Перкусія грудної клітки

Перкусією грудної клітки визначають межі легень (топографічна перкусія) і характер звуку (порівняльна перкусія). Остання дозволяє виявляти патологічні зміни легень і плеври. Якщо ці зміни досить добре помітні (наприклад, коли вислуховується тупий або тимпанічний звук), то наше вухо вловлює їх і без порівняння зі звуком у здорової тварини. Коли ж зміни незначні, то для їх виявлення одержаний перкусійний звук необхідно порівняти з фізіологічним (звідси й назва – порівняльна перкусія). Застосовуючи таку перкусію, одержаний у цій ділянці грудної клітки звук краще порівнювати з перкусійним звуком на симетричній ділянці другої половини грудної клітки.

При перкусії в ділянці легень виникає своєрідний чіткий легеневий або атимпанічний звук, в утворенні якого беруть участь звук від коливання грудної клітки (тупий звук); звук від резонансу стовпа повітря в легенях (тимпанічний); і, насамкінець, звук від коливання стінок альвеол (тупий). Комбінація їх утворює довгий, сильний і низький звук – так званий чіткий легеневий, або атимпанічний.

Залежно від виду тварин, їхньої вгодованості, місця перкусії та еластичності легеневої тканини атимпанічний звук може дещо відрізнятися. У коней із широкою і глибокою грудною кліткою, вузькими ребрами та еластичною легеневою паренхімою перкусією виявляють чіткий легеневий звук, у корів він більш звучний, у вгодованих свиней, навпаки, слабший. У дрібних тварин (кролів, котів, маленьких собак) легеневий звук високий і має тимпанічний відтінок; у худих тварин будь-якого виду він сильніший, дзвінкіший і довший, порівняно з добре вгодованими тваринами, оскільки тонка грудна стінка легше виводиться із стану спокою.

Залежно від ділянки грудної клітки, де проводять перкусію, інтенсивність звуків помітно змінюється. Найбільш інтенсивним звук буває в середній третині грудної клітки, яка обмежена зверху лінією, що проходить через нижній виступ маклака, а знизу – через середину плечового суглоба. Тут коливальні рухи грудної стінки найінтенсивніші.

Правила перкусії грудної клітки загальні (див. розділ 1). У великих тварин виконують інструментальну перкусію (рис. 86), у дрібних – перевагу віддають дигітальній. Перкусію бажано проводити на стоячій тварині. Силу перкусійного удару змінюють залежно від товщини грудної стінки і мети перкусії. Для знаходження поверхнево розміщених у легеневій тканині фокусів застосовують слабку перкусію, а при глибокому розміщенні патологічних фокусів – глибоку (спосіб стакато). Слабкі удари способом легато рекомендується наносити при топографічній перкусії.

Топографічна перкусія. Ділянку грудної клітки, на якій виявляють чіткий легеневий звук, називають полем перкусії легень. Особливості будови грудної клітки сільськогосподарських тварин, а саме: масивний розвиток плечолопаткового пояса, який товстим шаром вкриває середню ділянку грудної клітки (до четвертого ребра), значно зменшує поле перкусії легень, роблячи недоступним ділянки, що розміщена під шаром м’язів плеча і лопатки. Таким чином, зона поширення чіткого легеневого звуку не відповідає топографічним межам легень (у коня поле перкусії зменшене на 1/3 усієї поверхні легень). Грудне поле перкусії розміщується за лопаткою і має форму трикутника. Передня перкусійна межа його проходить по лінії анконеусів, тобто лінії, проведеній від заднього кута лопатки до ліктьового горба, верхня межа паралельна остистим відросткам грудних хребців на відстані від них у великих тварин на ширину долоні, а в дрібних – на 2–3 см. Ці межі практично не змінюються. Діагностичне значення має лише визначення задньої перкусійної межі легень.

У великої рогатої худоби, крім грудного поля перкусії, виявляють передлопаткове, яке розміщене над плечовим суглобом і йде уверх майже до середини лопатки. У добре вгодованих тварин ширина його становить 3–4 см, а в помірно вгодованих – 6–8. Відведення грудної кінцівки назад збільшує розміри передлопаткового поля перкусії.

У дрібної рогатої худоби також є передлопаткове поле перкусії, але воно зливається з грудним, хоча перкусійний звук у ділянці плечолопаткового пояса значно тихіший і слабший, ніж у передлопатковій та грудній частинах перкусійного поля легень.

Задню межу легень у коней і собак визначають за трьома горизонтальними лініями – маклака, сідничного горба і плечового суглоба, а у великої і дрібної рогатої худоби – за двома лініями (маклака і плечового суглоба), оскільки у них лінії маклака і сідничного горба практично збігаються. Перкусію здійснюють по відповідних горизонтальних лініях послідовно по міжреберних проміжках, починаючи від лінії анконеусів. Межі легень визначають за переходом чіткого легеневого звуку в тупий або тимпанічний.

У великої і дрібної рогатої худоби задню перкусійну межу лівої половини легень визначають за лінією маклака в 11-му міжреберному проміжку, за лінією плечового суглоба – у 8-му, а правої легені по лінії маклака – у 10-му міжреберному проміжку (рис. 87).

У коней задня межа легень перетинає лінію маклака на 16-му, сідничного горба – 14-му, лінію плечового суглоба – 10-му міжреберних проміжках (рис. 88); у собак – відповідно по 11-, 9- і 8-му міжреберних проміжках. У свиней, на відміну від собак, задня межа легень по лінії плечового суглоба проходить по 7-му міжреберному проміжку, а по решті ліній – збігається.

Зміни перкусійних меж легень. Залежно від характеру патології, збільшення чи зменшення перкусійних меж легень буває одно- або двобічним. Збільшення меж легень проявляється в основному зміщенням задньої межі в каудальному напрямі. При альвеолярній емфіземі розтягнуті повітрям легені заповнюють додатковий простір між грудною стінкою і діафрагмою, яка зміщується назад до черевної порожнини. зміщення задньої межі легень назад (на 5–7 см) особливо виражене при гострій альвеолярній емфіземі легень, а в деяких випадках вона може проходити навіть по реберній дузі. Менш виражене збільшення задньої межі легень при хронічній альвеолярній емфіземі. Крім того, при емфіземі верхівка легень вклинюється між серцем і грудною стінкою, що призводить до зменшення або й повного зникнення зони тупого звуку в ділянці серця.

Зміщення задньої межі однієї половини легень виявляють значно рідше. Воно, як правило, зумовлене однобічною вікарною альвеолярною емфіземою. Цей симптом спостерігають при однобічній пневмонії, обтураційному (від закриття бронха) або компресійному (виникає внаслідок однобічного ексудативного плевриту) ателектазах. Зменшення дихальної активності ураженої половини легень викликає компенсаторне посилення функцій іншої, непошкодженої, об'єм якої збільшується, а її перкусійні межі зміщуються назад.

Зміщення вперед задньої межі легень може бути однобічним, що виявляють при хворобах печінки, які перебігають із збільшенням її розмірів (гіпертрофічний цироз, абсцеси), і двобічним – унаслідок зміщення діафрагми в грудну порожнину при підвищенні внутрішньочеревного тиску (тимпанія рубця, гостре розширення шлунка, метеоризм кишечнику).

Зменшення грудного поля перкусії легень спостерігається також при збільшенні об’єму серця, зумовленому ексудативним перикардитом або водянкою серцевої сорочки (гідроперикардіумом). При цих хворобах нижня перкусійна межа лівої половини легень зміщується уверх, інколи – навіть до лінії плечового суглоба.

Порівняльна перкусія. Порівняльною перкусією можна виявити зміни перкусійного звуку при ураженні органів грудної порожнини.

При порівняльній перкусії прагнуть домогтися проникнення перкусійного звука вглиб, тобто вивести з рівноваги глибше розміщені ділянки легеневої тканини. При цьому лікар повинен виконувати “глибоку перкусію“, посилюючи силу перкусійного удару. Проте при такій перкусії дія удару буде інтенсивніше поширюватися не вглиб, а по боках. Тому відповідно до цього поперековий діаметр перкусійної сфери буде наближатися за своєю величиною до поздовжнього, тобто форма перкусійної сфери нагадуватиме кулеподібну. У той же час при розширенні поперечного діаметра перкусійної сфери поряд зі звуком, який виникає від коливання легеневої тканини в патологічному вогнищі, буде вислуховуватися і звук від коливання розміщеної поблизу неураженої ділянки легень, що не дає змоги чітко визначити зміни перкусійного звуку. Тому, перкутуючи сильно, лікар може виявити патологічну ділянку, яка розміщена глибше, але при цьому він одержить менш чіткий змінений перкусійний звук. Перкутуючи слабо, можна не знайти глибоко розміщених патологічних вогнищ, однак при поверхневому заляганні їхній змінений перкусійний звук вловлюється краще.

Отже, якщо інфільтрат великий і проникає на 6–8 см углиб легень, його легко виявляють за зміною звуку. Якщо фокус прикритий на 1–3 см здоровою легеневою тканиною, то його можна знайти, застосовуючи сильну перкусію. Проте навіть у такому випадку звук не проникає глибше ніж на 6–7 см. Тому патологічні вогнища, розміщені глибше, перкусією виявити неможливо. Слабка перкусія буде виводити з рівноваги лише поверхневий шар легень, тому звук буде атимпанічним. І, навпаки, поверхнево розміщені патологічні вогнища товщиною 1,5–2 см розпізнають лише слабкою перкусією, якою виявляють характерне притуплення перкусійного звуку. За допомогою сильної перкусії виводять з рівноваги глибше розміщені здорові ділянки легеневої тканини, тому виявити поверхнево розміщені патологічні вогнища неможливо.

При проведенні порівняльної перкусії плесиметр кладуть на міжреберні проміжки, не чіпаючи ребро, яке дає свій звук. Якщо плесиметр потраплятиме на ребро, то звук буде поширюватися по боках, а не вглиб. Перкусію проводять зверху вниз, починаючи із задніх частин легень, де перкусійний звук змінюється рідше. Перебіг різних захворювань легень і плеври характеризується змінами перкусійного звуку, що може бути зумовлене зменшенням або повною відсутністю повітря в легенях, наявністю в плевральній порожнині рідини (транссудат, ексудат, кров), порожнини (каверна), збільшенням кількості повітря в легенях (емфізема), наявністю повітря в плевральній порожнині (пневмоторакс). Залежно від цих змін чіткий легеневий (атимпанічний) звук може бути притупленим, тупим, тимпанічним, коробковим, металевим; в окремих випадках він може мати відтінок або нагадувати звук тріснутого горшка.

Тупий і притуплений звуки. Як зазначалось у розділі 1, характер перкусійного звуку залежить від співвідношення повітря і щільних елементів у перкусійній сфері. Чим менше в ній повітря і більше щільних елементів, тим більшим буде притуплення нормального перкусійного звуку. Якщо ж чисельник дорівнюватиме нулю (тобто, при відсутності повітря в перкусійній сфері), то звук буде тупим. Отже чіткий легеневий звук стає притупленим (тихішим, коротшим і нижчим за тембром) у тому випадку, якщо в перкусійній сфері знаходиться менше повітря і більше щільних елементів, тобто коли альвеоли містять замість повітря ексудат, транссудат, кров, пухлинну тканину і т. д. Кількість повітря в легеневій тканині зменшується при локальній (лобулярній) пневмонії внаслідок інфільтрації легеневої тканини ексудатом. Чим більші ділянки запалення, тим звук буде тупішим. Оскільки перкусійний удар проникає лише на 2–5 см углиб легеневої тканини, тому зміни її можуть виявлятися в тих випадках, коли вони лежать поверхнево і досягають певної величини: у собак можна знайти фокуси розміром з грецький горіх, у коней і великої рогатої худоби розмір вогнищ становить 6–12 см. Притуплення перкусійного звуку виявляють також при застійному набряку легень, спаданні легеневої тканини (ателектазі) і абсцесах легень, кавернах, заповнених ексудатом.

Тупий звук утворюється у випадку, коли об’єм безповітряної ділянки збігається з розмірами перкусійної сфери, тобто при повній відсутності повітря в цілій частці легень або в більшій частині їх. Такий звук виявляють при крупозній пневмонії у стадії гепатизації, коли альвеоли повністю заповнені ексудатом, а повітря, яке створює тимпанічний звук, у них не надходить, внаслідок чого перкусійний звук стає тупим. Зона тупого або притупленого звуку розміщується на великих ділянках легеневої тканини, поширюється значно вище лінії плечового суглоба (лобарна пневмонія). Ця ділянка обмежена зверху дугоподібною (інколи – ламаною) лінією з випуклістю, зверненою уверх. Тупий звук виникає також при утворенні в легенях порожнини, заповненої рідиною (ехінококоз, великий абсцес, гангрена легень), розростанні в легеневій тканині великих новоутворень, нагромадженні у плевральній порожнині великої кількості рідини – ексудату (плеврит), транссудату (гідроторакс), крові (гемоторакс). Скорочуючись, легені виходять із шару ексудату, і лише при тяжкій формі плевриту, коли ексудат піднімається за лінію плечового суглоба, нижні відділи їх знаходяться в рідині, альвеоли стискуються і не заповнюються повітрям. У результаті цього перкусійний звук стає тупим.

Оскільки грудна клітка у великих тварин має великий об’єм, човникоподібну форму і масивну грудну кістку, яка утворює ділянку притупленого звуку, абсолютну тупість виявляють лише при тяжкій формі плевриту, коли нагромаджується велика кількість ексудату. Невелика кількість його (близько 5 л), вільно розміщуються в нижніх відділах грудної порожнини (у виямці грудної кістки), недоступних для перкусії (Синьов А.В.). Ексудат чи транссудат при водянці збираються в нижніх відділах грудної клітки. При перкусії по міжребер’ях звук по рівню рідини переходить у тупий. Верхня частина тупого звуку відмежовується горизонтальною лінією. Якщо позу тварини змінити (наприклад, собаці надати сидяче положення), то рідина буде зміщуватися, місце розміщення і форма ділянки тупого перкусійного звуку також змінюються, але верхня лінія, яка буде знаходитися на рівні рідини у плевральній порожнині, збереже свою горизонтальність (рис. 89).

Зазначені властивості перкусійного звуку при ексудативному плевриті (ділянка тупого звуку, обмежена зверху горизонтальною лінією, зміщення цієї ділянки відповідно до змін положення тіла у просторі, стійкість тупого перкусійного звуку) дозволяють визначити характер патологічного процесу і диференціювати плеврит від крупозної пневмонії. Нагромадження транссудату при грудній водянці також утворює тупий звук при достатній кількості рідини, однак це здебільшого спостерігається в собак.

Тимпанічний звук при перкусії грудної клітки у великих тварин завжди є патологічною ознакою і свідчить про те, що в перкусійній сфері міститься більше повітря і менше щільних елементів, тобто співвідношення повітря і щільних елементів змінюється в бік чисельника. Тимпанічний звук при перкусії грудної клітки виявляють при альвеолярній та інтерстиціальній емфіземі легень, перкусії каверн і бронхоектазій, нагромадженні у плевральній порожнині повітря або газів (пневматоракс, гнильний плеврит); короткочасно – при деяких фазах перебігу крупозної пневмонії і набряку легень, при розривах діафрагми і випадінні в грудну порожнину петель кишечнику.

При альвеолярній емфіземі легень руйнується частина альвеолярних перегородок, альвеоли розтягуються повітрям, об’єм легень збільшується. Внаслідок руйнування альвеолярних перегородок зменшується кількість щільних елементів у перкусійній сфері, а стінки альвеол, що залишилися, у результаті втрати ними еластичності майже не здатні до коливань. Тому із загальної кількості елементів, які беруть участь в утворенні ясного легеневого звуку, випадають ті, що дають тупий звук. Основну роль у коливаннях, які утворюють перкусійний звук при емфіземі, відіграє повітря, що міститься в альвеолах. Цей звук поєднує в собі властивості тимпанічного й атимпанічного, він сильніший і триваліший, ніж легеневий, через що його ще називають коробковим.

В окремих випадках тимпанічний звук виникає в ділянці каверн і бронхоектазій. Каверна – це порожнина, утворена внаслідок гангренозного розпадання легеневої тканини при крупозній і аспіраційній пневмоніях, абсцесах і туберкульозі легень, а бронхоектаз – це обмежене розширення бронха, яке утворюється при дифузному бронхіті, бронхопневмонії, диктіокаульозі та інших хворобах. Тимпанічний звук виявляють над ними лише тоді, коли вони розміщені не глибше 5 см від поверхні грудної клітки, мають достатньо великий об'єм і містять повітря.

При пневмотораксі повітря, що потрапляє у плевральну порожнину, відтісняє легені від грудної стінки, і в перкусійну сферу спрямовується головним чином повітря, а із щільних елементів при перкусії коливається лише грудна стінка. Внаслідок цього перкусійний звук набуває тимпанічного відтінку.

Крупозна пневмонія характеризується певною послідовністю зміни перкусійного звуку. У першій стадії хвороби – стадії гіперемії – ексудату ще недостатньо для заповнення альвеол, і він лише просочує стінки альвеол, які стають менш еластичними і не здатними до коливання. Стінки альвеол не беруть участі в утворенні легеневого звуку, але оскільки вони, коливаючись при перкусії, дають тупий звук, тому один з елементів складного перкусійного легеневого звуку випадає і в утворенні його починає переважати звук від коливання повітря в альвеолах, що й зумовлює перехід чіткого легеневого звуку в більш дзвінкий і триваліший, тобто тимпанічний. У стадії гепатизації звук у місці ураження легеневої тканини тупий, оскільки альвеоли заповнені ексудатом. У третій стадії – стадії одужання, коли ексудат розсмоктується і повітря надходить в альвеоли, але стінки їх ще не коливаються при нанесенні перкусійних ударів, – звук у загальній зоні притуплення місцями знову стає тимпанічним, а потім, поступово змінюючись у міру одужання, переходить у чіткий легеневий. Однак поява тимпанічного звуку в зоні колишнього притуплення не завжди є ознакою одужання. Якщо він зберігається протягом 4–5 днів, то є, як правило, передвісником гангрени легень. Такі переходи перкусійного звуку дозволяють стежити за перебігом крупозної пневмонії, яка, крім спорадичних форм, часто розвивається внаслідок специфічних інфекцій (пастерельозу, контагіозної плевропневмонії коней, перипневмонії великої рогатої худоби, чуми свиней та інших хвороб).

Причини появи тимпанічного звуку на початку розвитку набряку легень, коли транссудат ще не заповнює порожнини альвеол, а лише просочує їхні стінки, такі ж, як і в стадії гіперемії при крупозній пневмонії.

Тимпанічний звук з металевим відтінком виявляють при діафрагмальній грижі, пневмотораксі, а також над кавернами, які розміщені поверхнево, якнайближче до грудної стінки й мають достатньо великий діаметр (не менше 6 см) і гладенькі стінки. Якщо каверни в легенях з'єднані через бронхи із зовнішнім повітрям, то перкусія над цими ділянками дає своєрідний звук – "розколеного горшка". Подібний звук можна чути, якщо скласти обидві долоні так, щоб між ними залишався шар повітря, і тильним боком однієї з долонь ударяти по коліну.

Плегафонія, або трахеальна перкусія – це метод дослідження, в основі якого лежить оцінка зміни звукопровідності уражених бронхів, легень і плеври. Виконують її два дослідники, один з яких перкутує трахею, а інший – аускультує легені. У здорових тварин над ділянкою легень чути глухі звуки, що долинають здалеку. Трахеальний звук буває чітким і сильним при інфільтрації легеневої тканини ексудатом або транссудатом (крупозна пневмонія, бронхопневмонія, набряк легень), при ателектазі легень (із збереженою провідністю бронхів). Якщо ж ексудат або транссудат нагромаджується у плевральній порожнині, то передача трахеальних перкусійних звуків на поверхню грудної клітки утруднюється. Тому прослуховуються ослаблені звуки або ж вони зовсім не прослуховуються. Оцінка результатів плегафонії полегшує диференційну діагностику уражень легень і плеври та виявлення в легенях глибоко розміщених патологічних вогнищ, коли звичайна перкусії не дає достовірних результатів.

Поиск по сайту: