Инфекция, вызываемая вирусом папилломы человека

Вирус папилломы человека (ВПЧ) распространен повсеместно. Он вызывает целый спектр доброкачественных поражений кожи и слизистых оболочек и играет немаловажную роль в патогенезе злокачественных новообразований. Встречается и бессимптомное носительство вируса. В настоящее время описано более 65 типов вируса папилломы человека.

ВПЧ относится к семейству паповавирусов, содержит двухцепочечную ДНК. Заражение происходит контактным путем(при соприкосновении кожи с пораженной кожей). Проникновению инфекции способствуют мелкие травмы с нарушением рогового слоя эпидермиса. Факторами риска является иммунодефицит. ВИЧ-инфекция и иммуносупрессивная терапия после трансплантации органов. Что касается верруциформной эпидермодисплазии, то она чаще всего наследуется аутосомно-рецесивно.

Среди заболеваний кожи, которые вызывают вирусы папилломы человека, можно выделить простые, подошвенные и плоские бородавки, верруциформную эпидермо-дисплазию.

Среди болезней слизистых оболочек, вызываемых вирусом папилломы человека, самой частой является остроконечная кондилома. Некоторые типы ВПЧ вызывают плоскоклеточный рак промежности, вульвы, шейки матки, полового члена, заднепроходного канала.

Некоторые типы ВПЧ избирательно поражают эпидермис. Самым частым проявлением ВПЧ-инфекции являются простые бородавки, которые представляют собой локализованную доброкачественную гиперплазию эпидермиса, проявляющуюся папулами и бляшками. Реже встречается верруциформная эпидермодисплазия или генерализованная бородавчатость.

Различают бородавки простые — verrucavulgaris,подошвенные — verrucaplantaresи плоские — verrucaplanae (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н.,2005). Элементами сыпи бородавок являются плотные папулы диаметром 1-10мм и больше, чаще округлой формы. Цвет их не отличается от цвета нормальной кожи. Поверхность покрыта роговыми наслоениями. Под ними видны черно-коричневые точки, имбибированные капилляры. Это — патогномоничный признак бородавок.

Плоские бородавки располагаются в виде одиночных или множественных обособленных элементов, расположенных беспорядочно. Возле бородавки могут появиться новые папулы, расположенные по краю. Излюбленной локализацией являются легко травмируемые участки кисти, пальцы рук, колени.

Подошвенные бородавки представляют собой ороговевающую бляшку с шероховатой, неровной поверхностью. Чтобы выявить характерные черно-коричневые точки, нужно скальпелем удалить с поверхности бородавки роговые массы. Чаще всего эти бородавки локализуются в проекции головок плюсневых костей, в области пятки, в области подушечек пальцев и других опорных участков стопы. Подошвенные бородавки — это обычно единичное образование, однако встречаются 3-6 и более бородавок.

Плоские или юношеские бородавки — это плоские, четко отграниченные папулы с гладкой поверхностью диаметром 1 — 5мм. Они возвышаются над поверхностью кожи на 1 — 2мм,обычно круглой, овальной или треугольной формы светло-коричневого, розового цвета или цвета нормальной кожи. На местах травм возможно линейное расположение элементов. Излюбленной локализацией является лицо, особенно подбородок, тыльная поверхность кистей, голени. (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).

Элементами сыпи верруциформной эпидермодисплазии являются высыпания, напоминающие плоские бородавки, но обычно крупные многочисленные и сливающиеся между собой. В результате чего образуются обширные очаги, напоминающие географическую карту. На месте травм высыпания располагаются линейно, иногда напоминают старческую кератому или солнечный кератоз. Возможно развитие плоскоклеточного рака,как insitu,так и инвазивного. Излюбленной локализацией высыпаний является лицо, тыльная поверхность кистей, руки, ноги, передняя поверхность туловища. Предраковые заболевания и плоскоклеточный рак кожи поражают чаще лицо.

Дифференциальный диагноз простых бородавок проводят с контагиозным моллюском, старческой кератомой. Подошвенные бородавки отличаются от мозоли, омозолелости, экзостоза, контагиозного моллюска. Верруциформную эпидермодисплазию дифференцируют с отрубевидным лишаем, солнечным кератозом, старческой кератомой, плоскоклеточным и базальноклеточным раком кожи.

Для постановки диагноза обычно достаточно клинической картины. При патоморфологическом исследовании кожи определяется акантоз, папилломатоз, гиперкератоз. Характерные признаки — койлоцитоз(обнаружение эпителиальных клеток, иногда двуядерных, с характерной зоной просветления вокруг ядра), скопление гранул кератогиалина, вертикальные очаги паракератоза.

У больных с нормальным иммунитетом бородавки, как правило, проходят самостоятельно. Для больных ВИЧ-инфекцией характерен распространенный характер высыпаний на коже рук, ног, особенно на лице, полости рта,на половых органах, в перианальной области.

По мере нарастания иммунодефицита бородавки могут быть очень большими, множественными, быстро расти, поражать обширные участки кожи. Они с трудом поддаются лечению. Обычно применяют местно кератолитики, электрокоагуляцию, криотерапию, лазеротерапию (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).

Остроконечные кондиломы представляют собой мягкие мясистые бородавки телесного цвета, которые появляются на коже и слизистых половых органов, рта и перианальной области. Этим заболеванием обычно болеют молодые люди, ведущие половую жизнь.

Остроконечные кондиломы чаще всего вызываются ВПЧ типами 6 и 11, реже — типами 16,18,31,33(последние 4 типа вызывают также предраковые заболевания половых органов и плоскоклеточный рак). Заражение происходит контактным путем, в том числе и половым. У большинства инфекция протекает бессимптомно. По-видимому, инфекция сохраняется на протяжении всей жизни больного, но большую часть времени вирус проводит в латентном состоянии и активируется лишь время от времени. Контагиозность высока в периоды обострения, когда появляются остроконечные кондиломы.

Инкубационный период заболевания составляет от нескольких недель до нескольких лет. Высыпания представлены папулами величиной от булавочной головки до образований, напоминающих цветную капусту. На половом члене, вульве и коже других половых органов высыпания могут быть незаметны. Чтобы их выявить, проводятпробу с 5% уксусной кислотой, после чего появляются мелкие белые папулы. Обычно они мягкой консистенции розового, красного цвета или цвета нормальной кожи. Форма их может быть бородавчатая, нитевидная или плоская (особенно на половом члене). Одиночные кондиломы встречаются редко. Обычно они множественные и располагаются группами, напоминают гроздья винограда или цветную капусту. Перианальные остроконечные кондиломы иногда образуют разрастания размером с грецкий орех или яблоко.

У мужчин кондиломы чаще располагаются в области уздечки крайней плоти, головки полового члена, тела полового члена, прямой кишки. У женщин — в области половых губ, клитора, вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала, влагалища, шейки матки. Одинаково часто и у мужчин и у женщин остроконечные кондиломы располагаются в области промежности, перианальной области,области заднего прохода, прямой кишки, наружного отверстия мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, ротоглотки. Дифференциальную диагностику остроконечных кондилом проводят с третичным сифилисом, контагиозным моллюском, бовеноидным папулезом, плоскоклеточным раком, красным плоским лишаем, множественными мелкими ангиофибромами,чесоточной лимфоплазией.

Каждой больной остроконечными кондиломами женщине показано ежегодное цитологическое исследование мазков с шейки матки.

Идентификацию вирусной ДНК и определение типа ВПЧ проводят с помощью флюоресцентной гибридизации в мазке или биопсийном материале. Для постановки диагноза достаточно клинической картины, а при необходимости диагноз подтверждают с помощью биопсии.

Лечение остроконечных кондилом аналогично лечению бородавок. Даже при правильном лечении остроконечные кондиломы часто рецидивируют. Это связано с сохранение вируса во внешне здоровой коже вокруг высыпаний. Рецидив связан не с повторным заражением от полового партнера, а с реактивацией вируса. Генитальные бородавки характерны для больных ВИЧ-инфекцией, особенно заразившихся половым путем (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).

По мере нарастания иммунодефицита остроконечные кондиломы становятся множественными, поражаются обширные участки кожи, слизистой и с трудом поддаются лечению. Тогда применяют хирургическое лечение или лазерную терапию. После удаления риск развития рецидивов сохраняется (Крамарев С.А., 2006).

Важнейшим свойством ВПЧ является онкогенность. Типы ВПЧ 16,18,31,33 вызывают дисплазию шейки матки, плоскоклеточный рак шейки матки, бовеноидный папулез, эритроплазию Кейра, рак вульвы, рак полового члена, а у гомосексуалистов и у мужчин с бисексуальной ориентацией плоскоклеточный рак заднепроходного канала. Удаление остроконечных кондилом с наружных половых органов не снижает риск рака матки. У больных ВИЧ-инфекцией с наличием кондилом период между инфицированием и развитием карцином может быть сокращен (Дащук А.М., Черникова Л.И.,2006).

Инвазивный рак шейки матки, вызванный папилломавирусом человека, у ВИЧ-инфицированных женщин указывает на развитие СПИДа (Palefsky J., 2007).

Контагиозный моллюск

Вирус контагиозного моллюска относиться к семейству поксивирусов. Однако до настоящего времени выделить вирус из культуры клеток не удалось. Чаще болеют мужчины. ВИЧ-инфекция является фактором риска развития контагиозного моллюска. У ВИЧ-инфицированных заболевание протекает тяжелее.

Заражение происходит контактным путем — при соприкосновении кожис пораженной кожей. Вирус передается через ранки на коже и слизистых оболочках, в том числе при половых контактах.

Элементами сыпи при контагиозном моллюске являются папулы, диаметром 1-2мм, узлы (5-10 мм), изредка гигантские узлы. В центре элементов имеется пупковидное вдавление. При надавливании из центрального углубления выделяется белесая кашицеобразная масса. Рассасывающиеся элементы ограничены ободком гиперемии. Элементы сыпи обычно круглой, овальной, сферической формы жемчужно-белого цвета, розового или цвета обычной кожи. Высыпания обычно обособленные, одиночные или множественные, располагаются беспорядочно. При аутоинокуляции определяются группы элементов на соприкасающихся поверхностях (например, в подмышечных впадинах). Высыпания контагиозного моллюска располагаются на лице, в том числе на веках, шее, туловище, в промежности, наружных половых органах, перианальной области.

Контагиозный моллюск встречается у 18% ВИЧ-инфицированных. Его проявления зависят от степени иммунодефицита. Характерны множественные элементы — папулы, узлы и одиночные опухолевидные образования диаметром более 1см. Излюбленная локализация — лицо, особенно области роста бороды и усов, шея и кожные складки. Распространению инфекции способствует бритье, поэтому больным рекомендуют отрастить бороду или бриться реже. На ушных раковинах встречаются кистозные элементы. Кожа ладоней и подошв, не имеющая волосяных фолликулов, страдает редко (Дащук А.М., Черникова Л.И.,2006).

Контагиозный моллюск, как признак ВИЧ-инфекции, отличается у взрослых локализацией на лице(обычная локализация аногенитальная область), быстрой диссеминацией с распространением на шею и волосистую часть головы и даже на слизистую оболочку полости рта, увеличением высыпаний до 3-4 см и слиянием их с друг другом вплоть до формирования массивных образований (Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.С., 2011).

Дифференциальный диагноз контагиозного моллюска проводят с плоскими бородавками, остроконечными бородавками, сирингомой, гиперплазией сальных желез. Одиночный крупный элемент необходимо отличить от кератоакантомы, плоскоклеточного рака. Множественные мелкие элементы на лице у ВИЧ-инфицированных необходимо дифференцировать от криптококкоза, гистоплазмоза, кокцидиоидоза.

Для постановки диагноза обычно достаточно клинической картины. При ВИЧ-инфекции показана биопсия для исключения глубоких микозов. При микроскопическом исследовании мазка из отделяемой роговой массы, окрашенного по Гимзе, видны внутриклеточные цитоплазматические включения — моллюсковые тельца.

Патоморфологическое исследование кожи выявляет грушевидные выросты эпидермиса, вклинивающиеся в дерму, в кератиноцитах содержатся крупные цитоплазматические включения — моллюсковые тельца. В клетках базального и шиповатого слоев эти включения одиночные, представляют собой мелкие овальные эозинофильные структуры. Иногда поражаются волосяные фолликулы.

При нормальном иммунитете заболевание проходит самостоятельно. У ВИЧ-инфицированных заболевание нередко прогрессируют, приводя к косметическим дефектам(особенно при локализации на лице),рецидивы после удаления моллюска неизбежны.

Лечение направлено не на искоренение контагиозного моллюска, а скорее на ликвидацию косметических дефектов. Используют криодеструкцию, кюретаж, электрокоагуляцию и лазерную терапию(Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).

Подытоживая, можно отметить, что контагиозный моллюскпри ВИЧ-инфекции отличается:

1) локализацией у взрослых на лице (обычная локализация — аногенитальная область),

2) быстрой диссеминацией с распространением на шею и волосистую часть головы,

3) увеличением высыпаний в размерах и их слиянием. После удаления моллюска неизбежны рецидивы. Клиника типичная. (Крамарев С.А., 2006).

Больные, зараженные ВИЧ, имеют повышенную склонность к появлению простых бородавок, контагиозного моллюска, остроконечных кондилом. Эти высыпания имеют распространенный характер, локализуясь чаще всего на лице, во рту, на половых органах, и анальной области. Высыпания резистентны к лечению и склонны после их удаления к рецидивам (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 2009).

Волосатая лейкоплакия

Одним из ранних диагностических признаков ВИЧ-инфекции является волосатая (ворсинчатая) лейкоплакия (ВЛ). Как самостоятельная нозологическая форма ВЛ слизистой полости рта была выделена в 1984 г. Это заболевание встречается преимущественно у ВИЧ-инфицированных и является плохим прогностическим признаком, хотя сама по себе волосатая лейкоплакия причиной смерти бытьне может (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006,Скрипкин Ю.К., 2011).

Волосатую лейкоплакию выявляют до постановки диагноза СПИД, вероятность развития СПИДа в течение 16 месяцев составляет 48%,а в течение 31 месяца — 83%(Фицпатрик Т., 1999). Это состояние возникает в конце стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции и свидетельствует о большой вероятности развития СПИДа втечение ближайших 2 лет. Волосатая лейкоплакия рта крайне редко встречается при иммунодефицитах иной этиологии, поэтому ее рассматривают как достоверный маркер ВИЧ-инфекции(Малов В.А., Малова Е.А.,2008).

Волосатая лейкоплакия представляет собой доброкачественную гиперплазию слизистой полости рта, вызванную вирусом Эпштейна — Барр, папилломавирусом, и возможно, грибами рода Candida(Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006,Крамарев С.А., 2006,Скрипкин Ю.К.,2009).Жалоб больные обычно не предъявляют, их беспокоит косметический дефект. Иногда отмечается слабая болезненность или жжение. Клинически волосатая лейкоплакия представляет собой белесые или сероватые бляшки с четкими границами. Эти разрастания имеют длину от нескольких миллиметров до 2-3 см, поверхность слизистой шероховатая, «гофрированная» (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006). Обычно волосатая лейкоплакия локализуется в задней и средней трети боковой поверхности языка, значительно реже на слизистой оболочке щек. На языке волосатая лейкоплакия представляет собой белую широкую полосу на боковой поверхности языка, соприкасающуюся с зубами.Эта полоса состоит из отдельных, близко прилежащих друг к другу белых нитевидных полосок, как бы волосков, представляющих ороговевшие мелкие сосочки боковой поверхности языка. У ряда больных очаги поражения имеют неровную, сморщенную, точнее гофрированную поверхность. Волосковые разрастания имеют длину от нескольких миллиметров до 1 см.

При прогрессировании заболевания высыпания поражают не только обе латеральные поверхности языка, но и другие его участки, а также щеки, дно полости рта и неба. Другие слизистые оболочки (влагалища и ануса) в процесс не вовлекаются. Высыпания волосатой лейкоплакии клинически сходны с хроническим гиперпластическим кандидозом, плотно прилежат к подлежащей основе, при поскабливании не снимаются.

Волосатая лейкоплакия может сочетаться с другими поражениями слизистой полости рта вирусной или бактериальной этиологии (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).

Дифференциальный диагноз проводят с остроконечными кондиломами, географическим языком, красным плоским лишаем, никотиновой лейкоплакией рта, вторичным сифилисом, плоскоклеточным раком языка.

