской предрасположенностью (около 9% случаев) — отмеча­
ют у кровных родственников, возможно также одновременное развитие рака
и других органов (яичников, толстой кишки);

• SBLA-синдром — сочетание рака молочной железы, головного мозга, опухо­
лей легких, гортани, лейкоза и опухолей коры надпочечников;

• рак мологной железы, яигника и эндометрия при мутациях гена межкле­
точных взаимодействий Е-кадгерина — проведение генетического анализа у
пациенток с семейным анамнезом рака молочной железы позволяет обнару­
жить мутации этих генов и выполнить мастэктомию с реконструкцией желез
как профилактическое лечение (по желанию пациентки).

Особенности поражения

Правая и левая молочные железы поражаются одинаково часто. Размер пер­вичного очага — показатель биологической активности новообразования. С уве­личением массы нарастает агрессивность опухоли. Чаще опухоль локализована в верхненаружном квадранте железы (60%), верхневнутренний квадрант поражает­ся в 12% случаев, нижневнутренний — в 6%, нижненаружный — в 10%, централь­ная зона — в 12% случаев.

Тип роста опухоли отражает степень ее злокачественности. Различают две основные формы рака: узловую и диффузную. Последнюю подразделяют на отечно-инфильтративную, панцирную и воспалительную (мастито- и рожепо-добную). Диффузные формы рака быстро прогрессируют и с трудом поддаются лечению.

Метастазирование рака молочной железы происходит лимфогенным и гемато­генным путями. Чаще всего отдаленные метастазы обнаруживают в костях, легких и плевре. Лимфогенное метастазирование происходит по трем основным путям: подмышечному (главное направление), парастернальному и подключичному. При блокаде метастазами основных путей распространение опухоли может идти по

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 51

ходу межреберных сосудов к задним межреберным узлам, по кожной и подкожной лимфатическим сетям в подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны, надключичные лимфатические узлы, по ходу ветвей надчревных сосудов в печень, яичники, забрюшинные и паховые лимфатические узлы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Рак молочной железы занимает первое место среди злокачественных новооб­разований у женщин и является одной из главных причин смертности женского населения во всем мире. К 2020 г. прогнозируют увеличение ежегодной заболевае­мости до 2 млн человек.

Частота возникновения рака молочной железы повышается с возрастом. Как правило, опухоли появляются после 35-40 лет, пик заболеваемости приходится на возраст 60-65 лет. Во всех странах мира за последнее десятилетие возросла забо­леваемость и смертность женщин от рака молочной железы. Наиболее высокие стандартизованные показатели заболеваемости зарегистрированы в США, где дан­ное новообразование составляет 32% всех впервые диагностированных случаев рака у женщин. Риск развития инвазивного рака в течение жизни составляет 12,6% (т.е. приблизительно у одной женщины из восьми). Показатели в Западной Европе ниже, из них более высокие зарегистрированы во Франции (86 на 100 000 жен­щин). Самую низкую заболеваемость раком молочной железы регистрируют в странах Африки (Алжир — 10 случаев на 100 000 женщин) и Азии (Таиланд — 15 случаев на 100 000 женщин).

В России в структуре заболеваемости злокачественными новообразования­ми рак молочной железы занимает первое место. Ежегодно его выявляют у 50 000 женщин. В 2006 г. распространенность этого новообразования среди паци­ентов со злокачественными опухолями в России составила 17,8%. Количество больных на 100 000 населения составляет 305,9; общее количество больных в Российской Федерации — 437 774. Абсолютное число заболевших в 2006 г. -48 821, показатель заболеваемости на 100 000 населения — 65,5. Прирост за 10 лет (1997-2006 гг.) составил 24,6%. Показатели распространенности рака молочной железы в регионах России различны. Наиболее высокие показатели отмечены в мегаполисах — Москве и Санкт-Петербурге, а также в Хабаровском крае, Ростовской, Калининградской, Рязанской и Московской областях. Самые низкие — в Республике Тыва и Дагестане.

Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, смертность от рака молочной железы в России не снижается. В 2005 г. она составила 29,5 случаев на 100 000 женского населения, одногодичная летальность — 10,3%. В 2006 г. рак молочной железы I—II стадий диагностировали у 61,8% больных, III стадии — у 25,9%, IV стадии - у 11,5%.

Снижение смертности от рака молочной железы в ряде развитых стран свя­зывают с ранней диагностикой (маммографический скрининг) и применением тамоксифена.

Поиск по сайту: