Основні принципи побудови діагнозу

Лікарська думка при побудові діагнозу включає три етапи: а) дослідження хворої тварини, тобто збирання симптомів хвороби; б) аналіз одержаних симптомів, вивчення їх походження і взаємозв’язку, з’ясування характеру змін у певних органах і системах, що призвели до виникнення цих симптомів, вивчення причин, що зумовили розвиток симптомів; в) висновок, тобто постановка діагнозу. Таким чином, лікарське клінічне мислення взагалі й діагностичне, зокрема, відбувається за загальним діалектичним шляхом пізнання істини: від живого споглядання до абстрактного мислення і від нього – до практики.

Однак не слід вважати, що перший етап, тобто дослідження хворої тварини, є пасивним, механічним процесом спокійного систематичного нагромадження якоїсь суми фактів для наступного в певний момент їх аналізу та синтезу. І діагноз далеко не завжди встановлюється за теоретичною формулою: всебічне дослідження хворої тварини, глибокий аналіз одержаних даних, і в результаті синтезу – діагноз. “Було б помилкою думати, – зазначав Г.А. Захар’їн, – що розпізнавання робиться лише після дослідження... Останнє – не механічне заняття, а дуже діяльний, допитливий душевний стан... Розпізнавання робиться поступово, вже під час самого дослідження“.

І дійсно, уже на ранніх стадіях обстеження хворої тварини, іноді при першому погляді, збиранні анамнезу хвороби або життя, одержанні тих чи інших результатів об’єктивного дослідження лікар робить діагностичні припущення або робочі діагностичні гіпотези. Ці орієнтовні діагнози відіграють роль тієї провідної ідеї, яка на певний час визначає напрям і лікарського розпитування, і об’єктивного дослідження, і лікарського мислення. “Збирання фактів або дослідження хворого, – стверджував С.П. Боткін, – має проходити з певною провідною ідеєю, без якої легко припуститись помилок, неточностей і, втративши багато часу, прийти до неправильних висновків... Ця провідна ідея є по суті першою гіпотезою, яку лікар робить більш або менш свідомо на підставі перших прийомів дослідження“.

Отже, перший етап побудови діагнозу – дослідження хворої тварини і збирання симптомів – це активний, живий і творчий процес, у ході якого кожний виявлений симптом і новий факт або результат дослідження зараз же зважується й оцінюється і сам по собі, і з точки зору робочої гіпотези.

У ході подальшого дослідження, в міру виявлення нових симптомів провідну робочу діагностичну гіпотезу або підтверджують, або спростовують. В останньому випадку з’являється нова гіпотеза, якою лікар і керується в подальшому дослідженні. Завдяки тому, що лікар у своєму дослідженні керується певною діагностичною ідеєю, його дослідження в окремий момент має до певної міри плановий і цілеспрямований характер, що значно полегшує вибір необхідних методів дослідження.

Дуже важливим при цьому є правильне, об’єктивне і критичне ставлення лікаря до своїх робочих гіпотез, спокійний і уважний перегляд їх та сувора перевірка при перших же фактах, що їм суперечать. Якщо гіпотеза не витримує перевірки, слід негайно відмовитися від неї і побудувати нову гіпотезу. Надмірне захоплення початковою гіпотезою й іноді мимовільне намагання підігнати під неї досліджувані факти є однією з частих причин діагностичних помилок (Черноруцький М.В., 1954).

Після повного дослідження хворого пацієнта всі одержані дані піддають системному і старанному аналізу, групують і зіставляють, незалежно від того, встановлений уже діагноз чи ні: у першому випадку – для перевірки діагнозу, у другому – для його побудови. Оскільки діагноз є безпосередньою метою дослідження, то цілком природними є наполегливі й постійні спроби лікарської думки якнайшвидше досягти цієї мети. Тому діагностичні робочі гіпотези в ході дослідження виникають, якщо в цьому є потреба, дуже часто, змінюючи одна одну доти, поки нарешті остання з них, витримавши цілий ряд перевірок, не стане остаточним і обгрунтованим діагнозом, який уже дає змогу лікарю діяти, тобто призначати лікування.

Яким же чином на цьому останньому етапі лікар будує діагноз? За способом побудови й обгрунтування діагноз буває:

а) прямий, коли розпізнавання відбувається прямим шляхом – від симптомів до хвороби. Картину певної хвороби зіставляють із типовою картиною відповідної нозологічної одиниці. Постановка прямого діагнозу дуже спрощується і полегшується, якщо є патогномонічні (специфічні) симптоми;

б) диференційний (diagnosis differentialis), коли доводиться зіставляти, виважувати й вибирати між кількома більш або менш імовірними подібними захворюваннями, шукати різницю між найбільш вірогідним діагнозом і всіма іншими подібними хворобами, і лише після усунення ряду менш вірогідних припущень зупинитися на найвірогіднішому, – тобто постановка діагнозу шляхом виключення інших подібних хвороб;

в) діагноз шляхом спостереження (diagnosis ex observatione) та подальших додаткових досліджень встановлюють після більш-менш тривалого спостереження за пацієнтом, коли з’являються нові, більш важливі й вирішальні симптоми, нові дані, одержані за допомогою інструментальних чи лабораторних (бактеріологічних, серологічних, біохімічних, мікроскопічних, гістологічних і ін.) досліджень;

г) діагноз за лікувальним ефектом (diagnosis ex juvantibus) встановлюють на підставі позитивних результатів специфічного для певної патології лікування, наприклад застосування специфічної гіперімунної сироватки при лікуванні хворих на бешиху чи специфічного анатоксину для лікування правцю, коліфагу – при колібактеріозі, натрію сірчистокислого – при отруєнні синильною кислотою (ціанідами), тіаміну хлориду – при В₁-гіповітамінозі.

Отже діагноз – це творчий процес, у якому головною дійовою особою є лікар, його знання, досвід, цілеспрямована і постійна робота над своїм удосконаленням, оскільки, як стверджував М.Я. Мудров, “...у лікарському мистецтві немає лікарів, які закінчили свою науку“.

Діагностичні помилки. Джерела діагностичних помилок дуже різноманітні, але в цілому їх можна об’єднати у три основні групи. Перша – це об’єктивні причини, зумовлені особливою складністю об’єкта дослідження, його специфікою, недостатньою вивченістю хвороби, незначною кількістю симптомів, недостатньо розробленими методами діагностики хвороби, великою подібністю певного захворювання з іншими, рівнем розвитку науки. Проте об’єктивні труднощі лише створюють можливість помилок, перетворення якої в реальність залежить від суб’єктивних факторів, тобто від лікаря. Недостатні знання, неуважність, поспішне поверхове й непослідовне дослідження, надмірна самовпевненість лікаря (коли він, покладаючись на свій досвід і знання, ігнорує лабораторні методи дослідження), недооцінка анамнестичних даних, упередженість у клінічному мисленні, коли лікар висуває діагностичну гіпотезу, а в подальшому прагне пристосувати патогенетично не пов’язані між собою симптоми під цей діагноз – такими є основні причини діагностичних помилок. Третю групу діагностичних помилок становлять зовнішні фактори: незадовільні умови для дослідження, неможливість проведення додаткових досліджень.

Незважаючи на вищезазначене, лікар, який постійно працює над своїм удосконаленням у методиці та методології дослідження пацієнтів, систематично підвищуючи свій теоретичний рівень, може правильно поєднувати результати загальноклінічних і додаткових методів дослідження, об’єктивно оцінювати одержані симптоми, логічно мислити й робити правильні висновки.

Поиск по сайту: