Злокачественные опухоли

Злокачественные опухоли, встречающиеся в детском возрасте, имеют пре­имущественно соединительнотканную природу. Рак полости рта у детей в отличие от взрослых является казуистической находкой. Саркома языка встречается в виде диффузной межуточной или узловатой опухоли, выступающей над поверхностью языка. Она может наблюдаться в любом возрасте, даже у грудных детей. Гистологи­чески – это круглоклеточная или веретенообразно-клеточная саркома. В языке могут развиваться различные злокачественные опухоли – фибросаркома, ангиосаркома, лимфангиосаркома, рабдомиосаркома.

Саркома губ наблюдается у детей крайне редко. Известны лишь отдельные случаи веретенообразно-клеточной саркомы с характерным полиморфизмом клеток. Описаны два случая подобной локализации – на нижней губе у ребенка 1 года 6 мес и подростка.

На слизистой оболочке полости рта так же редко развивается злокачественная меланома. В последние десятилетия о саркомах полости рта стали сообщать чаще. Описана даже хондросаркома языка. Однако в структуре опухолей органов полости рта у детей злокачественные опухоли занимают последнее место.

Опухоли языка

В детском возрасте в языке чаще встречаются дизэмбриональные опухоли, по­этому характер и локализация опухолей языка находятся в прямой зависимости от эмбриогенеза языка. Особого внимания требуют опухоли, локализующиеся в задней трети языка.

В передних 2/3 языка встречаются папиллома, неврилеммома, зернистокле-точная опухоль, врожденная «миобластома», рабдомиома, которые, как правило, со­четаются с врожденной патологией развития языка и переднего отдела альвеолярной части нижней челюсти. Развитие опухолей и опухолеподобных процессов в задней трети языка обычно связано с нарушением эмбриогенеза язычно-щитовидонго про­тока или щитовидной железы.

У одних детей в корне языка могут локализоваться лишь отдельные эмбрио­нальные участки щитовидной железы при наличии нормально развитой и нормально функционирующей щитовидной железы. У других в корне языка задерживается ос­новная масса щитовидной железы, в этом случае удаление «опухоли» приведет к развитию микседемы. В связи с этим при наличии любого новообразования в корне языка ребенок должен быть обследован эндокринологом, а для уточнения диагноза проводят сканирование щитовидной железы. Только после заключения эндокрино­лога стоматолог имеет право произвести хирургическое вмешательство.

Занятие 3

Среди различных причин, приводящих к возникновению грубых деформаций костей лицевого черепа, травматические повреждения его занимают одно из ведущих мест. По нашим данным, посттравматические деформации составили почти 14 % всех врожденных и приобретенных деформаций.

Статистические данные убедительно свидетельствуют, что удельный вес травм костей лицевого черепа среди всех повреждений костно-суставного аппарата неуклонно возрастает. Если в 1915 г. травмы составляли около 2,5% переломов, то в 60-х годах этот процент возрос, по материалам различных авторов, до 9 – 16 [Приоров Н. Н. и др., 1962; Яралов, Яролянц В. А., 1964; Лурье Т. М., 1969]. Этому способствуют урбанизация населения, растущая техническая оснащенность производства и увеличение автомобильного парка с ростом числа дорожных катастроф. По данным K.Schuchardt и соавт. (1962), D. Huelke и Н. Sherman (1975), Сгеру и соавт. (1976), Ю. Галмош (1975) и др., в последние годы наблюдается не только рост травматизма, но и утяжеление травм челюстно-лицевой области, в частности повреждений средней зоны лица. K.Schuchardt и соавт. (1962) приводят сравнительную статистику травм костей лицевого скелета за 1946 – 1957 гг. и подчеркивают увеличение числа переломов средней зоны лицевого скелета к 1957 г. по сравнению с 1946 г. на 13%. По данным Е. McCoy и соавт. (1962), кости средней зоны лицевого скелета при травмах лица повреждаются в 45% случаев.

