В основе благоприятного исхода беременности и родов для матери и плода, профилактики заболеваний новорожденных лежит рациональная организация медицинской помощи беременной. Главным принципом динамического наблюдения за беременными является комплексное обследование, включающее медицинский контроль состояния здоровья женщины, течения беременности, развития плода и оказание профилактической и лечебной помощи как матери, так и «внутриутробному пациенту». Алгоритм организации медицинской помощи беременным представлен на схеме 2.
При первом обращении беременной в консультацию на нее заводился индивидуальная карга беременной и родильницы (ф. № 111/у). В этот медицинский документ заносятся паспортные сведения, данные тщательно собранного анамнеза (особое внимание придается исходу предыдущих беременностей, родов), данные предыдущих осмотров женщины и данные гинекологического осмотра.
Объем обследования беременных при первичном взятии на диспансерный учет выполняется в соответствии с «Временными протоколами обследования и лечения». В него необходимо включать исследование крови на гепатиты В и С, исследование ТОКСН-инфекции (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес), биохимические анализы крови (глюкоза, общий белок, железо, мочевина, креатинин, холестерин), гемостазиограмму.
Все беременные должны быть обследованы терапевтом в течение беременности не менее двух раз: после первого осмотра акушера-гинеколога и после 30 недель беременности. При первом посещении терапевт женской консультации оценивает состояние жизненно важных органов женщины, запрашивает выписку из амбулаторной карты (если таковая не запрашивалась при взятии на учет в группу «Резерва родов»), решает вопрос о необходимости совместного наблюдения с акушером-гинекологом и возможности вынашивания беременности.
В объем первоначального экстрагенительного клинического обследования беременной входит осмотр стоматолога, окулиста, отоларинголога, эндокринолога. Около 40% больных беременных нуждаются в дополнительных консультативных осмотрах квалифицированными специалистами.
обследование
' » терапевт женской консультации
Г
наличие гинекологической патологии
наличие акушерской патологии
зиолс берел
V
У
Т
>
(
здорова
больна
диспансеризация
V
*
Т
>
1
осмотр 2 раза за беременность
абсолютные противопоказания
экстрагенитальная патология
оздоровление
диспансеризация
>
.
оздоровление
' роды
Схема 2. Алгоритм организации медицинской помощи беременным
При повторном осмотре терапевт выявляет заболевания внутренних органов, обусловленные беременностью или возникшие самостоятельно, определяет необходимость госпитализации в специализированные стационары, совместно с акушером-гинекологом решает вопрос о тактике родоразрешения.
При нормальном течении беременности женщина посещает женскую консультацию 1 раз в месяц в первую половину беременности, 2 раза — во вторую и 3-4 раза в месяц после 32 недель, всего — 14-16 посещений.
В алгоритм пренатального мониторинга участковому акушер-гинекологу необходимо включать трехкратный ультразвуковой скрининг беременных в сроках 9-11, 16-20 и 24-26 недель, а по показаниям — чаще. Это позволяет диагностировать различные нарушения в системе «мать-плацента-плод» более чем у 53% беременных.
Для осуществления преемственности в наблюдении за беременной в женской консультации и родильном доме на руки каждой в 32 недели беременности выдается обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы (ф. № НЗ/у). В карту заносятся основные данные о состоянии здоровья и
течении беременности. Она состоит из трех отрывных талонов. Первый талон (сведения женской консультации о беременной) заполняется в консультации и хранится в истории родов. Второй талон (сведения родильного дома (отделения) о родильнице) заполняется в акушерском стационаре и выдается женщине на руки для передачи в женскую консультацию, где подробно описываются особенности течения родов, послеродового периода и состояние родильницы. В третий талон (сведения родильного дома (отделения) о новорожденном) акушер-гинеколог и неонатолог вносят данные об особенностях родов и состоянии новорожденного, которые вызывают необходимость специального наблюдения за ним после выписки из стационара. Талон выдается матери для передачи в детскую поликлинику (консультацию).
С целью обследования жилищно-бытовых условий беременной, контроля за соблюдением рекомендованного режима, обучения правилам личной гигиены проводится патронаж беременных средним медицинским персоналом (акушерками). Первый патронаж осуществляется через 2 недели после взятия беременной на учет.
В послеродовом периоде женщина должна посетить акушерку ФАПа или врача через 2-3 недели после родов, повторное посещение — через 4-5 недель после родов. Родильницы, не посетившие врача после родов, подлежат патронажу на дому. Во время каждого посещения (патронажа на дому) беременной (родильнице) даются необходимые рекомендации по личной гигиене, режиму труда, отдыха, питания и т. д.