Гистологически элементы волосатой лейкоплакии соответствуют элементам простых бородавок (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 2009). Находят тонкие кератотические отростки, напоминающие волосы (Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.С., 2011). В эпителии кожи определяются акантоз и гиперкератоз, койлоцитоз. Часто выявляется Candidaalbicans. Электронная микроскопияпозволяет в эпителиальных клетках найти включения, характерные для герпесвирусов и маркеры вируса Эпштейна — Барр. Часто также находят включения вируса папилломы человека (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006). В целом, для постановки диагноза ВЛ достаточно клинической картины. Бляшки волосатой лейкоплакии нельзя не соскоблить, не устранить с помощью противогрибковых средств.

Местное лечение лейкоплакии включает 5-минутные аппликации подофиллина (25%р-р в бензоине). Однако, спустя недели и месяцы, как правило, бывает рецидив (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).

Грибковые инфекции

Распространенные микотические поражения кожи, волос и ногтей часто возникают у инфицированных ВИЧ. В большинстве случаев заболевания проявляются типично. Атипичные формы наблюдаются в области лица, шеи, туловища, ладоней и подошв. Так, отрубевидный лишай может проявляться в виде себорейного дерматита, а руброфития напоминать многоформную экссудативную эритему, а иногда на ладонях и подошвах приобретает признаки ладонно-подошвенной или гонорейной кератодермии (Родионов А. Н.,1996).

Кандидоз рта и глотки, указывающий на прогрессирование СПИДа, проявляется в 4-х клинических формах: псевдомембранозная (молочница), эритематозная (атрофическая), гиперпластическая, ангулярный хейлит (заеда).

Псевдомембранозный кандидозобнаруживается в виде беловатого, похожего на крем или прессованный творог, налета в любом месте полости рта и глотки. Пленки удаляются при соскабливании, оставляя красноватую поверхность.

Эритематозный кандидозпроявляется в виде хорошо очерченных пятен эритемы на нёбе или верхней стороне языка. Элементы эритематозного кандидоза на языке могут выглядеть гладкими, лишенными сосочков.

Гиперпластический кандидозпредставлен белым пленочным покрытием на спинке языка.

Ангулярный хейлит состоит из эритемы, трещин и складок в углах рта.

Одновременно могут существовать две и более формы кандидоза.

Установлено, что стойкий кандидоз слизистой оболочки рта и перианальной области является ранним симптомом ВИЧ-инфекции, особенно в тех случаях, когда в анамнезе отсутствуют данные о диабете, лечении антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами или химиотерапия по поводу онкологических заболеваний.

Кандидоз слизистой оболочки начинается с молочницы, однако в отличие от обычного кандидоза у больных ВИЧ-инфекцией образовавшийся белый налет быстро срастается с подлежащей слизистой оболочкой и не снимается при поскабливании. После насильственного удаления образуются кровоточащие эрозии. Чаще поражается язык, но процесс может распространяться на все отделы слизистой оболочки рта. Формирующаяся кандидозная заеда, которая представляет собой эрозию в углах рта, нередко сочетается с кандидозным хейлитом и стоматитом (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 2009). Нередко улиц с ВИЧ-инфекцией возникает кандидоз крупных складок тела (кандидозная опрелость), особенно перианальных и паховых. В тяжелых случаях развивается системный кандидоз с кандидозным эзофагитом, колитом, энтеритом. Возможны кандидозные абсцессы мозга и печени.

Сочетание системного кандидоза со СПИД - ассоциированным комплексом и синдромом генерализованной лимфаденопатии является косвенным показателем нарастающей иммуносупрессии, свидетельствующей о тяжелом прогнозе, так как у 50% из них возникают тяжелые оппортунистические инфекции, заканчивающиеся летально (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).

Рассматривая роль ВИЧ в возникновении различных дерматозов и их течении, следует подчеркнуть то обстоятельство, что разнообразные кожные заболевания могут сочетаться со СПИДом, который утяжеляет их течение. Это положение относится к инфекционным заболеваниям, включая сифилис и все заболевания, передающиеся половым путем, а также аутоиммунные процессы и аллергические дерматозы, протекающие с гиперергической реакцией (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 2009)

Поиск по сайту: