Больная Н., 28г., обратилась с жалобами на мучительный приступообразный сухой кашель, переходящий в удушье, с отхождением мокроты в конце приступа.
Анамнез болезни: появление приступов удушья отмечает в течение последних 2 лет, приступы сопровождаются выраженной слабостью, чувством страха смерти, больная вынуждена принимать положение сидя с фиксированным плечевым поясом, окончание приступа сопровождается отхождением стекловидной мокроты. Учащение приступов отмечает в период цветения трав (весна - лето), а также возникновение их при приготовлении пищи из муки. Больная нигде не обследовалась, постоянного лечения не получала, приступы купировались самостоятельно или после приема 1 таблетки эуфиллина. В течение последних 6 месяцев приступы стали ежедневными, появились ночные приступы удушья. Появление приступов удушья 2-3 раза/сутки, ночные 1-2 раза/неделю.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, акроцианоз, ЧД 24/мин. Перкуторно - коробочный тон над всей поверхностью легких. В легких дыхание жесткое с удлиненным выдохом, сухие свистящие дистантные хрипы. Тоны сердца ритмичные, ЧСС=96 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по Курлову 10-9-8см. Отеков нет.
OAK: Hb 139, Er 4.4, ЦП 0.9, Z 7,6, Э 8%, П 2%, С 68%, Л20%, М 2%, СОЭ;9мм/ч
О. анализ мокроты: слизистая, лейкоциты - 1 -2 в поле зрения, эритроциты - 1 -2 в поле зрения, эпителий - умеренно, спирали Куршмана, кристаллы Шарко - Лейдена.
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. План обследования с предполагаемыми результатами.
4. Поставьте окончательный диагноз и проведите дифференциальную диагностику.
5. План лечения.
Тема. Хроническая сердечная недостаточность.
Задача
Больной К., 65 лет. Поступил с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке и в положении лежа на спине, тяжесть в правом подреберье, отеки нижних конечностей, сердцебиение.
Из анамнеза: В течение 15 лет страдает артериальной гипертензией, постоянно лекарственные препараты не принимает. 5 лет назад перенес острый инфаркт миокарда, 6 месяцев назад повторный острый инфаркт миокарда с Q с локализацией в передне-перегородочной области. В течение последних 2 месяцев стала нарастать одышка, появились отеки на нижних конечностях, к вечеру стала появляться тяжесть в правом подреберье.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы влажные, акроцианоз. Набухшие шейные вены. ЧДД 22 в мин. При аускультации легких в нижних отделах выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Левая граница относительной сердечной тупости на 2см кнаружи от СКЛ в 5 межреберье; верхняя - край III ребра по парастернальной линии; правая - на 0,5см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные, I тон на верхушке ослаблен, там же систолический шум; акцент II тона на аорте. ЧСС=PS=96 в мин. АД 160/95 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень по Курлову 14x12x13 см. Отеки до средней трети голеней.
Больной Т., 30 лет, поступил с жалобами на одышку, сердцебиение при обычной физической нагрузке, слабость, потливость.
Из анамнеза: частые ангины. Ухудшение самочувствия связывает с переохлаждением.
Объективно: Состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,8 С. Цианоз губ. В легких дыхание жесткое, крепитация в нижних отделах легких. ЧДД 22 в минуту. Границы относительной тупости сердца: правая на 1см кнаружи от правого края грудины; верхняя – III ребро, левая – на 1см кнаружи от левой СКЛ. Тоны сердца ритмичные, I тон на верхушке ослаблен, там же систолический убывающий шум. Во II межреберье слева расщепление и акцент II тона. ЧСС=96 в минуту, АД 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по Курлову 12х10х9 см. Пастозность средней трети голеней.
ЭКГ: электрическая ось сердца отклонена влево, Р-mitrale во II и III стандартных отведениях.
1. Объяснить каждый симптом.
2. Выделить синдромы.
3. Объяснить геодинамику.
4. Предварительный диагноз.
5. План обследования с предполагаемыми результатами
6. Лечение.
Задача №2.
Больной К., 35 лет, предъявляет жалобы на сердцебиения и перебои в работе сердца, одышку при незначительной физической нагрузке.
Из анамнеза: в детстве возникали летучие боли в суставах.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Цианотический румянец щек. Дыхание жесткое, в нижних отделах единичные мелкопузырчатые хрипы. При пальпации в области верхушки сердца определяется «кошачье мурлыканье». Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – II межреберье, левая – по левой СКЛ. Тоны сердца ритмичные, на верхушке хлопающий I тон, ритм «перепела» протодиастолический шум с пресистолическим усилением. Во II межреберье слева акцент и раздвоение II тона. ЧСС = 110 в минуту, Ps 110 в мин, слабого наполнения и напряжения. АД 110/60. Живот мягкий безболезненный. Печень по Курлову 12х11х10 см. Отеки н/з голеней.
ЭХО-КС: створки МК утолщены, подвижность их ограничена. Площадь отверстия МК 2,1 см2. АК и ТК не изменены. КДРЛП 50мм, КДРЛЖ 59мм, ТМЖП 12мм, ТЗСЛЖ 11,8мм, ФВ 60 %. Ср. ДЛА 35мм.рт.ст.
1. Объяснить каждый симптом.
2. Выделить синдромы.
3. Объяснить гемодинамику.
4. Предварительный диагноз.
5. План обследования с предполагаемыми результатами
6. Лечение.
Тема: Инфекционный эндокардит. Аортальные пороки.
Задача №1.
Больной 36 лет обратился с жалобами на одышку при ходьбе, слабость, потливость, сердцебиение, повышение температуры тела до 37,2-37,5 С, ознобы.
Анамнез жизни: около года назад произвел экстракцию зуба.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, положительный симптом «жгута». Верхушечный толчок в VI межреберье на 2см кнаружи от левой СКЛ, разлитой. Границы относительной тупости сердца: правая по правому краю грудины, верхняя – III межреберье, левая – на 2 см кнаружи от ЛСКЛ. Тоны сердца приглушены, ритмичные, во II межреберье справа II тон ослаблен, грубый интенсивный систолический шум, проводящийся на сонные артерии и в межлопаточное пространство. На верхушке I тон ослаблен, систолический шум. ЧСС 92 в мин. А.Д. 110/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/болезненный. Печень + 4 см от края реберной дуги.
ЭХО-КС: створки АК утолщены, подвижность ограничена. МК не изменен. КДРЛП 43мм, КДРЛЖ 60мм, ТМЖП 12,5мм, ТЗСЛЖ 13мм. ФВ 52%. По Допплеру: градиент давления на аорте 44мм рт.ст. На МК регургитация ++.
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. План обследования с предполагаемыми результатами.
4. Поставьте окончательный диагноз и проведите дифференциальную диагностику.
5. План лечения.
Задача №2.
Больной 28 лет обратился с жалобами на одышку при медленной ходьбе, слабость, сердцебиение, головокружение, тяжесть в правом подреберье, повышение температуры тела до 39 С с ознобами. При снижении температуры обильная потливость. Такое состояние в течение 2 недель, после перенесенной ангины, которая осложнилась паратонзиллярным абсцессом.
Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы цвета кофе с молоком. Положительный симптом Мюссе. На коже и слизистых петехиальная сыпь, пятна Лукина-Либмана. Верхушечный толчок куполообразный в VI межреберье на 2см кнаружи от ЛСКЛ. При перкуссии: левая граница относительно средней тупости на 2см кнаружи от ЛСКЛ. Аускультация: на аорте ослабление II тона и убывающий протодиастолический шум, проводящийся в точку Боткина-Эрба, на верхушке ослабление I тона, систолический шум. Пульс 120 в мин., высокий, скорый. АД 140/20 мин. Печень 16х14х18 см.
Общий анализ крови: эритроциты 3,2х10/12/л, гемоглобин 98 г/л, лейкоциты-12,9х10/12/л, СОЭ-45мм/час.
ЭХО-КС: на створках АК визуализируются вегетации, МК и ТК не изменены. КДРЛП=44мм, КДРЛЖ=62 мм, ТМЖП=12мм, ТЗСЛЖ=12мм, ФВ 54%; по Допплеру: на АК регургитация (++)-(+++), на МК (++).
1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. План обследования с предполагаемыми результатами.
4. Поставьте окончательный диагноз и проведите дифференциальную диагностику.