В зависимости от сроков выполнения различают первич-ные, вторичные и повторные ампутации:
Первичная –выполняется при первичной хирургиче-ской обработке для удаления явно нежизнеспособной части ко-нечности в течение первых 24 часов после травмы до начала воспалительного процесса в ране.
Вторичная –проводится в более поздние сроки(до7-8 суток) на фоне воспаления или осложнений раневого про-цесса, угрожающих жизни больного.
Повторная (реампутация) –выполняется при по-
рочной культе, фантомных болях, каузалгиях и других ослож-нениях, возникших после ампутации.
В зависимости от формы рассечения мягких тканей выде-
ляют циркулярные, овальные и лоскутные ампутации.
244
Циркулярная (круговая)ампутация характеризуетсятем, что линия разреза мягких тканей перпендикулярна оси ко-нечности.
Виды циркулярных ампутацийв зависимости от способарассечения мягких тканей:
1 Гильотинная–все мягкие ткани и кость рассекаютсяна одном уровне. Эта ампутация чаще всего выполняется при анаэробной инфекции, когда трудно установить уровень рас-пространения процесса. В последующем всегда возникает необ-ходимость в проведении реампутации для устранения порочной культи, не пригодной для протезирования.
2 Одномоментная–сначала рассекается кожа,подкож-ная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившей-ся кожи пересекаются мышцы и перепиливается кость.
3 Двухмоментная–сначала рассекается кожа,подкож-ная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившей-ся кожи пересекаются мышцы, а по краю сократившихся мышц перепиливается кость.
4 Трехмоментная–в первый момент рассекают кожу,подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй мо-мент по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий момент по краю сократившихся поверхност-ных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по краю сократившихся глубоких мышц. Эта операция была разра-ботана Н.И.Пироговым при ампутации бедра.
Овальная (эллипсовидная)ампутация характеризует-ся тем, что рассечение кожи и мягких тканей производят в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности.
Лоскутная ампутация отличается тем,что при рассе-чении мягких тканей формируют один или два лоскута.
При однолоскутной ампутации лоскут должен иметь дли-ну, равную диаметру конечности; при двухлоскутной длина двух лоскутов должна быть равной диаметру конечности. При расчете длины лоскута необходимо делать поправку на сокра-тимость кожи за счет ее эластичности. Важным моментом яв-ляется то, чтобы послеоперационный рубец не располагался на рабочей поверхности.
Лоскутные ампутации в зависимости от того, какие ткани включаются в состав лоскута,закрывающего опил кости,под-
разделяются на:
фасциопластические –лоскут включает кожу,под-кожную клетчатку и фасцию;
бец всегда располагается на опорной поверхности культи и мо-жет травмироваться протезом.
Этапы операции ампутации:
первый этап –определение уровня ампутации; второй этап –рассечение мягких тканей; третий этап –обработка надкостницы и пере-
пил кости; четвертый этап –обработка сосудов,нервов,
мышц и формирование культи.
Уровень ампутации –это место перепила кости.От негозависит длина культи и ее функциональные возможности. В на-стоящее время хирурги стремятся сместить уровень ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическо-му очагу с целью сохранения максимальной длины культи.
Способ рассечения мягких тканей определяется видомампутации – циркулярная или лоскутная.
Важным этапом ампутации является обработка надкост-ницы и перепиливание кости.Выделяюттри способаобработ-ки:
апериостальный –кость освобождается от над-костницы на протяжении 3-5 мм;
субпериостальный –костный опил укрывается
надкостницей (рекомендуется применять у детей);
транспериостальный –кость и надкостница пе-ресекаются на одном уровне; образующиеся остеофиты (реге-нерация надкостницы) могут травмировать мягкие ткани куль-ти, в связи с чем транспериостальный способ применяется толь-ко при гильотинной ампутации.
При перепиливании костей голенималоберцовую костьперепиливают на 3-4 см выше уровня большеберцовой кости, поскольку она не является опорной, а ее подвижность может вызвать травматизацию мягких тканей культи. Особое значение это имеет в детском возрасте, так как вследствие интенсивного роста кость «протыкает» конец культи или происходит прокси-мальный вывих ее головки и нарушение функции коленного сустава. На предплечье распил костей следует производить обязательно в положении супинации, так как при этом кости па-раллельны друг другу и распил происходит на одном уровне. Перепиливают кости одновременно , избегая возможного «над-лома» одной из них при завершении распила.
Четвертый этап ампутации включает обработку сосудов, нервов и мышц.Перевязку сосудов производят вдва этапа.Сначала лигируют сосуды крупного и среднего калибра. Для этого, не снимая наложенного перед ампутацией жгута, находят основные артерии и вены на поперечном срезе конечности. На крупные сосуды (бедренную, подмышечную артерии) наклады-вают две лигатуры ( одна с прошиванием). На артерии меньшего калибра достаточно одной. Сосуды желательно перевязывать кетгутом, то есть рассасывающимся шовным материалом. Ис-пользование шелка (нерассасывающегося материала) может привести к инфильтрации тканей, формированию лигатурных свищей, грубых рубцов, затрудняющих реабилитацию и проте-
зирование конечности. Недопустимо использовать общую ли-гатуру для расположенных рядом артерии и вены. Мелкие со-
суды перевязывают после ослабления давления жгута,что при-водит к появлению незначительного кровотечения и «маркиров-ке» сосудов. Лигатуры в этих случаях накладывают методом обкалывания (Z-образный шов). Тщательный гемостаз в культе является профилактикой гематом, которые могут стать причи-ной нагноений, очаговых некрозов, грубых соединительноткан-ных рубцов.
Все известные способы обработки нервов при ампутациях не предохраняют от образования концевой невромы как прояв-ления регенеративного роста, и поэтому попытки воспрепятст-вовать этому процессу бесполезны. Обработка нервов при ампу-
тациях направлена на предотвращение образования грубой