Лікування фази акселерації та фази бластної кризи

o Пацієнтам з прогресією захворювання на іматинібі підвищують дозу до 600-800 мг на добу і 37% досягають ПГВ і 19% ПЦВ. Пацієнтів, які мають донора, направляють на трансплантацію. У пацієнтів у фазі бластної кризи на іматинібі вихід в ПГВ становить 25 %, але з коротким періодом виживання. При необхідності призначається поліхіміотерапія залежно від типу бластної кризи (мієлоїдна або лімфоїдна).

o Пацієнтам по можливості призначають препарати 2-го покоління інгібіторів тирозин-кіназ або направляють на трансплантацію.

o Рецидив після трансплантації може бути успішно лікованим іматинібом, дазатинібом.

Критерії ремісії:

Гематологічна відповідь на лікування іматиніб

Повна (ПГВ)

o Тромбоцити < 450 Г/л;

o Лейкоцити <10 Г/л;

o Формула крові без незрілих гранулоцитів і число базофілів <5%;

o Селезінка не пальпується.

__________________________________________________________________

Моніторинг здійснюється 2 рази на тиждень до отримання ПГВ, а пізніше - кожні 3 місяці.

5. Цитогенетична відповідь(оцінка 20 метафаз)

Повна (ПЦВ) Ph+ метафаз 0%,

Часткова (ЧЦВ) Ph+ 1-35%,

Велика (ВЦВ) ПЦВ+ЧЦВ,

Мала Ph+ 36-65%,

Мінімальна Ph+ 66-95%.

__________________________________________________________________

Моніторинг здійснюється щонайменш кожні 6 місяців до отримання ПЦВ, а пізніше - кожні 12 місяців.

6. Молекулярна відповідь(проводиться у периферичній крові)

Повна транскрипти не виявляються,

Велика (ВМВ) < 0,1% (=3 лог).

__________________________________________________________________

Моніторинг здійснюється кожні 3 місяці, мутаційний аналіз здійснюється у випадку втрати відповіді, субоптимальної відповіді або зростання рівня транскриптів bcr-abl.

Критерії результату лікування:

- повнота виконаних лікувальних заходів,

- регресія захворювання за міжнародними критеріями,

- наявність ускладнень,

- ступінь нормалізації лабораторних показників,

- оцінка пацієнтом якості життя,

- тривалість періоду непрацездатності,

- група інвалідності,

- тривалість безрецидивного періоду захворювання,

- загальна тривалість життя.

Контроль стану хворого:

Хворий на ХМЛ повинен перебувати під диспансерним наглядом гематолога упродовж всього життя. Моніторинг гематологічної, цитогенетичної та молекулярної відповіді на лікування інгібіторами тирозин-кінази впливає на тривалість та глибину ремісії, виживання та якість життя пацієнта. Поряд з тим, дозволяє своєчасно визначити необхідність зміни в лікувальній тактиці та запобігти розвитку прогресії захворювання.

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства

охорони здоров’я України

від ______ 2010 р. №____

Клінічний ПРОТОКОЛ

НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ХВОРИМ на ХРОНІЧНУ МІЄЛОМОНОЦИТАРНУ ЛЕЙКЕМІЮ

МКХ-10: C92.7

Визначення захворювання. Хронічна мієломоноцитарна лейкемія (ХММЛ) відповідно до ФАБ-класифікації ідентифікується як один з підтипів мієлодиспластичного синдрому. За більш новою класифікацією ВООЗ - ХММЛ віднесено до класу МДС/ХМПЗ, оскільки хвороба характеризується ознаками підвищеної проліферативної здатності гранулоцитарного та моноцитарного паростків кровотворення з одного боку та диспластичними змінами у одному або трьох паростках гемопоезу з іншого. Частіше хворіють літні особи (середній вік – 65 років). Захворювання перебігає або гостро зі швидким збільшенням вмісту моноцитів та трансформацією у гостру лейкемію, або набуває тривалого доброякісного перебігу. У небагатьох пацієнтів виявляється типова транслокація t(5;12) (q33;р13) із утворенням гену TEL-PDGBR. У третини пацієнтів спостерігаються різні хромосомні порушення: -7, +8, -5, комплексні порушення, +21, 12р-, 20q-. У 40 % хворих мають місце мутації у системі генів Ras.

Клініка.Клінічна картина ХММЛ нестабільна. Частина хворих тривалий час не має скарг і діагноз ставиться тільки на підставі лабораторних показників. У цих випадках захворювання протікає сприятливо і з часом проявляється анемічним синдромом. Тривалий час спостерігається помірний лейкоцитоз у крові (≤ 13,0х10⁹/л), вміст бластів у крові менше 5 %, у кістковому мозку менше 10 %, диспластичні зміни у клітинах мінімальні. У бластах ніколи не знаходять паличок Ауера. Цей варіант захворювання відноситься до першого типу (ХММЛ-1) та вважається сприятливим.

При другому варіанті (ХММЛ-2) рано з’являються В-симптоми (слабкість, нічна пітливість, схуднення, підвищення температури тіла). Захворювання при цьому варіанті перебігу швидко прогресує. Збільшуються розміри селезінки, печінки, лімфатичних вузлів, часто спостерігаються специфічні прояви на шкірі, слизових та серозних оболонках із накопиченням рідини у перикарді, плеврі, черевній порожнині, суглобах. Вміст бластних клітин у периферичній крові та кістковому мозку становить від 10 до 19 %. Варіантним ХММЛ (ХММЛ-1 та ХММЛ-2 з еозинофілією) є захворювання, що протікає з вмістом ≥ 1,5х10⁹/л еозинофілів у крові.

Організація надання медичної допомоги.Медична допомога хворим може надаватись в амбулаторних та в стаціонарних умовах лікувальних закладів ІІ-ІІІ рівнів акредитації, а також у високоспеціалізованих лікувальних установах.

Діагностична програма

· аналіз крові з визначенням абсолютної кількості моноцитів (при ХММЛ моноцитоз >1,0х10⁹/л протягом не менше 3х місяців), оцінкою ознак дисплазії з боку клітин крові;

· цитологічний аналіз кісткового мозку (пункційна біопсія): спостерігається дисплазія 3-х паростків кровотворення, що поєднується з підвищеним вмістом моноцитів та їх попередників і бластів; підвищена клітинність кісткового мозку, вміст бластів та промієлоцитів у мієлограмі < 20%, відсутність паличок Ауера у бластах, гіпогрануляція та пельгерівська форма ядра;

· цитогенетичне дослідження клітин кісткового мозку. На користь ХММЛ свідчить відсутність Ph-хромосоми (t(9;22), а також у небагатьох пацієнтів виявляється типова транслокація t(5;12) (q33;р13); у третини пацієнтів спостерігаються різні хромосомні порушення: -7, +8, -5, комплексні порушення, +21, 12р-, 20q-;

· цитохімічне дослідження клітин кісткового мозку: визначення активності лужної фосфатази нейтрофілів (знижена), визначення мієлопероксидази, неспецифічної естерази, ліпідів у бластах;

· Молекулярно-генетичне дослідження: визначення гібридного всr-abl гену.

Критерії результату діагностики:

· Тривалість 7-10 днів;

· повнота виконаних діагностичних процедур;

· можливість проведення, окрім морфологічної та цитохімічної діагностики, цитогенетичної та молекулярно-генетичної для остаточної верифікації діагнозу.

Лікувальна програма

Покази до лікування. Група сприятливого прогнозу підлягає спостереженню. Показами для призначення лікування є погіршення загального стану хворого та показників периферичної крові та кісткового мозку. Група проміжного та високого ризику потребує проведення терапії.

Лікування хворих на ХММЛ повинно проводитись у спеціалізованих гематологічних установах – обласний гематологічний кабінет, обласне гематологічне відділення або гематологічна клініка інституту.

Показами для стаціонарного лікування є:

1. Важкий загальний стан хворого, що вимагає проведення курсу лікування.

2. Проведення переливання еритромаси при анемії, концентрату тромбоцитів при тромбоцитопенії.

Препарати, які застосовуються для лікування ХММЛ:

1. Гідроксикарбамід1 г/добу протягом тривалого часу під контролем показників крові та кісткового мозку.

2. Меркаптопурин50-100 мг/добу

3. Тіогуанін40-120 мг/добу

4. Глюкокортикоїдні гормони20-30-60 мг/добу

5. Цитарабін20 мг/м² підшкірно курсами по 14 днів

6. Етопозид по 50 мг тричі на тиждень, тривало

7. Децитабінпо20мг/м²на добувнутрішньовенно 5 днів За іншою схемою 15 мг /м² шляхом безперервної 3-годинної внутрішньовенної інфузії кожні 8 годин протягом 3 днів. Цикл повторюють кожні 6 тижнів мінімум 6-8 циклів.

Алогенна ТКМ

Критерії результату лікування:

· повнота виконаних лікувальних заходів

· регресія захворювання за міжнародними критеріями

· наявність ускладнень

· ступінь нормалізації лабораторних показників

· оцінка пацієнтом якості життя

· тривалість періоду непрацездатності

· група інвалідності

· загальна тривалість життя

Контроль стану хворого:

Хворий на ХММЛ повинен перебувати під наглядом гематолога впродовж всього життя. Моніторинг гематологічної відповіді на лікування дозволяє визначити необхідність зміни в лікувальній тактиці та запобігти розвитку прогресії захворювання, а також впливає на виживаність та якість життя пацієнта.

Поиск по сайту: