Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

ОСНОВНІ СИНДРОМИ ПРИ ХВОРОБАХ ПЕЧІНКИ



При хворобах печінки і жовчних ходів розвиваються наступні синдроми: жовтяниці, печінкової недостатності (гепатодепресивний), портальної гіпертензії, запалення, холестазу, цитолізу, гепатоенцефалічний, гепаторенальний, гепатогенної фотосенсибілізації.

Жовтяниця – це синдром, для якого характерні забарвлення в жовтий колір видимих слизових оболонок, склери і непігментованої шкіри, нагромадження у крові надмірної кількості білірубіну, жовчних кислот і їхніх солей, унаслідок чого настає розлад функцій нервової, серцево-судинної і травної систем, а також шкірний свербіж. Причиною розвитку жовтяниці є порушення рівноваги між утворенням, кон'югацією та виділенням білірубіну.

Білірубін утворюється з гемоглобіну. Розпад гемоглобіну відбувається в макрофагоцитах селезінки, кісткового мозку і печінки. Спочатку утворюється вердогемоглобін, а згодом – жовчний пігмент білівердин. При відновленні білівердину утворюється білірубін – непрямий, вільний, або не проведений через печінку. “Непрямим” вільний білірубін називається тому, що він без попередньої обробки реактивами (спиртом, кофеїном) не реагує з діазореактивом. Вільний білірубін є токсичним метаболітом, а печінка – центральним органом, де відбувається його знешкодження шляхом кон’югації з однією або двома молекулами глюкуронової кислоти. Вільний білірубін перетворюється таким чином у менш токсичний – кон’югований, тобто проведений через печінку (холебілірубін, прямий, або зв’язаний). Ця реакція каталізується уридиндифосфатглюкуронілтрансферазою (УДФ-глюкуронілтрансфераза).

Кон’югований білірубін є водорозчинним. Він виділяється проти градієнта концентрації в жовчні капіляри, а потім із жовчю – у дванадцятипалу кишку, де він відновлюється з утворенням уробіліногену. Частина уробіліногену (10–20 %) може утворюватися в позапечінкових жовчних шляхах і жовчному міхурі. Уробіліноген у кишечнику частково всмоктується і через ворітну вену надходить у печінку, де повністю руйнується. Таким чином, у здорових людей і тварин уробіліноген не виділяється із сечею.

Основна кількість білірубіну та уробіліногену в товстому кишечнику під впливом ферментів мікроорганізмів відновлюється в стеркобіліноген, який майже повністю виділяється з калом. На повітрі він окиснюється і перетворюється в стеркобілін. Лише незначна кількість стеркобіліногену всмоктується в систему каудальної порожнистої вени і виводиться із сечею.

Майже весь білірубін, який виділяється із жовчю в кишечник, перетворюється в уро- або стеркобіліноген. Лише незначна частина його (від 2 до 10 %) виділяється з калом.

Отже, печінка виконує такі функції в обміні білірубіну: у ній частково синтезується вільний (некон’югований) білірубін, тут він зв’язується (кон’ю-гується) і виділяється в жовч.

У здорової людини щодня утворюється 250–300 мг білірубіну, який майже повністю виділяється із жовчю. У телят віком 3–5 місяців виділяється 350–700 мг білірубіну. Лише невелика кількість некон’югованого білірубіну знаходиться в крові здорових телят, іноді у них виявляють кон’югований (табл. __). У лошат першого дня життя вміст загального білірубіну в сироватці крові утричі більший, ніж у дорослих тварин.

Збільшення вмісту білірубіну в сироватці крові називається білірубінемією, або гіпербілірубінемією. Вона може виникати при надпродукції пігменту, порушенні його поглинання печінкою, кон’югації та екскреції в жовч. Білірубінемія супроводжується пофарбуванням видимих слизових оболонок і шкіри в жовтушний колір, що є одним із симптомів синдрому жовтяниці. Іктеричність є типовим клінічним симптомом хвороб печінки, але виникає вона досить рідко і при значному порушенні пігментного обміну, коли кількість загального білірубіну в сироватці крові корів становить 30–35 мкмоль/л і більше, а у свиней – більше 60 мкмоль/л, що в 5 і більше разів перевищує максимальну норму. При цьому в крові виявляють також кон’югований білірубін. Стійке блідо-жовте забарвлення свідчить про збільшення вмісту некон’югованого білірубіну. Розвиток інтенсивного жовтого забарвлення (від оранжево-жовтого до коричнево-жовтого) свідчить про збільшення концентрації кон’югованого білірубіну. Найчастіше жовтяничність проявляється на склері. На слизових оболонках вона краще помітна на фоні їхньої анемічності, а гіперемія слизових утруднює виявлення жовтяничності.

Залежно від причини виникнення, розрізняють три види жовтяниці: гемолітичну (надпечінкову), паренхіматозну (печінкову) та механічну (підпечінкову).

Гемолітична (надпечінкова) жовтяниця виникає внаслідок надмірного руйнування еритроцитів при піроплазмідозах, лептоспірозі, інфекційній анемії коней, гемолітичній хворобі, деяких отруєннях, при яких утворюється велика кількість непроведеного (непрямого, вільного) білірубіну. Функціональні можливості печінки забезпечують перетворення і виділення білірубіну у 3–5 разів більше, ніж у фізіологічних умовах. Коли компенсаторні можливості печінки вичерпуються і вона не в змозі перетворити некон’югований білірубін у кон’югований, розвивається гемолітична жовтяниця, яка супроводжується підвищенням у сироватці крові концентрації некон’югованого (непроведеного) білірубіну, який не розчиняється у воді і через це погано проникає у тканини. Це викликає незначну жовтяничність слизових оболонок – блідо-жовте пофарбування їх. Водночас у кишечник потрапляє більше, ніж у здорових тварин, проведеного через печінку білірубіну, що зумовлює інтенсивніше утворення стеркобіліногену, який надає фекаліям темно-жовтого відтінку, та уробіліногену. Останній у надлишку переходить у систему ворітної вени. Але печінка, обтяжена перетворенням некон’югованого білірубіну, уже не спроможна засвоїти ту кількість уробіліногену, що потрапляє з кров’ю із кишечнику, тому більша частина його проникає у велике коло кровообігу і виділяється із сечею (уробілінурія), яка набуває темно-жовтого кольору. У зв’язку з цим гемолітичну жовтяницю називають уробіліновою. При активному гемолізі реєструються гіперхромна анемія і гемоглобінурія.

Механічна (підпечінкова) жовтяниця виникає при непрохідності печінкового і загального жовчного протоків, коли існують механічні перепони для відтоку жовчі в кишечник (камінці, гельмінти, пухлини, стискання жовчних капілярів сполучною тканиною при цирозі). При цьому розташовані вище протоків жовчні шляхи переповнюються жовчю, яка спершу потрапляє в лімфатичне, а потім і в кров’яне русло. У сироватці крові збільшується концентрація кон’югованого (проведеного через печінку, прямого) білірубіну, що супроводжується добре вираженою жовтушністю шкіри і видимих слизових оболонок. Кон’югований білірубін, на відміну від вільного (некон’югованого), проникає в сечу, змінює її колір із темно-жовтого на коричнево-зелений. Сеча при цьому містить стійку піну. Тому механічна жовтяниця зветься ще білірубіновою.

Оскільки жовч при механічній жовтяниці не надходить у кишечник, процес розщеплення і всмоктування жирів та жиророзчинних вітамінів порушується. Більша частина жирів виділяється з фекаліями (стеаторея), які через відсутність у них стеркобіліну, який затримує гнильні процеси, набувають сіро-жовтого кольору з неприємним запахом (за винятком травоїдних). Уробілін у сечі при цьому відсутній. У кров усмоктуються жовчні кислоти (холемія), що супроводжується свербежем, брадикардією, розладами нервової і травної систем. Жовчні кислоти спричинюють некроз гепатоцитів. Виділяючись через нирки, вони сприяють також розвитку ниркової недостатності. Водночас закупорення жовчних протоків викликає больову реакцію, що проявляється синдромом колік.

Паренхіматозна (печінкова) жовтяниця виникає при порушенні поглинання білірубіну в гепатоцитах, кон’югації його з глюкуроновою кислотою і виділення у просвіт жовчних канальців при ураженні печінки (гепатит, гепатоз, цироз). У сироватці крові при цьому підвищується вміст непроведеного через печінку (вільного) і проведеного (кон’югованого) білірубіну. Концентрація вільного білірубіну зростає внаслідок порушення здатності уражених гепатоцитів поглинати і кон’югувати білірубін, а зв’язаного – через те, що енергетичні можливості ушкоджених гепатоцитів недостатні для виведення білірубіну в жовчні канальці. Тому зв’язаний із глюкуроновою кислотою кон’югований білірубін проникає у кров’яне русло, а потім – у сечу (білірубінурія). При цьому знижується здатність печінки перетворювати уробіліноген, який також виділяється із сечею (уробілінурія), тому паренхіматозну жовтяницю називають ще білірубіно-уробіліновою. Крім того, з сечею виділяються жовчні кислоти, вона набуває жовто-бурого кольору, інколи – із зеленуватим відтінком. При цій формі жовтяниці порушуються інші функції печінки (білок- і холатосинтезувальна, вуглеводна, ліпідна, бар’єрна та ін.) та всі види обміну речовин, розвиваються симптоми ураження нервової, травної і серцево-судинної систем.

Слід зазначити, що в медичній практиці жовтяниця якогось окремого типу виявляється досить рідко – частіше реєструється поєднання їх.

Діагностичне значення дослідження вмісту білірубіну при різних хворобах печінки (паренхіматозному гепатиті, гепатодистрофії, абсцесах і цирозі), за даними літератури, не завжди є показовим. Проте при жировій гепатодистрофії корів середнього і тяжкого ступеня гіпербілірубінемію виявляють у 90–100 % корів. Уміст загального білірубіну при цьому зростає в них у 5 разів (до 20 мкмоль/л); у корів з ознаками печінкової енцефалопатії – у 8, а при печінковій комі – у 15 разів. Гіпербілірубінемія зумовлюється порушенням кон’югації та екскреції пігменту.

У бичків, хворих на гепатоз і гнійний гепатит, та в собак службових порід із симптомами, характерними для гепатодистрофії, уміст білірубіну збільшується в 1,5–2 рази, що пояснюється значними компенсаторними можливостями печінки щодо глюкуронування та екскреції білірубіну (Левченко В.І.,1986; Дикий О.А., 2000; Соловйова Л.М., 2003). Приблизно удвічі збільшується вміст білірубіну при токсичній гепатодистрофії поросят. Незначне підвищення вмісту білірубіну виявлено в лошат, хворих на рахіт, гастроентерит та бронхопневмонію, більш виражене – у коней, хворих на інфекційний енцефаломієліт та стахіботріотоксикоз (Головаха В.І., 2002).

Синдром гепатоцелюлярної недостатності – це сукупність симптомів, морфобіохімічних змін крові і жовчі, що зумовлені дистрофією і некрозом гепатоцитів і проявляються порушенням основних функцій печінки: зменшенням синтезу альбумінів, жовчних кислот, ефірозв’язаного холестеролу, сечовини, 25-гідроксихолекальциферолу та активності холінестерази. Зменшення синтезу альбумінів може призвести до зниження онкотичного тиску плазми крові, розвитку набряків, а згодом – і черевної водянки (асциту). Порушення сечовиноутворення спричинює нагромадження аміаку і розвиток коматозного стану.

Специфічним продуктом функції гепатоцитів є жовч, а найбільш важливим компонентом її – є жовчні кислоти (ЖК, холати). Синтез холатів проходить лише в печінці. Синтез і кон’югація ЖК та екскреція жовчі в людей порушуються при цукровому діабеті, холангіогепатиті, гострому портальному і біліарному цирозах, холециститі. У хворих людей уміст ЖК у жовчі зменшується, а концентрація холестеролу збільшується. Це спричинює зменшення холато-холестеролового коефіцієнта (ХХК), що є важливим критерієм для прогнозування і діагностики жовчно-кам’яної хвороби (холелітіазу). Найбільш значні порушення співвідношення між холатами і холестеролом спостерігаються при гострому гепатиті, гострому і хронічному холециститі та цирозі печінки. Зниження ХХК у жовчі залежить здебільшого від синтетичної функції печінки, тобто є показником функціональної недостатності гепатоцитів. У хворих людей при цьому порушується динамічна рівновага між гліко- і таурокон’югатами, ди- і тригідроксихолатами. Зниження останнього співвідношення є показником холестазу.

У молодняку великої рогатої худоби секреція жовчі проходить безперервно, але неритмічно. Щогодини виділяється від 100 до 750 мл жовчі (у середньому – 310 мл), а протягом доби – 4,0–8,5 л. Концентрація холатів у печінковій жовчі становить 8,0–58,0, у міхуровій – 50,0–115,0 ммоль/л. Протягом доби в кишечник виділяється від 30 до 50 г холатів, проте лише 5–8 % їх виділяється з калом, а решта їх реабсорбується і бере участь у печінково-кишковій циркуляції. При експериментально змодельованій токсичній гепатодистрофії кількість виділюваної жовчі зменшується у 2–3 рази, уміст білірубіну зростає в 1,5–1,6 рази, а холатів – знижується удвічі. У молодняку, хворого на жирову гепатодистрофію, гнійний гепатит і цироз печінки, уміст білірубіну в жовчі збільшується удвічі, кількість холестеролу суттєво не змінюється, а загальна кількість холатів зменшується в 1,5 рази (Левченко В.І., 1986). Зменшення виділення жовчі і жовчних кислот призводить до порушення гідролізу ліпідів та засвоєння їх, абсорбції жиророзчинних вітамінів і важкорозчинних солей кальцію.

Синдром мінерально-вітамінної недостатності характеризується специфічною ознакою – зменшенням синтезу метаболітів ерго- (25ОНD2) та холекальциферолу (25ОНD3), який проходить лише в гепатоцитах, біологічно активних метаболітів тіаміну – тіаміндифосфату (кокарбоксилази) та нікотинової кислоти (нікотинаміду), коферментів флавінових ферментів – флавінаденінмоно- і динуклеотиду (ФМН і ФАД). Зниження синтезу жовчних кислот при патології печінки негативно впливає на абсорбцію жиророзчинних вітамінів та важкорозчинних солей кальцію. Унаслідок гепатодистрофії та гнійного запалення печінки зменшується депонування ретинолу. Такий комплекс змін призводить до розвитку ендогенних А-, D- і В-гіповітамінозів. У сироватці крові хворих тварин при цьому виявляють зменшення вмісту вітамінів, кальцію, неорганічного фосфору, калію, магнію та підвищення активності лужної фосфатази, особливо її печінкового і кишкового ізоферментів.

Портальна гіпертензія це підвищення тиску в системі ворітної вени, що виникає при порушенні кровотоку внаслідок запальних, дистрофічних і, особливо, циротичних процесів у печінці. При цьому венозний тиск збільшується в 5–7 разів, що супроводжується випотіванням плазми в черевну порожнину і розвитком черевної водянки – асциту. Із крові виділяється велика кількість рідкої частини, що призводить до зменшення її об'єму, недостатнього надходження крові у праве передсердя та зниження артеріального тиску з наступним розвитком серцевої недостатності. Застійні явища у воротній вені зумовлюють розлад функцій органів травлення, підшлункової залози, нирок, збільшення розмірів селезінки з подальшим розростанням у ній сполучної тканини.

Холестаз – це синдром, зумовлений порушенням формування, утворення та відтоку (або лише відтоку) жовчі, що призводить до розвитку холемії, тобто інтоксикації компонентами жовчі, які проникають у кров, насамперед жовчними кислотами і білірубіном.

Холестаз може розвиватися всередині печінки і поза нею. Механізм виникнення внутрішньопечінкового холестазу полягає в порушенні утворення жовчних міцел, які складаються з холестеролу, жовчних кислот, білірубіну та фосфоліпідів. В основі холестазу, який виникає поза печінкою, лежить затримка відтоку жовчі, спричинена механічними факторами. У подальшому за рахунок підвищення тиску в жовчному дереві порушується екскреція жовчі з гепатоцитів. У них розвиваються дистрофічні процеси, порушується жовчоутворення, тобто включаються патогенетичні механізми, характерні для внутрішньопечінкового холестазу.

Токсична дія компонентів жовчі, які всмоктуються, проявляється загальною депресією тварини, збудженням блукаючого нерва і внаслідок цього – зменшенням частоти пульсу, розщепленням або роздвоєнням другого тону, зниженням артеріального кров’яного тиску, розладами функцій травного каналу (гіпотонія, діарея), шкірним свербежем. При холестазі виникає жовтяничність склери, видимих слизових оболонок, непігментованих ділянок шкіри. Можуть також діагностуватися коліки. Підвищується активність ферментів – гамма-глутамілтрансферази (ГГТ), або ж гамма-глутамілтранспептидази (ГГТП), печінкового ізоферменту лужної фосфатази (ЛФ), 5-нуклеотидази, концентрації кон’югованого білірубіну, зменшується відношення діоксихоланових кислот до триоксихоланових, збільшується концентрація в сироватці крові жовчних кислот та виділення їх і кон’югованого білірубіну із сечею.

Гепатоцеребральний синдром характеризується порушенням функцій центральної нервової системи внаслідок накопичення в організмі не знешкоджених хворою печінкою токсичних продуктів (аміаку, фенолів, індолу, меркаптану), низькомолекулярних жирних кислот (масляної, валеріанової, капронової), ароматичних (фенілаланіну, тирозину, триптофану) та сірковмісних (метіоніну) амінокислот, кетонових тіл, некон’югованого білірубіну, які негативно впливають на мозкову тканину, зумовлюючи розвиток печінкової енцефалопатії та печінкової коми.

Ендотоксини проникають через гепатоенцефалічний бар’єр (ГЕБ) у мозкову рідину (зокрема, концентрація аміаку в лікворі збільшується при цьому в десятки разів). Вони викликають ураження центральної нервової системи, про що свідчать зміни ліквору хворих тварин. Спинномозкова рідина внаслідок нагромадження гемоглобіну та білірубіну стає червоною (еритроцитрахія) або кавово-жовтою (ксантохромія), каламутною. У ній за рахунок глобулінових фракцій збільшується уміст загального білка (гіперпротеїнемія), зростає кількість лейкоцитів (плеоцитоз), активність індикаторних для мозку ферментів – креатинкінази (при печінковій енцефалопатії – удвічі, а печінковій комі – у 14 разів) та лужної фосфатази. Висока активність креатинкінази свідчить про деструкцію клітин мозку – нейроцитів, а лужної фосфатази – про ураження їхніх мембран.

Гепатоцеребральний синдром проявляється печінковою енцефалопатією або печінковою комою. У хворих із синдромом печінкової енцефалопатії спостерігають пригнічення, атаксію, залежування, анорексію, порушення основних функцій печінки. При розвитку коматозного стану виникають анестезія й аналгезія, тремор м’язів, тетанічні судоми, втрачаються корнеальний та інші поверхневі рефлекси. Виявляють тахікардію, тахіпное, гіпотонію передшлунків, гепатомегалію та болісність печінки, на слизовій оболонці ротової порожнини – петехіальні крововиливи. Тривалість такої патології – 8–10 днів. Як правило, печінкова кома закінчується летально.

Гепаторенальний синдромхарактеризується виникненням при хворобах печінки функціональної недостатності нирок. Порушення знешкоджувальної функції печінки і нагромадження в організмі реніну, ангіотензину, простагландинів та інших ендотоксинів призводить до пошкодження структури і зниження функціональної здатності нирок. У тварин одночасно діагностуються ураження печінки (збільшення та болісність органа, жовтяничність видимих слизових оболонок, порушення функцій та структури) і нирок (болісність та збільшення органа, набряки, протеїнурія, глюкозурія, гематурія, збільшення концентрації сечовини та креатиніну в сироватці крові, зростання активності гамма-глутамілтрансферази в сечі, яка виділяється із зруйнованих клітин проксимальних відділів канальців). Гепаторенальний синдром часто виявляють у високопродуктивних корів та собак службових порід. Послідовність розвитку такої патології підтверджується аналізом показників функціонального стану печінки та нирок.

Гепатогенна фотосенсибілізаціявиникає у великої рогатої худоби внаслідок порушення процесів знешкодження та виділення печінкою і нирками філоеритрину, який утворюється в передшлунках із хлорофілу зелених рослин. Нагромаджуючись в організмі, філоеритрин, будучи фотодинамічною субстанцією, під дією сонячних променів активується й уражує непігментовані (білі), зокрема безшерстні (носове дзеркало, дійки, ділянка піхви) місця шкіри та підшкірну клітковину. Водночас пігмент проявляє загальну токсичну дію на організм, посилюючи ураження печінки і викликаючи порушення функцій нирок, центральної нервової системи, еритро- та лейкоцитопоезу.

Синдром запалення печінкихарактеризується підвищенням температури тіла, болісністю в ділянці печінки, брадикардією, гіпотонією передшлунків, зниженням альбуміно-глобулінового (А/Г) відношення (в середньому в 1,5–2 рази), гіперпротеїнемією, збільшенням умісту глобулінів та імуноглобулінів, позитивними колоїдно-осадовими пробами (сулемовою, формоловою, тимоловою та з міді сульфатом).

Синдром цитолізусвідчить про пошкодження клітин або навіть про некроз їх. Він характерний для паренхіматозного і гнійного гепатиту, гепатодистрофії та некрозу гепатоцитів. Унаслідок цього ряд сполук, що містяться в гепатоцитах, елімінуються в кров. Це стосується передусім клітинних ферментів. Синдром цитолізу гепатоцитів проявляється підвищенням активності індикаторних для печінки ферментів: аспартат- і аланінамінотрансферази (АСТ і АЛТ), глутаматдегідрогенази (ГЛДГ), сорбітолдегідрогенази (СДГ), лактатдегідрогенази (ЛДГ5). Окрім гіперферментемії, при синдромі цитолізу в сироватці крові збільшується концентрація кон’югованого білірубіну.

При аналізі синдрому цитолізу враховують біохімічні особливості ензимів, активність їх у клітинах печінки, локалізацію в різних органелах клітини, стадію перебігу хвороби та її характер (запалення, дистрофія, цироз чи некроз печінки та вид тварини). Наприклад, СДГ має відносно незначну активність у гепатоцитах, тому збільшення її активності у крові реєструється лише при значному ураженні паренхіми. Активність АСТ, АЛТ, ЛДГ досить висока в гепатоцитах, тому навіть незначне пошкодження їх викликає зростання активності цих ензимів у крові. Деякі ферменти або їхні ізоферменти локалізуються в цитоплазмі клітини або її органелах, тому визначення їхньої активності дозволяє характеризувати ступінь цитолізу гепатоцитів. Ферменти, що локалізуються в цитоплазмі, легко проникають через клітинну мембрану, а ті, що містяться в органелах, елімінуються в кров повільніше.

Ферменти досить чітко характеризують перебіг хвороби (гострий чи хронічний). Наприклад, при гострому перебігу гепатиту активність АСТ підвищується у 5–10 разів, при хронічному – в 1,5–3,0 рази.

Синдром цитолізу залежить також від характеру хвороби. Наприклад, активність АСТ у корів, хворих на гепатодистрофію, збільшується у 2–4 рази, при гострому перебігу гепатиту – у 5–10 разів, хронічному – у 2–3 рази, некрозі гепатитів – у десятки разів, а при цирозі печінки активність її не змінюється або незначно зростає.

Слід також зазначити, що підвищення активності окремих ензимів залежить від виду тварин. Для великої рогатої худоби більш типовим є збільшення активності АСТ, ніж АЛТ, для свиней і кішок – навпаки, у собак зростає активність обох ферментів, проте дещо виразніше – активність АЛТ.

 

 

Розділ 6




©2015 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.