В последние годы в травматологии челюстно-лицевой области предложен термин «переломы средней зоны лицевого скелета» вместо «переломы верхней челюсти». При этом среднюю зону лицевого скелета ограничивают верхнеорбитальной линией сверху и линией смыкания зубных рядов снизу, включив в нее кости носа, стенок орбит, скуловые кости и собственно верхние челюсти. В. С. Йовчев (1967), И. К. Жеконис (1968), К. Папе (1969) и др. считают это объединение вполне оправданным и описывают клинику переломов, исходя из этой терминологии. Выделение указанной зоны оправдано потому, что типичные изолированные переломы костей носа, скуловой кости и верхних челюстей в настоящее время практически не встречаются, причем объем помощи больным с переломами различных областей средней зоны лицевого скелета в связи с этим, естественно, должен соответствовать в полной мере клиническим и рентгенологическим признакам нарушения костных структур скелета. На основе этого подразделяют всю группу посттравматических деформаций лица в связи с их анатомо-топографическими характеристиками следующим образом: деформации нижней челюсти, костей носа, носолобно-орбитального комплекса, скулоорбитального комплекса, скуловерхнечелюстного комплекса.

Переломы нижней челюсти у взрослых, как правило, не приводят к развитию деформаций. Однако воспалительные осложнения нередко вызывают секвестрацию значительных костных фрагментов, образование ложных суставов и деформации лица. Рубцовые изменения в мягких тканях после вскрытия флегмон и абсцессов осложняют деформацию лица и последующее лечение больных. У детей травмы нижней челюсти в риде случаев сопровождаются повреждением ростковых зон еуставных отростков с развитием в последующем микрогении.

Будучи этиологически связана не только с травматическими повреждениями суставных отростков, но и с развитием в них воспалительных процессов, микрогения представляет собой весьма характерный симптомокомплекс, описание которого мы приводим ниже:

Посттравматические деформации средней зоны лицевого скелета возникают обычно вследствие поздней диагностики, несвоевременного или неправильного лечения свежих переломов [Чернятина Т. В., 1968; Morchak О., 1974]. Развитию этих осложнений способствует быстрая консолидация фрагментов при повреждениях костных образований указанной области, причем характер развившихся деформаций обусловлен в первую очередь локализацией травмы.

При неправильно сросшихся переломах костей носа имеются выраженная его деформация и различные степени нарушения носового дыхания. Чаще всего наблюдается седловидная деформация костно-хрящевого отдела носа, которая сочетается с боковым его смещением. После открытых переломов на коже остаются разной формы рубцы, а иногда и частичные дефекты хрящевого отдела носа. Отмечается сужение носовых ходов, искривление перегородки коса. При открытых переломах сужение носовых ходов может быть весьма значительным вплоть до полного их заращения. Характер смещения костных фрагментов хорошо определяется боковым и полуаксиальным снимкам. Нередко сросшиеся осколки уменьшены в размерах. Выявляются иногда и дефекты костных тканей. На операции в подобных случаях обнаруживается конгломерат мелких костных фрагментов, соединенных фиброаными тяжами.

При переломах носолобно-орбитального комплекса разрушаются носовые отростки лобных костей, кости носа и перегородки носа, лобные отростки верхних челюстей и медиальные стенки орбит, ложный синус и ячейки решетчатой кости. Костный остов носа, представленный лобными отростками и носовыми косточками верхних, челюстей, носовыми отростками лобной кости, имеет сложную и нежную архитектонику. Кзади от основания костей носа расположено межорбитальное пространство, ограниченное тонкими медиальными стенками орбит снаружи и решетчатой костью сверху. Пространство содержит ячейки этмоидальных синусов, средняя часть занята костной перегородкой носа. В переднем отделе сверху расположен лобный синус. При переломах могут оказаться вовлеченными все указанные компоненты носолобно-орбитального комплекса.

Типичной деформацией при неправильно сросшихся переломах этого комплекса является западение носового отростка лобной кости, носовых костей, лобных отростков верхних челюстей, а иногда и нижнеглазничных краев с одновременным расширением корня коса и смещением в латеральные стороны передних отделов медиальных стенок орбит. Костная перегородка носа также деформируется. Расстояние между внутренними углами глаз увеличивается за счет смещения медиальных костных стенок орбит и тяги m.orbicularis при отрыве внутренней кантальной связки, иногда с частью костного фрагмента. Таким образом образуется травматический телекантус и ложный гипертелоризм. При открытых переломах костей этого комплекса на коже имеются различной формы рубцы. Кроме указанной деформации лицевого скелета и внутренних углов глаз, им сопутствует ряд других нарушений. К ним прежде всего относится нарушение слезооттока вследствие сдавления слезного мешка смещенными костными фрагментами или его полного разрыва. Нередко при этом наблюдаются дакриоциститы.

При значительных разрушениях дна или медиальных стенок орбит развивается энофтальм с ограничением подвижности глазных яблок. Иногда возникают нарушения обоняния, что свидетельствует о повреждении решетчатой пластинки с веточками обонятельного нерва. Во всех подобных случаях повреждаются стенки лобной, решетчатых, а нередко верхнечелюстных пазух с развитием в них хронических воспалительных процессов. При риноскопии выявляют сужение носовых ходов в верхних отделах и резкую деформацию костного отдела перегородки носа.

Нередко на рентгенограммах обнаруживают дефекты костей носа и лобной кости, которые объясняются удалением свободно лежащих костных фрагментов при первичной хирургической обработке открытых ран или секвестрацией фрагментов при развитии воспалительного процесса в ране. Основные жалобы больных с подобными деформациями связаны с нарушением слезооттока и эстетическим несовершенством.

Посттравматические деформации скулоорбитальной области чаще всего обусловлены неправильно сросшимися переломами костей скулоорбитального комплекса, который включает в себя скуловую кость, часть верхней челюсти, скуловой отросток лобной кости и дно орбиты.

При клиническом исследовании в этих случаях обнаруживаются уплощение скуловой области, деформация нижнеглазничного края и наружной стенки орбиты, а также наружного угла глаза вследствие смещения наружной кантальной связки вместе с костным фрагментом.

Важным клиническим симптомом является диплопия, которая в той или иной степени развивается у большинства этих больных. З. Tajama и соавт. (1974) при анализе переломов скулоорбитального комплекса обнаружили ее у 56% больных. Возникновение диплопии объясняется рядом причин: смещением вниз глазного яблока, нарушением функции наружных мышц глазного яблока, особенно нижних прямой и косой, что приводит также к ограничению подвижности глазного яблока. Нередко в этих случаях развивается энофтальм вследствие смещения окологлазничной клетчатки в верхнечелюстную пазуху, ущемления нижней прямой мышцы в линии перелома, а также из-за увеличения объема глазницы за счет смещения костных фрагментов. Иногда развивается некроз окологлазничной клетчатки с последующим ее замещением рубцовой тканью.

Одним из типичных клинических симптомов при этом виде деформации является ограничение открывания рта, обусловленное смещением костного фрагмента вниз и назад и тризмом жевательных мышц.

На рентгенограммах в аксиальной и полуаксиальной проекциях выявляются объем повреждения и характер смещения фрагментов. Для оценки состояния дна орбиты и верхнечелюстной пазухи наиболее ценным является томография.

Посттравматические деформации лицевого скелета при неправильно сросшихся переломах средней зоны лицевого скелета по линиям Ле Фор характеризуются рядом клинических признаков.

P. Tessier (1971), описывая свой опыт лечения больных с посттравматическими деформациями средней зоны лицевого скелета после переломов по линиям Ле Фор, указывает на четыре основные проблемы, требующие своего решения при выработке хирургической тактики:

1) наличие орбитальных симптомов – энофтальм, диплопия, нарушение слезного оттока;

2) краниальные симптомы – ринорея;

3) нарушения конфигурации верхней челюсти – уплощение средней зоны лица, открытый прикус;

4) деформация костного остова носа – западения корня носа и нарушения носового, дыхания.

Следует отметить, что частота и степень диплопии выражены больше при переломах по Ле Фор П, так как линия перелома дна орбиты расположена более кпереди. При переломах по Ле Фор Ш нередко повреждается решетчатая пластинка с последующим развитием ринореи.

Весь массив средней зоны лица смещается кзади и вниз в задних отделах. В связи с этим нередко затруднено открывание рта и развивается открытый прикус.

Чаще всего обнаруживаются многооскольчатые переломы костей всей средней зоны скелета. Следует подчеркнуть, что рентгенологически даже при использовании современных диагностических средств не всегда удается в полной мере выявить весь комплекс травматических изменений костных образований указанной области.

Поиск по сайту: