Фінансово-економічне обґрунтування

Протокольне лікування, передбачене наказом МОЗ України „Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги дорослим хворим зі спеціальності „Гематологія"" здійснюється за рахунок державного бюджету, бюджету Республіки Крим, бюджетів місцевого та регіонального самоврядування.

Прогноз соціально-економічних і інших наслідків прийняття розпорядження

Затвердження і реалізація наказу сприятиме удосконаленню лікувального процесу та підвищить тривалість та якість життя гематологічних хворих.

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства

охорони здоров’я України

від ______ 2010 р. №____

Клінічний ПРОТОКОЛ

НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ХВОРИМ НА ІДІОПАТИЧНИЙ МІЄЛОФІБРОЗ

МКХ-10: D 47.1

Визначення захворювання. Ідіопатичний мієлофіброз (ІМФ) характеризується кістковомозковим фіброзом, спленомегалією, екстрамедулярним гемопоезом. Синдром гіперспленізму призводить до розвитку цитопеній в периферичній крові, що потребує застосування трансфузійної терапії. Рідкісне захворювання, зустрічається серед людей похилого віку, приблизно 5 випадків на 1 млн. населення. JAK2-V617F мутації виявляються у 58 % пацієнтів, які корелюють з незадовільним прогнозом, появою цитогенетичних аномалій та низькою виживаністю.

У 9 % пацієнтів виявляють мутацію MLP-W515L або MLP-W515K, частіше у людей похилого віку з характерною анемією важкого ступеню. 50 % пацієнтів не мають вищеназваних мутацій. Фіброз, характерний для ПМФ, є реактивним процесом у відповідь на виділення цитокінів клональними мегакаріоцитами та моноцитами.

Клініка.У 20 % пацієнтів тривалий час спостерігається безсимптомний перебіг, інколи виявляється незначне збільшення селезінки. 70-80 % хворих діагностуються на стадії фіброзу, для якого характерними є анемія, гепатоспленомегалія, загальна слабість, підвищена втомлюваність, нічна пітливість, субфебрильна температура, відчуття дискомфорту в животі, кровоточивість, розвиток частих інфекцій, сонливість. При огляді у більшості хворих відзначається блідість шкіри та слизових, у 90 % пацієнтів відмічається збільшенняселезінки, у 70 % - гепатомегалія, у 10 % - лімфаденопатія.

Організація надання медичної допомоги.Медична допомога хворим може надаватись в амбулаторних та в стаціонарних умовах спеціалізованих лікувальних закладів ІІІ рівня акредитації, а також у науково-дослідних установах.

Діагностична програма

· Аналіз крові: рівень гемоглобіну знижений або в межах норми (100 г/л у 60 % хворих), помірна або виразна лейкопенія, часто зниження числа, рідше підвищення їх, або нормальні значення. В гемограмі - у 20-30 % відмічається базофілія та еозинофілія. В передфібротичній стадії: тромбоцитоз, помірний лейкоцитоз. Фібротична стадія: анемія, велетенські тромбоцити і фрагменти мегакаріоцитів. У частини хворих наявні ознаки гемолізу з підвищеним рівнем ретикулоцитів. Характерними ознаками ІМФ є поява у крові ядерних елементів еритроїдного паростка, а також особлива (краплеподібна або грушеподібна) форма еритроцитів.

· Цитохімічне дослідження периферичної крові: виявляється значно підвищена активність лужної фосфатази нейтрофілів (ПАЛФН 200-300 у.о.).

· Стернальний пунктат: при цьому захворюванні як правило пунктат кісткового мозку неінформативний (сухий).

· Трепанат кісткового мозку: на початкових стадіях характерна неоднорідна клітинність, часто вогнищево гіперклітинна, підвищений вміст аномальних мегакаріоцитів, ретикуліновий та колагеновий фіброз; в пізніх стадіях – розвиток мієлосклерозу з редукцією кровотворення.

· Цитогенетичне дослідження: у 50% найбільш часто виявляються 13q-, 20q-, +8, +9 ,t(1;7), der(6), t(1;6)(q21-23;p21,3), 12p-, -7, 7q-, 1q+ за винятком філадельфійської хромосоми.

· Біохімічне дослідження крові: підвищений вміст білірубіну у 40 %, лужної фосфатази та АЛТ у 50 %, сечовини у 60 % і ріст ЛДГ.

· Молекулярне дослідження: У 58 % пацієнтів наявність JAK2 мутації.

Критерії результату діагностики:

- тривалість – 10 днів;

- повнота виконаних діагностичних процедур;

- наявність морфологічної, гістологічної, цитогенетичної та молекулярної верифікації діагнозу.

Покази до лікування:

Спочатку ІМФ у частини хворих протікає безсимптомно. Прогностичними факторами, які погіршують прогноз є: виражена анемія (< 100 г/л), похилий вік, число лейкоцитів (< 4 Г/л або > 30 Г/л), число бластів в периферичній крові, аномальний каріотип, високий рівень CD34+ клітин, а також JAK2-V617F мутації. Показами для призначення лікування є прогресія хвороби:

· рівень гемоглобіну < 100 г/л;

· число лейкоцитів (<4 Г/л або >30 Г/л);

· кількість тромбоцитів;

· спленомегалія;

· аномальний каріотип;

· наявність JAK2-V617F мутації.

Лікувальна програма

Лікування ІМФ в основному паліативне. Випадки без збільшення органів, без особливих змін в аналізі крові знаходяться під динамічним спостереженням без лікування.

Показами для стаціонарного лікування є:

1) важкий загальний стан хворого, що вимагає трансфузії еритромаси, концентрату тромбоцитів;

2) проведення курсу лікування хіміопрепаратами, інтерферонів;

3) проведення спленектомії;

4) стан цитопенії.

· При розвитку анемічного синдрому проводяться трансфузії еритромаси, при необхідності хелатна терапія, так як тривалі переливання приводять на накопичення в організмі заліза. Застосовуються також андрогени, що через 6 місяців приводить до підвищення рівня гемоглобіну на 40 %. Використовуються кортикостероїди - преднізолон в дозі 1 мг/кг/день. Крім цього, призначають еритропоетини, починаючи з 10 000 одиниць тричі на тиждень, що дає ефект у 40-50% пацієнтів.

· Антиангіогенні препарати.Використовують талідомід в низьких дозах (50 мг на добу) в комбінації з преднізолоном (0,5 мг/кг/д), що приводить до зменшення анемічного синдрому в 70 %, тромбоцитопенії у 75 %, зменшення розмірів селезінки у 19 %. Високі дози талідоміду переносяться незадовільно. Низькі дози талідоміду + преднізолон рекомендуються тим пацієнтам, які не дають відповіді на андрогени та еритропоетини.

· Циторедукційна терапія: призначається з метою контролю числа лейкоцитів, тромбоцитів, спленомегалії. Гідроксикарбамід призначається в дозі 15-20 мг/кг/добу; низькі дози мелфалану - 2,5 мг/добу, бусульфан – 2 мг/добу впродовж 1-2 місяців з 3-6 місячною перервою. Кладрибін рекомендується у пацієнтів з рефрактерністю до інших видів терапії. Показаний при тромбоцитозі, лейкоцитозі та прогресуючій гепатомегалії після спленектомії в дозі 0,05-0,1 мг/кг впродовж 7 днів в місяць до 5 циклів. Інтерферон-α в дозі 5 млн од в тиждень дозволяє контролювати гіперпроліферативні порушення, однак незадовільно переноситься і тому рекомендується молодим особам. Анагрелід дозволяє контролювати тромбоцитоз у пацієнтів, які рефрактерні до інших видів циторедукційної терапії.

· Спленектомія: застосовується в якості паліативного заходу при гіперспленомегалії, рефрактерній тромбоцитопенії, неконтрольованому гемолізі, розвитку портальної гіпертензії. Не встановлено зв’язку між спленектомією та розвитком лейкемічної трансформації.

· Радіотерапія: опромінення селезінки з метою зменшення її розмірів викликає тимчасовий ефект, приводить до стійкої панцитопенії, підвищує ризик кровотеч і тому має обмежені рекомендації.

· Аллогенна ТСК: можливо застосування з редукцією мієлоаблативної терапії у хворих молодших високого ризику та молодших 45 років.

Критерії ремісії:

Ø Повна ремісія:

Þ нормалізація концентрації гемоглобіну (> 120 г/л);

Þ кількість тромбоцитів > 100 Г/л;

Þ абсолютна кількість нейтрофілів у периферичній крові > 1,5Г/л;

Þ відсутність лейкемічної інфільтрації при трепанобіопсії;

Þ відсутність інших симптомів, притаманних ПМФ.

Ø Часткова ремісія:

Þ зменшення органомегалії на 50 %;

Þ нормалізація показників периферичної крові.

Ø Рецидив та лейкемічна трансформація захворювання :

Þ використання альтернативних методів лікування при рецидиві ПМФ.

Критерії результату лікування:

- повнота виконаних лікувальних заходів;

- регресія розмірів селезінки;

- наявність ускладнень (геморагічних, інфекційних);

- ступінь нормалізації лабораторних показників;

- оцінка пацієнтом якості життя;

- тривалість періоду непрацездатності;

- група інвалідності;

- тривалість безрецидивного періоду захворювання;

- загальна тривалість життя.

Контроль стану хворого:

Після виписки зі стаціонару хворі повинні знаходитись під диспансерним спостереженням у гематолога. Контрольні огляди з розгорненим аналізом крові кожний місяць при досягненні стабілізації стану, при погіршенні стану – госпіталізація та застосування всіх вище зазначених методів лікування.

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства

охорони здоров’я України

від ______ 2010 р. №____

Клінічний ПРОТОКОЛ

Поиск по сайту: