Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Понятие об операциях нефрэктомии, нефротомии, пиелотомии



Пиелотомия — вскрытие почечной лоханки. Вскрытие лоханки с це-лью удаления из нее камней называют пиелолитотомией. Операция впервые была произведена Черни в 1880 г. и до настоящего времени в различных вариантах и сочетаниях является основной в хирургии мочекаменной болезни.

В урологической практике применяют переднюю, заднюю и нижнюю пиелотомию.

Передняя пиелотомия

Операция показана только при аномалиях почки, когда лоханка распо-ложена спереди (при подковообразной и дистопированной почке). Операцию производят путем рассечения передней стенки лоханки. Учитывая топогра-фию элементов почечной ножки, доступ к лоханке затруднен и чреват воз-можным их ранением. Дренирование раны после данной операции затрудне-но, что создает благоприятные условия для мочевой инфильтрации.

Задняя пиелотомия

Операцией выбора для удаления камней лоханки является задняя пие-лотомия, т. к. задняя поверхность лоханки наиболее доступна, нет опасно-сти ранения сосудов почечной ножки и брюшины, обеспечивается хорошее дренирование раны. Задняя пиелолитотомия невыполнима при внутрипо-чечной лоханке. Доступом Фёдорова обнажают забрюшинное пространство. Почку выделяют из жировой капсулы, вывихивают в рану и поворачивают передней поверхностью к внутреннему краю раны, тупо обнажая заднюю стенку лоханки от жировой капсулы. На заднюю стенку лоханки, не проши-вая ее насквозь, накладывают две шелковые лигатуры, между которыми рассекают стенку лоханки в продольном направлении от края почки в сто-рону мочеточника. В просвет лоханки вводят корнцанг или специальные щипчики и извлекают камень. После извлечения камня производят ревизию лоханки и чашечек, проверяют состояние прилоханочного отдела мочеточ-ника. Введением мочеточникового катетера проверяют проходимость моче-точника и только после этого ушивают лоханку субмукозно кетгутовыми узловыми швами. Дополнительно линию шва укрепляют жировой капсулой либо полоской фиброзной капсулы почки. После этого почку укладывают на место и подводят резиновый дренаж, чтобы предупредить последствия неизбежного в первые дни просачивания мочи через шов.

Нижняя пиелотомия

Суть этого метода заключается в том, что почку от окружающих тканей не освобождают и в рану не вывихивают. Освобождают только нижний полюс почки, верхний отдел мочеточника и заднюю стенку лоханки. Используют продольный разрез по нижнему краю лоханки, где нет крупных сосудов. Даль-нейший ход операции ничем не отличается от методики, описанной выше.

Нефротомия — рассечение паренхимы почки для дренирования или извлечения конкрементов. Показания: абсцессы, острый гнойный нефрит (с целью снижения внутрипочечного давления и вскрытия полостей с гно-ем), пиелонефрит, туберкулез почек с нагноившимися очагами, инородные тела, камни в почках при невозможности их извлечения через лоханку.

Существуют большие (полные) и малые (частичные) нефротомии. К боль-шим нефротомиям относят секционный, продольный и поперечный разре-зы. Для удаления крупных множественных и коралловидных камней могут быть использованы все 3 типа разрезов. Секционный разрез выполняют по выпуклому краю почки. Продольный разрез (Цондека) проводят продольно на 0,5–1 см кзади от выпуклого края почки. Поперечный разрез (Хассель-бахера) обеспечивает хороший доступ и сопровождается меньшим крово-течением по сравнению с продольным разрезом. Ни один из указанных способов полной нефротомии не избавляет от сильного кровотечения. Большие нефротомии безопасны лишь при гидронефрозе и пионефрозе, т. к. почечная паренхима в этих случаях атрофирована, истончена и кровотече-ние из нее вследствие этого незначительно.

Почку обнажают одним из внебрюшинных доступов. После тщатель-ного выделения ее из окружающих тканей, выведения и мобилизации по-чечной ножки на сосудистую ножку накладывают мягкий зажим. Рентге-нологически или другим способом уточняют положение камня, инородного тела или абсцесса. Вдоль латерального края почки на протяжении 1,5–2 см рассекают капсулу и далее проникают тупым путем зажимом к камню, за-хватывают и извлекают его (или дренируют полость абсцесса). С почечной ножки снимают зажим и, если кровотечение значительное, кровоточащие сосуды лигируют. Края раны прижимают друг к другу и через всю толщу паренхимы выше разреза лоханки накладывают ряд матрацных швов. Если рана небольших размеров, ее зашивают узловыми швами. Швы не должны проникать в ткань паренхимы глубже 1 см, чтобы не проколоть почечные чашечки, т. к. это может повлечь за собой образование мочевых свищей. По-мимо лигирования и наложения швов, для остановки кровотечения можно использовать тампонаду почечной раны кусочком мышцы. Мышцу в ране укрепляют теми же швами, которыми ушивают рану. Почку укладывают на место, в лоханку вводят дренажную трубку, операционную рану ушивают послойно. Безопаснее малая (частичная) и субкапсулярная нефротомия, по-скольку почечную ткань рассекают над камнем на небольшом протяжении и кровотечение из раны почки бывает незначительным. Над камнем паренхима почки нередко истончена, атрофирована и размягчена, поэтому в обнаженной почке камень можно легко прощупать. Если он не определяется, локализа-цию его устанавливают проколом иглы. Над камнем рассекают фиброзную капсулу и по ходу иглы к нему тупо проводят зажим, которым захватывают его и извлекают. Рану зашивают узловыми кетгутовыми швами.

Нефрэктомия произведена впервые Симоном в 1870 г. При планирова-нии нефрэктомии необходимо предварительно убедиться в наличии 2-й поч-ки и, что особенно важно, исследовать ее функциональное состояние.

Показания: огнестрельные ранения с размозжением почки, закрытые повреждения почки (разрывы), почечнокаменная болезнь (особенно при наличии коралловидных камней), пионефроз, опухоли почек, гидронефроз.

Одним из внебрюшинных доступов обнажают почку и рассекают зад-ний листок ее наружной капсулы. После этого приступают к выделению почки из жировой капсулы. Выделив почку со всех сторон, выводят ее в рану. Затем последовательно обнажают элементы почечной ножки: вену, артерию, заднюю стенку лоханки и мочеточник. После этого накладывают 2 лигатуры на мочеточник и пересекают его между ними на границе верх-ней и средней его третей. Затем, используя иглу Дешана, подводят под ка-ждый из сосудов по 2 шелковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от дру-гой и крепко завязывают их хирургическим узлом. Не отрезая концы лига-тур, оба перевязанных сосуда захватывают ближе к почечным воротам браншами зажима Фёдорова и каждый из сосудов пересекают между за-жимом и воротами. Раздвигают бранши зажима и, если кровотечения нет, его снимают, отсекают концы лигатур.

Проводят контроль почечного ложа на гемостаз. К почечному ложу и культе мочеточника подводят дренажные резиновые трубки, вынимают ва-лик и приступают к закрытию операционной раны.




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.