Больная С., 27. лет. Жалобы на диффузную головную боль, тошноту, общую слабость, жажду, уменьшение количества мочи до 300 мл за сутки, красный цвет мочи, отечность лица, голеней.
3 недели назад больную стали беспокоить боли в горле, повышение температуры до 38,5°С. При обращении в поликлинику был поставлен диагноз: катаральная ангина в назначены антибиотики. Через 2 дня температура тела нормализовалась, но больная стала отмечать, уменьшение количества мочи, которая приобрела красный цвет «мясных помоев» и вскоре появились отеки на голенях, лице, 4 дня назад появилась сильная головная боль, тошнота.
Объективно: Состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожа бледная, сухая, язык обложен белым налетом. Отечность лица, пастозность голеней. ЧДД: - 20 в мин., в легких при аускультации - дыхание ослабленное, везикулярное, крепитация в нижних отделах. ЧСС - 90 в мин., АД 160/110 мм. рт. ст. Границы, сердца не расширены, при аускультации сердца – тоны приглушенные, ритмичные, I гон ослаблен, акцент 2-го тона над аортой, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, симптом Щеткина-Блюмоерга отрицателен. Размеры печени по Курлову 9х8х8 см. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон.
Больной Л. 29 лет, инвалид 3 группы; поступил с жалобами на снижение аппетита, тошноту и рвоту, кожный зуд, носовые кровотечения, судороги конечностей, сонливость, одышку. Несколько раз отмечался жидкий стул.
Из анамнеза: около 10 лет страдает заболеванием почек. В течение 3 недель состояние прогрессивно ухудшалось.
Объективно: Состояние тяжелое. Кожные покровы бледно-желтого цвета, сухие, со следами расчесов и геморрагических высыпаний. Лицо пастозно, небольшая отечность нижних конечностей, отеки на ощупь теплые. Язык сухой, обложен серовато-бурым налетом. ЧДД 24 в мин. При перкуссии легких в нижних отделах тупой перкуторный звук. При аускультации – дыхание везикулярное в нижних отделах ослаблено, там же выслушиваются мелкопузырчатые хрипы и шум трения плевры. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца глухие. Акцент II тона на аорте. Соотношение тонов сохранено. За грудиной выслушивается скребущий, систоло-диастолический шум, усиливающийся при надавливании стетоскопом. ЧСС 92 в мин. АД 230/140 мм рт.ст. Живот мягкий. Печень по Курлову 12х12х9 см.
Больная Н.. 25 лет, обратилась к врачу с жалобами на ноющие боли в пояснице, учащенное и болезненное мочеиспускание, в том числе по ночам, слабость, плохой сон.
Анамнез заболевания: 2 дня назад после возвращения из похода поднялась температура до 38,5°С, появились боли в поясничной области, мочеиспускание стало более частым и болезненным.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 38°С. Положение активное. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, влажные. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Границы сердца не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные. 4CC=PS=85 в мин. АД 120/80мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезнен при пальпации. Печень по краю реберной дуги. Пальпация почек справа болезненна. Симптом покалачивания положительный справа. Менструации в норме.
ОАМ: удельный вес 1007, реакция щелочная, цвет светло-желтый, белок - 0,105 г/л, сахар не обнаружены, лейкоциты 40-50 в п/з, эритроциты единичные, бактерии ++.
1. Выделите основные симптомы, объедините их в синдромы, установите их
взаимосвязь
2. Предварительный диагноз?
3. Дифференциальный диагноз.
4. Какие дополнительные исследования необходимы данной больной, их ожидаемые
результаты?
5. План лечения.
Тема: Хронические неспецифические заболевания кишечника Задача
Больной X, 40 лет, жалобы на тошноту, отрыжку воздухом, неприятный вкус во рту, понижение аппетита, постоянные боли в боковых отделах живота, запоры по 3-4 дня, чередующиеся с поносами, тенезмы, выделения из прямой кишки слизи и крови.
В 1976 г. перенес острую дизентерию. Лечился в инфекционной больнице; в течение 1 года чувствовал себя хорошо, но затем появились запоры, чередующиеся с поносами с кровью и слизью, последний год обострения наблюдались по 3-4 раза в месяц, за последние 2 месяца похудел на 5 кг. Анализы на возбудители дизентерии (-).
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура 37,2°С. кожные покровы чистые, слизистые влажные, периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем изменений не найдено. Язык обложен белым налетом, влажен. Живот участвует в дыхании, умеренно вздут, болезненный при пальпации по ходу толстого кишечника, сигмовидная кишка урчит под пальцами. Пальпируется безболезненный, ровный, закругленный край печени, выступающий на 3 см из-под края реберной дуги.
Анализ крови: эр. 3,84х1012/л, гем. - 10г9 г/л, цв.пок - 0,9; лейк - 9200; э - 1%, п- 8%, с - 60%, л- 25%, м - 6%, СОЭ - 24 мм в час Изменений в анализе мочи нет Исследования кала: реакция Грегерсена (+++) При фенотипировании по системе ННА - обнаружен В27
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте в синдромы, объясните патогенез.
Больная, 35 лет, жалобы на слабость, снижение аппетита, головокружение, одышку при физической нагрузке, обильные менструации.
Последние 5 лет наблюдается у гинеколога по поводу миомы матки.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, чистые, сухие. Язык влажный, сосочки сглажены. Периферические лимфоузлы не увеличены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные ритмичные, приглушены, на верхушке функциональный систолический шум. Пульс – 96 в минуту, АД – 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены.
2. Предварительный диагноз с обоснованием по критериям.
3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.
4. Дифференциальный диагноз и окончательный диагноз.
5. Лечение данного больного.
6. Прогноз, диспансеризация, МСЭ.
ЗАДАЧА №2
Больной 19 лет, жалобы на повышение температуры до 38,10С, боли в эпигастрии, тошноту, слабость, снижение работоспособности, одышку при физической нагрузке. С детских лет периодически отмечает появление желтушности кожных покровов и склер. Неоднократно обследовался в городской инфекционной больнице с подозрением на острый гепатит. ОРВИ до 3-х раз в год.
Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, желтушные, иктеричность склер. В зеве миндалины не увеличены, язык обложен серым налетом. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке. Границы сердца: левая – на 1,5 см кнаружи от СКЛ, правая и верхняя в пределах нормы. ЧСС – 92 в мин. АД –100/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
Размеры печени: 13х12х10. селезенка ниже реберной дуги на 9 см, плотная.
2. Предварительный диагноз с обоснованием по критериям.
3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.
4. Дифференциальный диагноз и окончательный диагноз.
5. Лечение данного больного.
6. Прогноз, диспансеризация, МСЭ.
ЗАДАЧА №3
Больной 64 лет, жалуется на слабость, отсутствие аппетита, головокружение, одышку при ходьбе, «ватность ног».
Ухудшение самочувствия отмечает последние полгода.
Из анамнеза: язвенная болезнь 12-перстной кишки; резекция желудка по Бильрот-II – 10 лет назад.
Объективно:состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные с легким желтушным оттенком. Склеры глаз иктеричны. Язык влажный, сосочки сглажены. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, на верхушке систолический шум. ЧСС – 88 в мин. АД – 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень: 10х9х7 см; селезенка не пальпируется.
Общий анализ крови:
Hb
(г/л)
Эр
Х1012/л
ЦП
Ретикул (‰)
Лейкоц. (х109/л)
Тпромбоц.
(х109/л)
СОЭ
Миелоц.
(%)
Метамиелоц.
(%)
П/я
(%)
С/я
(%)
Эозиноф.
(%)
Базоф.
(%)
Лимфоц.
(%)
Моноц.
(%)
Плазмат к-ки
(%)
2,0
1,1
0,5
2,3
Нормоцитоз – 7:100
Макроцитоз – (+++)
Анизоцитоз – (++)
Пойкилоцитоз – (+++)
Гиперсегментация нейтрофилов, тельца Жолли в эритроцитах
Билирубин общ. (мкмоль/л)
– 32
Билирубин непр. (мкмоль/л)
– 26
АЛТ (мкмоль/л)
– 0,5
АСТ(мкмоль/л)
– 0,7
Тимоловая проба (ед)
– 0,5
Щелочная фосфатаза (ед)
– 180
HBs Ag
(–)
Anti HBs
(–)
HBc Ag
(–)
Hbe Ag
(–)
Anti HBc
(–)
AntiHBe
(–)
Anti HCV
(–)
1. Выделите основные синдромы (по симптомам).
2. Предварительный диагноз с обоснованием по критериям.
3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.
4. Дифференциальный диагноз и окончательный диагноз.
5. Лечение данного больного.
6. Прогноз, диспансеризация, МСЭ.
ЗАДАЧА №4
Больной 55 лет. Обратился к терапевту в поликлинику по месту жительства с жалобами на повышение температуры до 380С, сопровождающуюся ознобом, кашель, одышку, нарастающую слабость, потливость, головные боли. Жалобы появились несколько дней назад.
Анамнез: в течение последнего года перенес острый отит, ОРВИ.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. В зеве гиперемия, миндалины увеличены, III ст. Периферические лимфоузлы увеличены: шейные до 3 см по длиннику, подмышечные до 3 см, паховые до 4 см, безболезненные, мягко-эластичной консистенции. В легких дыхание ослабленное, в нижних отделах с обеих сторон влажные звучные хрипы, притупление перкуторного звука. ЧД – 26 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 82 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень: 10х9х8 см; селезенка пальпируется на 2 см ниже края левой реберной дуги.
2. Предварительный диагноз с обоснованием по критериям.
3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.
4. Дифференциальный диагноз и окончательный диагноз.
5. Лечение данного больного.
6. Прогноз, диспансеризация, МСЭ.
ЗАДАЧА №5
Больная 38 лет, жалобы на выраженную слабость, повышение температуры до 38, синяки по всему телу, кровоизлияния в склеры глаз.
Объективно: состояние крайне тяжелое. Кожные покровы бледные, выраженные геморрагии в виде экхимозов по всему телу, внутримышечные гематомы. Кровоточивость дёсен. В зеве гиперемия, на языке и слизистых щек мелкоточечные кровоизлияния. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких дыхание ослабленное, хрипов нет. ЧСС – 100 в мин. АД – 100/60мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.
Костный мозг повышенной клеточности, мономорфный. Отмечается гиперплазия гранулоцитарного ростка за счет промиелоцитов. Промиелоциты – атипичные, с палочками Ауэра. Эритропоэз сужен. Мегакариоциты не встречаются.
Кариотип:
Транслокация – t(15;17)
Цитохимические реакции:
Реакция на пероксидазу – (++)
Реакция с суданом черным – (+)
Коагулограмма:
АПТВ – 3,05 (норма – 0,85 – 1,15)
Протромбиновый индекс (%) – 55
Фибриноген (г/л) – 0,5 (норма – 2,0 – 3,5)
Антитромбин III (%) – 45 (норма 75 – 125)
ПДФ – (+++)
РФМК (%) – 185 (норма 70-150)
1. Выделите основные синдромы (по симптомам).
2. Предварительный диагноз с обоснованием по критериям.
3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.
4. Дифференциальный диагноз и окончательный диагноз.
5. Лечение данного больного.
6. Прогноз, диспансеризация, МСЭ.
ЗАДАЧА №6
Больной 25 лет, жалобы на слабость, боли в левом подреберье, потерю в весе на 4 кг за последние 3 месяца.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС – 76 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии.
Размеры печени: 16х12х13 см. Селезенка выступает ниже края левой реберной дуги на 4 см, плотная.
Костный мозг повышенной клеточности, с преобладанием созревающих и зрелых клеток гранулоцитарного ряда, количество миелобластов не превышает 4%, отмечается увеличение количества эозинофильных и базофильных элементов, а также мегакариоцитов.
Цитогенетический анализ костного мозга:
46XY, t(9;22)(q34;q11)
ПЦР-анализ периферической крови на определение транскрипта BCR/ABL:
BCR/ABL = 43312×107/β2m
1. Выделите основные синдромы (по симптомам).
2. Предварительный диагноз с обоснованием по критериям.
3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.
4. Дифференциальный диагноз и окончательный диагноз.
5. Лечение данного больного.
6. Прогноз, диспансеризация, МСЭ.
ЗАДАЧА №7
Больной К., 18 лет. Поступил с жалобами на острые боли в левом коленном суставе, отек сустава, ограничение движений. Заболевание началось после того, как получил травму при игре в футбол.
Анамнез: дед по материнской линии болел гемофилией. Пять лет назад после экстирпации зуба было длительное, не поддающееся местной гемостатической терапии, кровотечение.
Объективно:состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 76 в мин. АД – 110/70мм.рт.ст. живот мягкий, безболезненный. Левый коленный сустав отечный, местная температура над суставом повышена. Определяется баллотирующий надколенник. Ограничение активных и пассивных движений в суставе.
Общий анализ крови:
Hb
(г/л)
Эр
Х1012/л
ЦП
Ретикул (‰)
Лейкоц. (х109/л)
Тпромбоц. (х109/л)
СОЭ
Миелоц. (%)
Метамиелоц. (%)
П/я
(%)
С/я
(%)
Эозиноф. (%)
Базоф. (%)
Лимфоц. (%)
Моноц. (%)
Плазмат к-ки (%)
4,2
0,9
7,8
Коагулограмма:
VIII-фактор – 5%
Время ствертывания по Ли-Уайту – 25 мин.
Длительность кровотечения по Дьюку – 4 мин.
ЗАДАЧА №8
Больная 25 лет, поступила в стационар с жалобами на слабость, головокружение, шум в ушах, кровотечение из десен, носа, матки, кожные кровоизлияния от мелкоточечных до синяков по всему телу.
Больна в течение 3-х месяцев, когда стала отмечать обильные менструации сгустками по 10–15 дней. Наблюдалась у гинеколога. Лечение эффекта не оказывало.
Анамнез: ОРВИ – 2-3 раза в год, хронический пиелонефрит.
Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, с множественными петехиальными высыпаниями по всему телу. Кровоизлияния на губах, языке. Кровотечения из десен, носа, матки. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке. ЧСС – 110 в мин. АД – 85/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.