Патологічні дихальні шуми

Патологічні дихальні шуми поділяють на бронхо- і плевропульмональні. Серед бронхопульмональних розрізняють крепітацію, хрипи, патологічне бронхіальне дихання і амфоричне дихання, а серед плевропульмональних – шум тертя плеври, хлюпання і легеневої фістули.

Патологічні (додаткові) дихальні шуми виникають у трахеї, бронхах, альвеолах, кавернах, бронхоектазах та плевральній щілині і спричинюються нагромадженням сторонніх мас (слизу, гною, ексудату, транссудату, крові), які можуть при проходженні повітря і дихальних екскурсіях легень рухатися, створюючи коливання і викликаючи таким чином додаткові дихальні шуми.

Крепітація (crepitus – тріск) – це своєрідний шум, який прослуховується в кінці вдиху і нагадує звук, подібний до розминання пальцями пучка волосся біля вуха. Крепітація вислуховується лише в перші дні пневмонії і в період одужання, а також на початку набряку легень. На перших стадіях запального процесу в легенях ексудат ще не заповнює порожнини альвеол, а лише просочує їхні стінки і змочує внутрішню поверхню. При видиханні повітря альвеоли спадаються, і стінки їх, змочені клейким ексудатом, злипаються. При вдиху альвеоли знову розправляються, стінки, що злиплися, відриваються одна від одної, унаслідок чого виникає слабкий шум. Сума таких звуків від одночасного розправлення стінок величезної кількості альвеол і створює патологічний дихальний шум, який називають крепітацією. У розпалі пневмонії, коли альвеоли заповнені ексудатом, крепітація не вислуховується. Коли ж ексудат починає розсмоктуватися і порожнина альвеол очищається, стінки їх деякий час ще залишаються змоченими ексудатом. При цьому знову створюються умови для виникнення крепітації. Інколи крепітація не вислуховується при поверхневому диханні, і тому тварину необхідно провести або прогнати. Після фізичного навантаження крепітацію можна виявити в місцях ателектазу легень, оскільки в них уповільнюється відтікання венозної крові й лімфи і виникає незначна застійна транссудація в альвеоли, яка створює крепітацію.

Крепітацію іноді важко відрізнити від дрібнопухирчастих вологих хрипів, які виникають при запаленні дрібних бронхів. Диференціюють їх за такими ознаками: крепітацію вислуховують лише на висоті вдиху, а хрипи – під час вдиху і видиху; на інтенсивність хрипів впливає кашель (послаблюються, інколи зникають), а на крепітацію він не впливає; дрібнопухирчасті хрипи, які виникають у бронхах малого діаметра мають зовсім інше звучання, у той час як при крепітації вислуховується одноманітний постійний шум.

Патологічне бронхіальне дихання вислуховується при ущільненні легеневої тканини, тобто при такому патологічному процесі в легенях, при якому альвеоли замість повітря заповнені іншою, більш щільною масою (ексудатом, транссудатом, кров'ю, пухлинною тканиною), оскільки ущільнена легенева тканина добре проводить ларингеальний шум. Бронхіальне дихання добре вислуховується у випадках, коли уражена ділянка достатньо велика й не дуже віддалена від грудної стінки. Необхідною умовою для вислуховування бронхіального дихання є прохідність бронха, який міститься в ущільненій ділянці легень, оскільки ларингеальне дихання може передаватися на грудну стінку лише через повітряний стовп у бронхах. При непрохідності бронха бронхіальне дихання зникає.

Інтенсивне патологічне бронхіальне дихання спостерігають при крупозній пневмонії, рідше – при бронхопневмонії, якщо уражені ділянки зливаються в обширні інфільтрати. Значно рідше патологічне бронхіальне дихання виявляють при ателектазі легень, коли альвеоли повністю спадаються, а прохідність бронхів ще збережена. З таких же причин виникає бронхіальне дихання при ексудативному плевриті, унаслідок якого розвивається компресійний ателектаз. Проте воно вислуховується значно слабше, ніж при ущільненні легеневої тканини, оскільки поширюється через шар рідини, що погано проводить звук.

Патологічне бронхіальне дихання необхідно відрізняти від фізіологічного бронхіального і жорсткого везикулярного. У коней, ослів і мулів бронхіальне дихання будь-якої інтенсивності, якщо воно вислуховується на грудній стінці, є завжди патологічним, тому що у тварин цих видів тут вислуховується лише везикулярне дихання. У тварин інших видів за плечолопатковим поясом вислуховується змішане бронховезикулярне дихання. Лише в задніх ділянках діафрагмальних часток діагностують чисте везикулярне дихання. Якщо на цих ділянках дихальний шум вислуховується і при вдиху, і при видиху, то він є патологічним бронхіальним. Для диференціації патологічного бронхіального дихання від фізіологічного бронхіального та жорсткого везикулярного необхідно провести порівняльну аускультацію аналогічної ділянки другої легені, порівняти характер звуків, ураховуючи те, що патологічне бронхіальне дихання вислуховується під час обох дихальних фаз. Крім цього, у зоні патологічного бронхіального дихання, як правило, знаходиться ділянка притупленого або тупого перкусійного звуку.

Амфоричне дихання виникає при аускультації легень над поверхнево розміщеною порожниною (каверною) великих розмірів (5–6 см у діаметрі), яка оточена ущільненою легеневою тканиною і в той же час з'єднується з бронхом, а через нього – і з гортанню. Таке дихання прослуховується у вигляді м'якого стенотичного звуку з металевим відтінком. Воно нагадує звук, який вислуховують при вдуванні повітря через вузьку горловину в тонкостінну скляну посудину, через що його й називають амфоричним диханням (від грец. amphora – глечик із двома ручками і вузьким горлом). Його можна виявити при кулеподібних обмежених розширеннях бронхів (бронхоектазіях), що виникають при хронічних бронхітах із сильним кашлем.

Хрипи – це додаткові дихальні шуми, які виникають при патологічних змінах у дихальних шляхах (трахеї, бронхах) і нагромадженні в них ексудату, транссудату чи крові. Найчастіше вони вислуховуються при бронхіті і спазмі бронхів, оскільки в цих випадках розвивається стеноз дихальних шляхів. Нагромадження в дихальних шляхах патологічного випоту чи стеноз бронхів самі по собі ще не викликають хрипів: для цього необхідний ще один фактор – енергія руху повітря. Чим енергійніший рух повітря, тим більшою є амплітуда коливань патологічного випоту і тим сильнішими є хрипи. У спокої хрипи у тварин іноді настільки слабкі, що не розпізнаються аускультацією. Після фізичного навантаження, коли апарат зовнішнього дихання активізується, сила хрипів зростає, тому вони добре вислуховуються на поверхні грудної клітки. За механізмом виникнення та звуковим вираженням, яке одержують при аускультації, розрізняють сухі й вологі хрипи.

Сухі хрипи (rhonchi sicci) виникають при відкладенні на поверхні слизової оболонки бронхів липкого, в'язкого й тягучого ексудату при значному звуженні бронхів. Характер сухого хрипу (його висота, сила, тембр) залежать від багатьох умов, зокрема від ступеня звуження отвору бронхів, довжини, ширини і товщини плівки, що коливається, від її форми і щільності. Цим пояснюється надзвичайна різноманітність звуків. Так, висота хрипів значною мірою залежить від діаметра уражених бронхів: хрипи високого тембру виникають у дрібних бронхах (мікробронхіт, бронхопневмонія) і подібні за звучанням до свисту, писку чи шипіння, а хрипи низького тембру – у великих бронхах (макробронхіт) і нагадують дзижчання або гудіння.

Сила сухих хрипів залежить від швидкості проходження повітря в дихальних шляхах. Тому вони краще вислуховуються під час вдихання повітря, ніж при видиханні, досягаючи максимальної сили на висоті вдиху (рис. 91). Однак це не є обов'язковим, оскільки в деяких випадках розміщення плівок таке, що вони краще коливаються при видиху.

Сухі хрипи можуть вислуховуватися на невеликих ділянках (локально), що є характерним для катаральної бронхопневмонії та інших лобулярних пневмоній, туберкульозних уражень, або, навпаки, можуть бути розсіяні на великій площі, інколи – майже на всій поверхні грудної клітки (дифузний бронхіт). Хрипи, які вислуховуються на обмежених ділянках грудної клітки, свідчать про те, що вони розміщені поряд із ділянкою запалення в легенях і тому є більш несприятливими для прогнозу, порівняно з дифузними.

