Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Оперативные доступы к почкам и мочеточникам



 

Чрезбрюшинные доступы:

l срединная лапаротомия;

l параректальная лапаротомия.

 

Недостатки:имеют ограниченное применение,таккак в большинстве случаев операции на этом органе пред-принимаются по поводу острых гнойных процессов либо заболеваний почек, сопровождающихся инфицированием мочевых путей и окружающей клетчатки или же мочевыми затеками (опасны развитием перитонита).

 

Внебрюшинные доступы:

l продольные (разрез Симона) – по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник от XII ребра до крыла подвздошной кости;

l поперечные (разрез Пеана) – в поперечном направле-нии спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоноч-ник;

 

l косые:

 


1. Разрез Бергмана-Израэля начинают несколько вы-

ше и медиальнее угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3-4 см выше передне-верхней ости подвздошной кости, достигая средней или медиальной трети паховой связки. Доступ по-зволяет подойти к мочеточнику на всём его протя-жении и к обшей подвздошной артерии.

2. Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутри-брюшинного и внебрюшинного доступов. Его на-чинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне XII ребра и ведут в косо-поперечном направлении на переднюю стенку жи-вота до наружного края прямой мышцы, заканчи-вая на уровне пупка. Доступ показан при опухолях почки, обширных травмах почки и комбинирован-

 

ных повреждениях органов брюшной полости. Недостатки:ограничивают доступ к ножке почки и надпо-

 

чечникам, являются высокотравматичными.

Пиелотомия–операция рассечения почечной лоханки.Суть операции заключается в продольном рассечении ло-

 

ханки и удалении камня. После извлечения камня разрез лохан-ки ушивают без захвата ее слизистой оболочки (профилактика повторного камнеобразования), к месту шва подводят дренаж. По месту выполнения разреза выделяют переднюю, заднюю и нижнюю пиелотомию.

Нефростомия–наложение свища на почку с целью вре-менного или постоянного дренирования лоханки почки и улучшения функции органа при почечной недостаточности, обусловленной пиелонефритом.

Нефротомия–операция рассечения почки.

Показания:камни,инородные тела почки,абсцессы,гнойный пиелонефрит (для дренирования почки).

 

Виды:

 

Большая (полная) нефротомия:

l секционный разрез – выполняется по выпуклому краю почки;

 

 


l продольный разрез (в зоне Цондека) – проводят на 1см кзади от наружного края почки с целью мини-мальной травматизации сосудов (зона естественной делимости почки);

 

l поперечный разрез.

 

Малая (частичная) нефротомия – рассечение почечнойткани над камнем на небольшом протяжении.

 

На рану почки после ее рассечения накладываются узловые

 

П-образные швы с глубиной захвата паренхимы до 1см во избе-жание образования мочевых свищей из-за повреждения почеч-ных чашечек.

 

Резекция почки–операция,заключающаяся в удалениичасти почки (полюсов) при изолированных повреждениях, абс-цессах.

Резекция почки производится плоскостным, поперечным или клиновидным сечением, при котором лучше адаптируются края раны . Для укрытия раневой поверхности используется фиброзная капсула почки или производится тампонада раны почки мышцей.

 

Нефрэктомия–удаление почки.

Показания:опухоли,обширные травматические повреж-дения, туберкулез почки, гидронефроз 4 степени, множествен-ный нефролитиаз.

Перед операцией необходимо убедиться в наличии и функционировании второй почки!

 

Положение больного–на здоровом боку с подложеннымпод него валиком.

 

Техника:

 

поясничный косопоперечный доступ; выделение почки из жировой капсулы (последователь-

ность выделения:задняя поверхность,нижний полюс,пе-редняя поверхность, верхний полюс – позволяет предупре-дить случайное повреждение возможных добавочных арте-рий, идущих к полюсам почки и надпочечнику);

 

обнажение элементов почечной ножки; пересечение мочеточника между двумя лигатурами на гра-

 

нице верхней и средней его трети (верхняя треть крово-снабжается из почечной артерии);

 

 


наложение на сосуды почки зажима Федорова и выполне-ние раздельной перевязки артерии и вены проксимальнее зажима (иногда накладывают по две лигатуры во избежа-ние опасного кровотечения);

 

пересечение сосудов между зажимом и лигатурами; удаление почки; дренирование почечного ложа.

 

Нефропексия–операция,направленная на фиксацию поч-

 

ки при ее опущении 3-4 степени.

Методы нефропексии:

 

1) методы фиксации швами, проведенными через фиб-розную капсулу или паренхиму почки;

 

2) методы фиксации за фиброзную капсулу почки без ее прошивания или с помощью ее лоскутов при частич-ной декапсуляции почки;

 

3) методы фиксации почки аллопластическими материа-лами;

 

4) методы фиксации почки внепочечными тканями (око-лопочечной клетчаткой, мышцами) без или с проши-

ванием фиброзной капсулы.

Как правило, фиксация почки проводится к XII или XI реб-ру и мышцам поясничной области.

 

Паранефральная блокада–введение анестетика в около-почечную клетчатку для функционального выключения вегета-тивных нервных сплетений.

 

Показания:почечная и печеночная колики,холецистит,дискинезии желчных путей, панкреатит, перитонит, динамиче-ская кишечная непроходимость, облитерирующий эндартериит, шок при тяжелых травмах нижних конечностей.

 

Положение больного–на здоровом боку на валике.Техника:Вкол иглы производят в вершине угла,образо-

 

ванного XII ребром и наружным краем мышцы- выпрямителя туловища, и перпендикулярно к поверхности тела. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы возникло ощущение проникновения ее конца через ретроренальную фасцию в паранефральную клетчатку. При правильном положении иглы из нее прекращается обратное вытекание жидкости. Убедившись, что не попали в сосуд, в

 

 


околопочечную клетчатку вводят 60-80 мл 0,25 % раствора но-вокаина.

 

Осложнения:

 

повреждение паренхимы почки и введение новокаина под собственную капсулу;

 

повреждение сосудов почки; проникновение иглы в просвет восходящей или нисходя-

 

щей ободочной кишок.

 

Пересадка почки

 

Пересадка почки является методом выбора для лечения больных с почечной недостаточностью, хотя гемодиализ и пе-ритонеальный диализ служат адекватной заменой этой операции для большинства пациентов. Сахарный диабет сегодня относит-ся к наиболее частой причине почечной недостаточности в США: примерно 30% всех пересадок почек производится по по-воду почечной недостаточности, связанной с диабетической нефропатией.

 

Пересадка почек, при ее успешном осуществлении, сопро-вождается большим реабилитационным эффектом у больных с уремией, чем гемодиализ или перитонеальный диализ. Боль-шинство пациентов, перенесших пересадку почек, даже если она оказалась и неудачной, предпочитают жизнь с пересажен-ными почками жизни на хроническом диализе.

Подготовка к пересадке.Должны быть обследованы мо-чевыводящие пути на предмет отсутствия препятствий для от-тока мочи и отсутствия уретеровезикального рефлюкса. Обычно для этого бывает достаточно выполнить цистоуретерографию во время мочеиспускания.

Подбор донора.С точки зрения реципиента,в целом пред-почтительнее, чтобы донором был кровный родственник. Даже без антигенного подбора почки от доноров, являющихся род-ными братьями, сестрами или родителями реципиента, выжи-вают и функционируют после пересадки лучше и дольше, чем тщательно подобранные трупные почки.

Подбор трупных донорских почек.В настоящее времяпочки могут сохраняться путем гипотермической перфузии бо-лее 48 ч. Использование для этих целей специальных аппаратов увеличило доступность для пересадки трупных почек, посколь-

 


ку при этом они могут транспортироваться на дальние расстоя-ния.

Оперативная техника при пересадке почекстала стан-

 

дартной. Возможна ортотопическая аллотрансплантация поч-ки и гетеротопическая – в подвздошную ямку. Для подхода к подвздошным сосудам используется ретроперитонеальный дос-туп и создаются анастомозы между почечными и подвздошными сосудами, мочеточником и мочевым пузырем.

 

Моча обычно появляется после завершения наложения со-судистых анастомозов, что служит хорошим признаком отсут-ствия каких-либо серьезных технических недостатков.

 

Осложнения.Недостаточность функции почки лучше все-го оценивается в связи со временем, прошедшим после ее пере-

 

садки. Почка может: 1) вообще не начать функционировать; 2) начать функционировать с запозданием;3) перестать функ-ционировать через некоторое время; 4) постепенно утрачи-вать свою функцию.

 

Рядом исследований показано, что вторая и третья пере-садки почки оказываются менее успешными, чем первая. Осо-бенно это справедливо , если трансплантат отторгся вскоре по-сле пересадки. Первое отторжение трансплантата может сенси-билизировать пациента к ряду более слабых антигенов гисто-совместимости, которые не были определены при антигенном подборе.

Шов мочеточника–выполняется после его вскрытия примочекаменной болезни, при травме, резекции и наложении ана-стомозов.

Требования:

 

нельзя выделять мочеточник из околомочеточниковой клетчатки на большом протяжении (нарушение крово-снабжения);

 

слизистая оболочка не включается в шов (во избежание образования в просвете мочеточника конкрементов);

швы затягиваются до момента соприкосновения рассечен-ных концов (не должно быть натяжения);

шов на катетере (не должно быть сужения); герметичность (по возможности производится перитониза-

 

ция дефекта).

 

 





©2015 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.