В женской консультации функционирует «Школа матерей» (ее посещают с 16-ти недель беременности), цель которой — подготовка женщины и ее близких родственников к будущему материнству и уходу за ребенком. Во второй половине беременности (32-34 недели) проводятся 5-6 занятий по психопрофилактической подготовке к родам.
План родоразрешения должен составляться во время беременности с учетом прогнозирования всех факторов риска. В родовспомогательных лечебно-профилактических организациях I уровня следует проводить только нормальные срочные роды у женщин без наличия перинатальных и других факторов риска.
При наличии патологии беременных и экстрагенитальных заболеваний у матери осуществляется дородовая госпитализация в межрайонные перинатальные центры (МПЦ) II и III уровня в плановом порядке. Госпитализация для досрочного родоразрешения в сроке беременности более 32 недель должна осуществляться в МПЦ П-Ш уровня, а при необходимости более раннего родоразрешения (до 32 недель) — только в МПЦ III уровня.
Каждый случай неблагоприятного исхода беременности и родов для матери и плода анализируется, делаются соответствующие организационные и административные выводы.
Важное значение в работе врачей акушеров-гинекологов женской консультации имеет организация планирования семьи и формирование групп «резерва родов», которая направлена на решение 2-х основных задач:
- избежать нежелательной беременности;
- иметь только желанных и здоровых детей.
Первая задача должна решаться путем сексуального воспитания и просвещения, внедрением современных форм и методов контрацепции. Вторая задача может быть решена только на уровне взаимодействия акушерско-гинеко-логической и терапевтической служб с обязательным прегравидарным оздоровлением женщин.
Важнейшим разделом работы женской консультации является социально-правовая помощь. В ее задачи входит разъяснение женщинам законов по охране прав и здоровья матери и ребенка. Юрист социально-правового кабинета, по согласованию с врачом консультации, через администрацию предприятий и учреждений принимает меры по рациональному трудоустройству беременных, кормящих матерей и больных женщин, охране их труда, быта; осуществляет контроль за соблюдением всех льгот, предусмотренных законодательством.
организация амбулаторно-поликлинической гинекологической помощи женщинам
Предусматривает проведение мероприятий по профилактике гинекологических заболеваний, раннему их выявлению и оказанию лечебной и реабилитационной помощи гинекологическим больным.
Врачи акушеры-гинекологи выявляют гинекологические заболевания или высокий риск их развития при обращении женщин в женскую консультацию, в т. ч. и по поводу беременности, при осмотре женщин на дому (по вызову или при активном посещении врачом), а также при проведении профилактических осмотров в женской консультации.
Кроме того, гинекологические заболевания выявляются также в процессе проведения индивидуальных или массовых профилактических осмотров на предприятиях или в учреждениях и организациях. С этой целью при территориальных поликлиниках созданы смотровые кабинеты. Все женщины, начиная с 18 лет, впервые обратившиеся в текущем году в поликлинику, направляются в смотровой кабинет, где акушерка проводит их осмотр. Страдающие гинекологическими заболеваниями или с подозрением на них направляются на консультацию к гинекологу.
Профилактическим гинекологическим осмотрам подлежат девочки-подростки в возрасте 15-18 лет; женщины старше 18 лет, постоянно проживающие в районе, где расположена женская консультация; работницы предприятий и учреждений зоны обслуживания данной консультации. Профилактические осмотры проводятся не реже, чем каждые 6 месяцев для женщин до 40 лет, и не реже чем каждые 4 месяца после 40.
На каждую женщину, первично обратившуюся в женскую консультацию в связи с жалобами, либо по направлению других специалистов, а также для профилактического осмотра в регистратуре заводится «Медицинская карта амбулаторного больного» (форма № 025/у).
По результатам профилактических осмотров врач акушер-гинеколог формирует группы риска, в том числе по развитию возможных нарушений ре-
продуктивной системы: воспалительных процессов половых органов; нарушений менструальной функции; онкологической патологии женской половой сферы. При взятии больных женщин на учет акушер-гинеколог заполняет «Контрольную карту диспансерного наблюдения». Для каждой больной женщины в зависимости от патологии составляется индивидуальный план диспансерного наблюдения, согласно которому она наблюдается в женской консультации.
Гинекологические больные, нуждающиеся в стационарном лечении, направляются в соответствующие гинекологические отделения или больницы.