Необхідно враховувати також те, що сухі хрипи змінюються при кашлі, оскільки сторонні маси переміщуються з одного бронха в інший. Тому хрипи або змінюють свій характер, або ж зникають у тому місці, де вони вислуховувалися до кашлю, або, навпаки, з'являються там, де їх до кашлю не було. Ця мінливість хрипів залежно від кашлю дає змогу відрізнити їх від інших додаткових дихальних шумів, на властивості яких кашель не впливає. Іншою особливістю хрипів є тривалість їх, тому що потік повітря, який приводить у коливання сторонні маси в бронхах, діє протягом вдиху та видиху. Ця властивість сухих хрипів дозволяє відрізняти їх від вологих, які характеризуються короткими звуками, що виникають один за одним.

Вологі хрипи (rhonchi fluidi) виникають у бронхах при нагромадженні в них крові, патологічного випоту (ексудату або транссудату) рідкої або напіврідкої консистенції. Вони нагадують собою звуки, що вислуховуються при лопанні пухирців повітря, яке вдувається через трубочку у воду, булькання, клокотання. Якщо повітря при вдиху і видиху проходить через рідину, що заповнює бронх, то пухирці, підіймаючись на поверхню, лопаються, що сприймається дослідником як вологий хрип. Тому їх ще називають пухирчастими.

Вологі хрипи прослуховуються під час вдихання і видихання повітря, але оскільки швидкість руху повітря по бронхах у період вдиху більша, ніж у період видиху, то у фазі інспірації вологі хрипи вислуховуються краще. Вологі хрипи, так як і сухі, змінюються при кашлі. Рідкий уміст бронхів під впливом кашлю переміщується або зовсім видаляється.

При вислуховуванні окремі вологі хрипи нагадують лопання великої кількості дрібніших пухирців. Такі хрипи тихі, високі й короткі. Оскільки вони виникають у дрібних бронхах і бронхіолах, тому їх називають дрібнопухирчастими. Виявляють їх при мікробронхіті та бронхопневмонії. Інші хрипи виникають у великих бронхах; вони досить сильні, низькі й подовжені. Такі хрипи називають великопухирчастими. Вони утворюються у великих бронхах, бронхоектазах та легеневих кавернах. При нагромадженні рідкого випоту в трахеї вологі хрипи набувають характеру булькання, переливання і клокотання. Вони бувають настільки сильні, що вислуховуються на деякій відстані від тварини. Подібні хрипи спостерігаються при легеневій кровотечі, якщо у верхніх дихальних шляхах нагромаджується кров.

Усі вологі хрипи поділяються на незвучні (неголосні) та звучні (дзвінкі, голосні). Хрипи, які виникають у бронхах, особливо в глибоко розміщених, незвучні. Якщо ж бронх, у якому виникають вологі хрипи, оточений щільною легеневою тканиною, то хрипи стають звучними (дзвінкими), оскільки через ущільнену тканину вони легко передаються на поверхню грудної клітки. Таким чином, звучні вологі хрипи мають важливе діагностичне значення, оскільки вони свідчать не лише про наявність бронхіту, а й про запалення легеневої тканини (катаральна бронхопневмонія). Звучні вологі хрипи виникають також при кавернах і абсцесах легень, тому що вони, як правило, оточені запаленою й ущільненою легеневою тканиною, що спостерігається при гангрені легень та аспіраційній бронхопневмонії.

Діагностичне та прогностичне значення сухих і вологих хрипів не однакове, оскільки їхній характер змінюється в ході розвитку патологічного процесу. Як зазначалося вище, сухі хрипи виникають у бронхах у результаті набряку слизової оболонки або при зосередженні в них в'язкого і густого вмісту, вологі – при наявності в бронхах рідкого вмісту. Таким чином, сухі хрипи вислуховуються або в початковій стадії бронхіту, або в період припинення подальшої ексудації; вологі ж хрипи вислуховуються або в розпалі бронхіту чи бронхопневмонії, коли ексудат має рідку консистенцію, або при легеневих кровотечах, якщо бронхи переповнені кров'ю, або при набряку легень, коли в бронхах накопичується транссудат, або ж при наявності каверн і абсцесів. Тому цілком зрозуміло, що вологі хрипи є більш несприятливим прогностичним симптомом, порівняно із сухими.

Із вологих хрипів дрібнопухирчасті заслуговують більшої уваги, оскільки вони свідчать про локалізацію запалення у дрібних бронхах, що, з одного боку, може бути ознакою висхідного характеру бронхіту, а з іншого – загрожує переходом запального процесу з дрібних бронхів на альвеоли. Тобто, може виникнути ускладнення бронхіту пневмонією (бронхопневмонія).

Шуми тертя плеври нагадують звуки, які виникають при згинанні нової шкіри, хрустіння снігу, шелестіння шовкової тканини або паперу. Утворюються вони при фібринозному (сухому) плевриті в результаті тертя парієтального та вісцерального листків плеври при дихальних рухах. У нормі поверхня плеври гладенька, тому рухи їхні непомітні. При сухому плевриті внаслідок відкладання на поверхні листків плеври плівок, ниток або пластівців фібрину, повернені одна до другої поверхні плевральних листків стають нерівними і шорсткими. Фібринозний плеврит, крім спонтанних випадків, може виникати при туберкульозі у великої рогатої худоби, контагіозній плевропневмонії в коней, пневмоніях у свиней (у них найчастіше розвивається фібринозний плеврит).

Шуми тертя плеври прослуховуються в обох дихальних фазах, однак виразніше – під час вдиху. Локалізуються шуми тертя в ділянці ураження плеври, найчастіше – у нижній частині грудної клітки позаду ліктьового горба (3–5-й міжреберні проміжки). У міру нагромадження рідкого ексудату в плевральній порожнині листки плеври роз'єднуються, і тому шуми тертя поступово зникають. І навпаки, поява шуму тертя плеври при ексудативному (серозному, серозно-фібринозному) плевриті вище верхнього рівня ексудату свідчить про початок одужання, оскільки ексудат розсмоктується і плевральні листки знову починають торкатися.

Шуми тертя необхідно відрізняти від сухих хрипів і крепітації. На відміну від хрипів, шуми тертя плеври: а) прослуховуються нібито біля вуха; б) посилюються при тиску фонендоскопом або пальцями на міжребер’я біля фонендоскопа внаслідок зближення листків плеври; в) не змінюються при кашлі; г) вислуховуються у вигляді переривчастих звуків, тоді як сухі хрипи являють собою протяжні звуки. Від крепітації шуми тертя плеври відрізняються тим, що вислуховуються в обидві дихальні фази, а крепітація – лише при вдиханні повітря.

При локалізації запалення в тій ділянці плеври, яка торкається перикарда, з'являється так званий плевроперикардіальний шум (див. розд. 5). Його краще чути на висоті видиху, тобто тоді, коли плевральні листки тісніше стикаються з перикардом. Від шумів тертя плеври вони відрізняються тим, що при апное (затримці дихання) вони не зникають, а лише послаблюються і синхронні з роботою серця під час систоли і діастоли. Від перикардіальних шумів тертя шум тертя плеври відрізняється тим, що проба апное не впливає на силу перших.

Шум хлюпання (succussio hippocratis) виникає у плевральній порожнині при наявності рідини (рідкого ексудату, транссудату) і незначної кількості повітря або газу. Він нагадує звуки, які виникають під час струшування пляшки з невеликою кількістю в ній рідини. Прослуховуються ці шуми при рухах тварини, серцевих скороченнях та дихальних рухах. Виникають вони в легенях при наявності каверн, але найчастіше – у плевральній порожнині при пневмотораксі, ускладненому плевритом, або при гнійному плевриті, коли в цих порожнинах нагромаджуються одночасно рідина і газ (повітря). Плевральні шуми хлюпання збігаються із серцевим ритмом, оскільки працююче серце є головним генератором коливання рідини й газу в плевральній порожнині, тому їх необхідно відрізняти від перикардіальних шумів хлюпання. Плевральні шуми хлюпання прослуховуються краще, ніж перикардіальні, по горизонтальній лінії притуплення, яку виявляють перкусією грудної клітки при ексудативному плевриті.

Додаткові методи дослідження дихальної системи

Додаткове дослідження дихальної системи включає функціональну, інструментальну (рентгенологічні та ендоскопічні методи) та лабораторну діагностику.

Поиск по сайту: