 |
|
|
Архитектура Астрономия Аудит Биология Ботаника Бухгалтерский учёт Войное дело Генетика География Геология Дизайн Искусство История Кино Кулинария Культура Литература Математика Медицина Металлургия Мифология Музыка Психология Религия Спорт Строительство Техника Транспорт Туризм Усадьба Физика Фотография Химия Экология Электричество Электроника Энергетика |
Оперативные доступы к печени
По краю реберной дуги: l доступ Курвуазье-Кохера – от верхушки мечевидно-
го отростка на два пальца ниже реберной дуги и па-раллельно ей (доступ к желчному пузырю);
l доступ Федорова – от мечевидного отростка по бе-лой линии на протяжении 5 см, переходящий в косой разрез параллельно правой реберной дуге (доступ к желчному пузырю и висцеральной поверхности пе-чени);
l доступ Рио-Бранко – состоит из двух частей:верти-кальная часть проводится по белой линии, не доходя на два поперечных пальца до пупка, а косая завора-чивается под углом и идет к концу Х ребра (широкий доступ к печени).
Продольные разрезы: l верхнесрединная лапаротомия (доступ к левой долепечени).
Комбинированные разрезы –вскрытие одновременноплевральной и брюшной полостей:
l доступ Куино – разрез по восьмому межреберью отнижнего угла правой лопатки до пупка. o Поперечные разрезы.
Способы остановки кровотечения из паренхиматозных органов разделяют на следующие группы:
механические (гемостатические швы); физические (электрокоагуляция, лазерное излучение);
химические (препараты Са, альфа-аминокапроновая ки-слота);
биологические (препараты крови, гемостатическая губка, фибриновая пленка, тампонада сальником).
С целью временной остановки кровотечения при повреж-дении печени можно произвести пальцевое пережатие печеноч-но-двенадцатиперстной связки вместе с находящимися в ней со-судами в течение 10-12 минут.
Для окончательной остановки кровотечения в хирургии печени были предложены различные методы гемостатического шва (М.М. Кузнецов, Ю.С. Пенский, Джиордано, Варламов и др.), усовершенствование которых проводится до наших дней. Все методы основаны на одном принципе: сдавить края крово-точащей раны и наложить лигатуры на крупные сосуды. Нало-жение линейного шва на рану печени возможно только при не-больших краевых повреждениях.
Чтобы избежать прорезывания швов, в ряде случаев ис-пользуют пластинки фасции, серповидную связку, синтетиче-ские ленты, которые накладывают по периметру раны, а затем прошивают их вместе с тканями печени. Для герметизации ран печени применяют подшивание сальника или прикрывают куль-тю печени лоскутом серповидной связки (иногда добиваются
герметизации швов линейной раны печени дополнительным на-ложением слоя цианакрилатного клея). Резекция печени:
1. Атипическая резекция –удаление части органа в преде-лах здоровых тканей без учета внутреннего строения.
Виды:
клиновидная резекция – производится у края печенилибо на ее диафрагмальной поверхности вне места проекции основных сосудисто-секреторных ножек;
краевая резекция – применяется при краевом распо-ложении патологического образования;
плоскостная резекция – применяется при расположе-нии патологического образования на диафрагмальной поверхности печени; поперечная резекция – осуществляют в боковых отде-лах левой половины печени.
Атипические резекции являются экономными, с точки зрения количества удаляемой здоровой ткани, просты и быстры в исполнении, однако сопровождаются опасными кровотечениями, возможными некрозами из-за перевязки сосудов и желчных протоков, остающихся здоровых сег-ментов , возможностью воздушной эмболии через зияющие культи пересеченных печеночных вен.
При атипичных резекциях основным моментом явля-ется шов печени, который накладывают параллельно раз-резу печени, отступя на 1 см в сторону от удаляемой части (с предварительным накладыванием гемостатических швов либо после выполнения резекции).
2. Анатомическая (типичная) резекция –производится сучетом внутреннего строения органа по линиям малососу-дистых промежутков.
Виды:
правосторонняя или левосторонняя гемигепатэкто-
мия – резекция правой или левой половин печени; лобэктомия –резекция доли печени; сегментэктомия – резекция сегмента печени.
Основные моменты анатомической резекции печени:
1) выделение и перевязка элементов глиссоновой ножки удаляемой части печени;
2) перевязка печеночных вен в кавальных воротах;
3) рассечение печени по междолевой щели; 4) прикрытие раневой поверхности.
Пересадка печени
Пересадка печени решает проблемы, связанные с рядом врожденных или приобретенных ее поражений. Теоретически пересадка печени показана при любом заболевании, приводя-щем к печеночной недостаточности. У детей наиболее частым показанием к трансплантации служит атрезия внепеченочных желчевыводящих путей.
Производят обычно ортотопическую пересадку после то-тальной гепатэктомии у реципиента. Анастомозы аллотранс-плантата обычно накладывают в такой последовательности:
надпеченочный кавальный анастомоз; анастомоз воротной вены; анастомоз печеночной артерии;
подпеченочный кавальный анастомоз; анастомозы желчных протоков (у детей предпочтение
отдается холедохоеюностомии).
Результаты пересадки.Хотя первая пересадка печенибыла осуществлена еще в 1963г., до 1978г. показатель однолет-ней выживаемости составлял 25-30%. К настоящему времени он увеличился до 80%.
Холецистэктомия–удаление желчного пузыря.Показания:желчнокаменная болезнь,которая в большин-
стве случаев сопровождается хроническим холециститом, эм-пиема, гангрена желчного пузыря, доброкачественные и злока-чественные опухоли.
Способы удаления желчного пузыря:
удаление желчного пузыря от шейки (ретроградный); удаление желчного пузыря от дна (антеградный).
Холецистэктомия от шейки Этапы операции:
пункция и опорожнение желчного пузыря; рассечение переднего листка печеночно-
двенадцатиперстной связки, выделение места впадения пу-зырного протока в общий желчный проток, перевязка двой-
ной лигатурой пузырного протока, на расстоянии 0,5 см от места впадения в общий (перевязка пузырного протока бо-лее проксимально может привести к сужению просвета общего жёлчного протока , а оставление более длинной культи может привести к образованию ампулообразного расширения с камнеобразованием);
перевязка пузырной артерии двойной лигатурой (для ее точного определения и исключения ошибочной перевязки правой печеночной ветви необходимо найти треугольник Кало, который образован пузырным протоком, общим пе-ченочным протоком и пузырной артерией);
рассечение брюшины над желчным пузырем по его краю; отслоение стенки пузыря от его ложа; перитонизация ложа пузыря кетгутовыми швами, захваты-
вающими паренхиму печени и остатки брюшинного покрова пузыря;
подведение дренажа к месту культи пузырного протока.
Операция считается более выгодной, потому что хирург с самого начала приступает к наиболее ответственному этапу операции – выделению пузырного протока и артерии, а также обследованию состояния общего желчного протока на предмет выявления возможной закупорки камнями.
Холецистэктомия от дна – производится в случаях боль-ших спаек в области шейки, при этом меняется последователь-ность выполняемых этапов операции: сначала желчный пузырь вылущивают из его ложа , а затем перевязывают и пересекают проток и артерию пузыря. Осложнения холецистэктомии:
кровотечение при соскальзывании лигатуры с культи пу-зырной артерии;
перевязка правой ветви печеночной артерии и некроз пра-вой доли печени;
повреждение воротной вены, печеночного и общего желч-ного протоков;
соскальзывание лигатуры с культи пузырного протока и развитие желчного перитонита.
Рассечение общего желчного протока Показания:механическая желтуха,холангит,сопутст-
вующий панкреатит, камни в печеночном и общем желчном
протоках, патологические изменения большого сосочка двена-дцатиперстной кишки.
Основные технические моменты операции:
продольный разрез стенки общего желчного протока длиной около 1 см;
исследование протоков зондом, введенным внутрь, а также визуально (размеры, цвет, толщина стенки), пальпаторно и инструментально (интраоперационная сонография, холедо-хоскопия, холангиография);
удаление имеющихся камней и сгустков желчного детрита. Варианты завершения операции: 1. Наружное дренирование холедоха (в проток вставля-
ется трубка для отведения желчи) – при явлениях гнойного холангита.
2. Внутреннее дренирование холедоха (наложение холе-
доходуоденоанастомоза) – при непроходимости тер-минального отдела холедоха.
3. Глухой шов холедоха (ушивание раны в стенке холе-доха) – при удалении одиночных конкрементов и от-сутствии явлений холангита.
Операции на поджелудочной железе Оперативные доступы к поджелудочной железе(два
этапа): Лапаротомия: срединная лапаротомия; угловой разрез – к срединной лапаротомии добавляют косой разрез по направлению к левой реберной дуге; комбинированный доступ – срединная лапаротомия с добавлением левого косого разреза с переходом на грудную стенку по восьмому межреберью. 2. Непосредственный подход к поджелудочной железе: через малый сальник (путем рассечения печеночно-желудочной связки); через желудочно-ободочную связку (применяется наи-более часто); через брыжейку поперечной ободочной кишки (имеет-ся опасность инфицирования нижнего этажа брюшной полости).
Возможен внебрюшинный поясничный доступ, который применяется в случае образования обширных гнойников в ре-тропанкреатической клетчатке.
Виды оперативных вмешательств на поджелудочной железе:
Паллиативные: обходные билиодигестивные анастомозыпри неоперабельных опухолях железы; наложение внут-реннего дренажа; рассечение капсулы и дренирование сальниковой сумки при острых панкреатитах.
Радикальные: панкреатодуоденальная резекция;резекциятела и хвоста железы по поводу опухолей и травматиче-ских разрывов; удаление кист и аденом островков Лангер-ганса.
Поиск по сайту: |