Папилломавирусная инфекция

Этиология.Папилломавирусы являются причиной различных бородавок. Относится к семейству паповавирусов, объединяющих группу ДНК-содержащих вирусов. Род папилломавирусов представлен очень большой группой вирусов человека и животных. Для человека патогенными являются вирусы папилломы человека (ВПЧ) нескольких типов. ВПЧ-1 вызывает подошвенные бородавки, ВПЧ-2 – вульгарные бородавки, ВПЧ-3 – плоские бородавки, ВПЧ-4 – верруциформную дисплазию, ВПЧ-5, 6, 11 – остроконечные кондиломы. Все папилломавирусы могут играть роль онкогенов. Передача ВПЧ-инфекции происходит контактным путем непосредственно от человека к человеку и опосредственно – через предметы домашнего обихода, а также путем аутоинокуляции. Инкубационный период может составлять от нескольких месяцев до нескольких лет. Большое значение в развитии всех видов бородавок имеет активность иммунной системы, особенно ее клеточного звена.

Клиника.Бородавки обыкновенные локализуются преимущественно на тыле кистей, пальцев рук, в околоногтевой зоне, редко – на лице. Представляют собой округлые, плотноватые, невоспалительные узелки серовато-желтого цвета, возвышающиеся над поверхностью кожи, с неровной, шероховатой поверхностью.

Бородавки плоские, или юношеские локализуются на лице и тыле кистей. Имеют вид плоских, мелких папул округлой формы, цвета нормальной кожи или желтовато-коричневый. Незначительно возвышаются над уровнем кожи, имеют гладкую поверхность.

Бородавки подошвенные локализуются на подошвенной поверхности стоп. Напоминают плотную мозоль сероватого цвета с центральным стержнем, который состоит из нитевидных дермальных сосочков, окруженных мощным валиком роговых наслоений. Часто болезненные при ходьбе.

Остроконечные кондиломы локализуются в области наружных половых органов, пахово-бедренных, межъягодичной складке, перианально, представляют собой мелкие сосочкоподобные папулы на тонкой ножке цвета нормальной кожи.

Папилломы слизистых оболочек и кожи локализуются на слизистых оболочках полости рта, глотки, гортани, придаточных пазух носа, на слизистых оболочках мочевыводящих путей, на коже шеи, в аксилярных областях. Это одиночные или множественные сосочковые разрастания на тонкой ножке, имеющие мягкую консистенцию.

На слизистых оболочках цвет розовый или белесоватый. На коже цвет варьируется от телесного до красно-коричневого.

Лечение.Общая терапия:

1) противовирусная или этиологическая терапия;

2) патогенетическая терапия, направленная на повышение иммунной защиты организма (иммуномодулирующая терапия).

Местная терапия:

1) противовирусная наружная терапия;

2) наружные деструктивные методы (криодеструкция, электротермокаустика, лазерная деструкция, воздействие растворами кислот), кюретаж;

3) цитотоксические препараты: кондилин, подофиллотоксин, филлотоксин, 5-фторурацил.

Контагиозный моллюск

– вирусное заболевание, характеризующееся появлением на коже белых полушаровидных узелков с центральным вдавлением, зрительно напоминающих раковину моллюска.

Этиология.Вирус контагиозного моллюска относится к вирусам группы оспы. Заболевание встречается у людей повсеместно. Инфекция передается при непосредственном контакте с больным человеком, либо опосредованно – через предметы быта.

Наиболее распространено заболевание в слаборазвитых странах с жарким климатом. Возможен половой путь передачи. Чаще контагиозный моллюск встречается у пациентов, страдающих атопическим дерматитом и экземой. Патогенез.Вирус внедряется в кератиноциты базального слоя эпидермиса и значительно увеличивает темпы деления клеток. Затем в шиповатом слое идет активное накопление вирусной ДНК. В результате формируется узелок, в центре которого происходит деструкция и разрушаются клетки эпидермиса, при этом клетки базального слоя не затрагиваются. Центральная часть узелка представлена детритом, содержащим гиалиновые тела диаметром 25 мк, которые содержат вирусный материал.

Воспалительные изменения в дерме незначительные или отсутствуют, однако в случае длительно существующих элементов могут быть представлены хроническим гранулематозным инфильтратом.

Клиника.Инкубационный период составляет от 14 дней до 6 месяцев. Высыпания представлены блестящими перламутровобелыми полусферическими папулами с пупкообразным вдавлением в центре. Медленно увеличиваясь в размерах, папула может достичь диаметра 5 – 10 мм за 6 – 12 недель. При единичном поражении диаметр папулы достигает значительных размеров. Бляшки, состоящие из множественных слившихся узелков, встречаются редко. После травмы или спонтанно через несколько месяцев папулы могут нагнаиваться и изъязвляться. Высыпания чаще локализуются на шее, туловище, особенно в области подмышечных впадин, за исключением инфекции, передающейся половым путем, когда обычно затрагивается аногенитальная область.

Встречаются единичные высыпания в области лица, особенно на веках. Элементы контагиозного моллюска также могут локализоваться на любом участке кожного покрова, включая атипичную локализацию – кожу подошв и слизистую оболочку щек.

Диагностика.Диагностика основана на характерной клинической картине. Микроскопическое исследование содержимого узелка уточняет диагноз. Можно использовать электронную микроскопию и гистологическое исследование.

Лечение.Пациентам следует избегать посещения плавательных бассейнов, общих бань, тщательно соблюдать правила личной гигиены.

Лечение заключается в криотерапии через каждые 2 – 3 недели до полного исчезновения поражений. Применяют диатермокоагуляцию, выдавливание пинцетом, поверхностное выскабливание с последующим смазыванием элементов раствором азотистого серебра, фенола или 5 – 10%-ным раствором йода.

Вопрос 45

Микроспория – высококонтагиозное заболевание, поражающее кожу и волосы, вызываемое различными видами грибов рода Microsporum и наиболее распространенное в настоящее время у детей. 67

Этиология и эпидемиология.Из зооантропофильной группы наиболее частым возбудителем микроспории является Microsporum canis (источники – котята, собаки, дети). Из антропофильной группы наиболее частым возбудителем заболевания является Microsporum ferrugineum, реже встречается Microsporum audouinii. В последние годы участились случаи поражения человека Microsporum gypseum – почвенным сапрофитом, относящимся к геофильной группе. Он поражает кожу и волосы, прежде всего у лиц, имеющих отношение к обработке почвы.

Клиническая картина.Инкубационный период при микроспории у человека равен 2-4 дням. Первым признаком поражения волосистой части головы является появление очагов прорежения волос. Волосы в пределах очагов поражения изменены: они обломаны все на высоте 4-6 мм, тусклые, серые, утолщенные. Большое количество обломанных волос на одном уровне придает очагам вид подстриженных (поверхность очага напоминает «скошенный луг»). Корневая часть пораженных волос окружена серого цвета чехликом из спор. Если извлечь такой волос, то он имеет вид «закрытого зонтика». Кожа в пределах очагов покрыта мелкими асбестовидными чешуйками, которые маскируют небольшую ее гиперемию. При микроспории, вызванной М. canis, имеется несколько крупных округлых очагов с четкими контурами. В окружности крупных старых очагов бывают мелкие отсевы (диаметром около 1-2 см). Микроспория гладкой кожи характеризуется появлением розовых пятен круглой или овальной формы 0,5–2-3 см в диаметре. В периферической зоне пятен имеются пузырьки, быстро подсыхающие в корочки. Центральная часть пятен покрыта чешуйками. Вследствие центробежного роста очагов (при одновременном разрешении их в центре) отдельные элементы приобретают кольцевидную форму. Наряду со старыми очагами возникают новые. Ногтевые пластинки поражаются при микроспории крайне редко.

Диагностика.Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины и данных лабораторных исследований. При микроскопическом исследовании чешуек с очагов поражения, предварительно обработанных 30% КОН, обнаруживается весьма характерная морфология возбудителя (короткий, широкий, изогнутый, септированный мицелий и одиночные или расположенные группами крупные споры).

Лечение микроспории и трихофитии.Общая противогрибковая терапия при микроспории и трихофитии назначается в тех случаях, когда:

• имеются распространенные очаги на гладкой коже (с поражением пушковых волос);

• выявлено поражение волосистой части головы и ногтевых пластинок;

• диагностирована инфильтративно-нагноительная трихофития;

• оказалась неэффективной наружная терапия;

• обнаружена индивидуальная непереносимость применявшихся наружно фунгицидов.

К противогрибковым препаратам общего действия при микроспории и трихофитии относятся гризеофульвин, тербинафин, итраконазол, флукона-3°л и кетоконазол

Наружная терапия микроспории и трихофитии зависит от локализации очагов поражения, а также остроты воспалительной реакции.

При микроспории, поверхностной и хронической формах трихофитии волосистой части головы наружно назначают соответствующие группы препаратов в формах крема, мази, спрея.

Волосы в очаге поражения сбривают или состригают каждые 10-12 дней.

При локализации очагов поражения на гладкой коже при микроспории, поверхностной и хронической формах трихофитии показано назначение противогрибковых препаратов в форме крема. Можно чередовать аппликации крема со смазыванием очагов поражения 2-5% спиртовым раствором йода (через день или циклами по три дня).

Профилактика. Противоэпидемические мероприятия при микроспории включают борьбу с бродячими кошками, ветеринарный надзор за домашними кошками и собаками. Учитывая возможность инфицирования детей друг от друга путем прямого контакта, а также через предметы (головные уборы, расчески, полотенца), следует проводить осмотры школьников не реже двух раз в год (до и после летних каникул). В детских домах и летних лагерях нужно регулярно осматривать детей, используя при этом люминесцентную лампу. Излеченными следует считать тех детей, у которых помимо исчезновения клинических проявлений микоза получены отрицательные результаты трехкратных микологических исследований, проведенных с интервалами в 10 дней.

ВОПРОС 51

В связи с широким распространением дерматофитий, в особенности микозов стоп, профилактика их представляется одной из актуальных задач здравоохранения . Дезинфекционные мероприятия, наряду с противоэпидемическими, являются обязательной составной частью системы профилактики. В последние годы предложены эффективные дезинфектанты, содержащие хлор и другие дезинфицирующие вещества: хлордезин, хлорцин, дихлорсупер, сульфохлорантин, доместос, комет, хлоргексидин-биглюкoнат, а также четвертичные аммонийные соединения амфолиты, среди которых наиболее распространенными являются катамин АБ, амфолан, ниртан, мирамистин и т.п. Своеобразной, распространенной формой использования дезинфицирующих средств является применение бактерицидных моющих средств, мыльночистящих средств, некоторых промышленных очистителей кожи. Отмечена выраженная бактерицидная и фунгицидная активность моющей пасты "Вега" следующего состава: катамина АБ 1 г, окиси алкилдиметиламинов 5 г, диатамида 20 г, глицерина дистиллированного 6 г, отдушки 0,3 г, воды дистиллированной до 100 мл. Высокими поверхностно-активными свойствами обладает и препарат "Вега", используемый для удаления трудносмываемых производственных аллергенов. При изучении пасты в эксперименте по унифицированной методике ЦКВИ установлено, что она не оказывает раздражающего и сенсибилизирующего действия. Оптимальными дезинфицирующими, фунгицидными и одновременно поверхностно-активными свойствами обладают средство "Гигиена", содержащее 3-5% гексахлорофена, а также состав "Белас" (хинозол, сульфанолид).

ВОПРОС 56

Фурункул – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и перифолликулярной соединительной ткани. Фурункул относится к глубокой форме стафилодермий.

Лабораторная диагностика помогает подтвердить диагноз (определение лейшманий в клеточном соскобе из-под краев язвы).

Множественные фурункулы зоны бороды и усов следует дифференцировать с инфильтративно-нагноительной трихофитией (паразитарным сикозом), вызванной зооантропофильными грибами рода Trichophyton ecfothrix.

Фурункулез – наличие на коже множественных фурункулов или их после-довательное рецидивирование.

Различают острый фурункулез, при котором одновременно на кожном покрове присутствует множество фурункулов, и хронический фурункулез, когда Фурункулы, единичные или множественные, рецидивируют последовательно с небольшими интервалами в течение месяцев и даже лет. По распространенности выделяют локализованный (ограниченный) фурункулез и распространенный (диссеминированный).

Острый фурункулез развивается, как правило, при кратковременном воздействии экзогенных и реже эндогенных предрасполагающих факторов, тогда как хронический фурункулез – при длительном присутствии эндогенных предрасполагающих факторов. К ним относятся очаги хронической инфекции, сахарный диабет, несбалансированное питание, гиповитаминоз,

хронические интоксикации, гиперкортицизм, иммунодефицитные состояния.

Локализованный фурункулез (острый и хронический) развивается в результате внедрения стафилококков в несколько рядом расположенных волосяных фолликулов. Этому способствует ряд факторов: выраженная вирулентность стафилококка, травматизация (трение, некачественное бритье, мацерация кожи), загрязнение кожи смазочными маслами, местное переохлаждение кожи и др.

Вопрос№ 59

Возбудитель сифилиса - бледная трепонема (лат.Treponema pallidum) – микроорганизм семейства Spirochaetaceae, род Treponema. Этот микроб длиной 8-16 мкм и диаметром 0,2-03 мкм имеет форму спирали, которая образована 10-12 разновеликими завитками, может образовывать L-формы (латентные) и цисты. Число завитков в исключительных случаях может варьировать от одного до 15-20. Бледная трепонема активно движется: вращается вокруг своей оси, может сгибать собственное тело под разными углами, совершать плавные поступательные движения. Свое название бледная трепонема получила от одной ее характерной особенности – при окраске ее по Романовскому-Гимзе бактерии приобретают очень бледный, слегка розовый оттенок, а другие виды – насыщенный фиолетовый или синий цвет.

Трепонема – факультативный анаэроб, т.е. для ее существования кислород не нужен, но и не оказывает столь губительное действие, как на строгих анаэробных микроорганизмов. Внутреннее строение бледной трепонемы следующее: внешняя оболочка представлена мембраной, состоящей из трех слоев белков и полисахаридов, клеточной стенки, и некоего подобия капсулы, состоящей из мукополисахаридов. К оболочке изнутри прилегает цитоплазматическая мембрана, содержащая выросты – фибриллы, которые и обеспечивают движение бактерии. Антигены в клетке представлены белковыми, липидными и углеводными (полисахаридным) молекулами. Большинство антигенов находятся в клеточной стенке. В цитоплазме бледной трепонемы находятся мезосомы и ядерная вакуоль.

Способ размножения бледной трепонемы – простое деление на две, три или больше частей. При неадекватной терапии антибиотиками и неблагоприятных условиях среды микроорганизм преобразуется в цисты или L-формы. Цисты – формы бактерий, покрытые крайне плотной оболочкой, не пропускающей внутрь ни антибиотики, ни антитела, ни какие-либо другие вещества. В цистах практически отсутствуют обмен веществ, они неподвижны. Фактически, цисты – это генетический материал микроба, защищенный прочной герметичной оболочкой. Как только действие повреждающего фактора подходит к концу, цисты вновь дают начало спиралевидным формам бактерий.

Устойчивость трепонем во внешней среде невелика. При температуре, уже совсем незначительно (буквально на 3-4 градуса) отличной от температуры тела, они гибнут за 4-6 часов (при 42 градусах). Низкая температура и замораживание гораздо лучше переносятся бледной трепонемой. На холоде они живут до 4-х суток. Организм человека – идеальная среда для этого микроба, вне ее он сохраняется в жидкости до ее высыхания. Этиловый спирт, многие кислоты и щелочи убивают трепонем в считанные минуты.

Методы обнаружения бледных трепонем:

1. Темнопольная микроскопия нативных (живых) препаратов – видны живые, движущиеся, извивающиеся спиралевидные бактерии. Бледная трепонема выглядит в поле зрения как светящаяся спираль;

2. Окраска по Романовскому-Гимзе;

3. Серебрение по Морозову;

4. Негативные способы окраски.

Последние три способа гораздо менее эффективны, чем темнопольная микроскопия, и используются достаточно редко. Материал для проведения исследования – отделяемое из эрозий и язвочек (твердый шанкр при сифилисе).

Установлено, что истинный иммунитет при сифилисе у человека не развивается. Люди, излеченные от сифилиса, могут заражаться им повторно (так называемая реинфекция). При этом на месте повторного заражения вновь образуется первичная сифилома и сифилитическая инфекция, если больному не проводят лечения, снова начинает развиваться по приведенной ранее схеме. Описано немало случаев не только двукратного, но и трехкратного заражения.

За время течения сифилиса развивается лишь так называемый нестерильный, инфекционный, иммунитет, который сопровождается постепенно нарастающей аллергической реакцией. Он обусловлен наличием возбудителей болезни и сохраняется только в течение того времени, пока возбудитель находится в организме. Как только происходит полная гибель всех бледных трепонем и наступает выздоровление, инфекционный иммунитет исчезает и организм становится вновь восприимчивым к заражению. Одновременно исчезает и инфекционная аллергия. Поэтому при реинфекции на месте внедрения бледных трепонем вновь образуется первичная сифилома.

Развитием инфекционного иммунитета объясняется и тот факт, что повторное заражение больных сифилисом удается сравнительно редко. При этом вследствие существующей перестройки реактивности организма (инфекционная аллергия) в положительных случаях на месте инокуляции бледных трепонем образуется не шанкр, а элемент, свойственный тому периоду сифилиса, который имеет место у данного больного, т. е. во вторичном периоде папула, а в третичном бугорок или инфильтрат типа гуммы. В таких случаях дальнейшее распространение новой инфекции — повторная генерализация, как правило, не отмечается. Возникшие на месте повторной инокуляции трепонем изменения носят, по-видимому, местный характер. Инфекционный иммунитет у человека начинает развиваться приблизительно через 10—14 дней после образования твердого шанкра. При определенных условиях новое заражение с образованием на месте инокуляции твердого шанкра и появлением признаков дальнейшего распространения инфекции все же может произойти и тогда, когда первая инфекция еще не ликвидирована, т. е. в форме так называемой суперинфекции.

Суперинфекция наблюдается в следующих случаях:

1) при повторном заражении во время инкубации и в первые 10— 14 дней первичного периода, пока еще не сформировался инфекционный иммунитет. При этом последовательно развивающийся шанкр возникает после более короткого, чем обычно, инкубационного периода (10—15дней) и имеет нередко меньшую величину;

2) в позднем третичном периоде и при позднем врожденном сифилисе, даже при наличии ограниченных гуммозных очагов. Это объясняется

тем, что в подобных случаях число возбудителей в организме больного может быть столь незначительным, что напряженность инфекционного иммунитета становится очень низкой;

3) у недостаточно леченных, особенно в первые дни заболевания.

ВОПРОС№ 62

Для первичного периода сифилиса характерен следующий комплекс клинических симптомов: первичная сифилома, регионарный склераденит, специфический лимфангит, специфический полиаденит, продромальные явления.

Первичная сифилома – первое клиническое проявление заболевания, возникающее на месте внедрения бледных трепонем через кожу и слизистые оболочки (в области «входных ворот» инфекции).

Первичная сифилома (синонимы: первичный аффект, твердый шанкр, ulcus durum, sclerosis primaria) – основной клинический симптом данного периода, при отсутствии которого диагноз «первичный сифилис» не может быть поставлен. С терминологической точки зрения название «первичная сифилома» следует признать более удачным, чем широко употребительное – «твердый шанкр», поскольку «шанкрами» корректно именовать лишь язвенные дефекты (фр. «сhаnсrе» – язва). 297

Возникновению эрозивного или язвенного дефекта предшествует появление небольшого гиперемического воспалительного пятна, которое через 2-3 дня превращается в папулу. Эти изменения протекают бессимптомно и, как правило, не замечаются ни пациентом, ни врачом. Вскоре после появления папулы покрывающий ее эпидермис (эпителий) подвергается распаду, и формируется эрозия или язва – собственно первичная сифилома. Глубина дефекта при этом зависит от выраженности и характера тканевой реакции на внедрение возбудителя.

Клинические признаки типичной первичной сифиломы

1. Первичная сифилома представляет собой эрозию или поверхностную язву. В классических руководствах по сифилису в качестве типичных первичных сифилом описывались эрозивные дефекты, которые наблюдались у 80-90% больных. Однако в настоящее время эрозивные и язвенные первичные аффекты встречаются примерно одинаково часто (45-48% и 52-55% соответственно). Нередко у одного и того же больного наблюдаются первичные сифиломы с различной глубиной поражения.

Появлению язвенных первичных аффектов способствуют: снижение реактивности организма на фоне тяжелых общих заболеваний, хронических интоксикаций, пожилого и раннего детского возраста; травматизапия, несоблюдение правил личной гигиены, раздражение выделениями; нерациональное лечение (раздражающие, прижигающие средства, кортикостероидные препараты); присоединение вторичной инфекции.

Эволюция эрозивных и язвенных первичных сифилом различна. Разрешение эрозивного дефекта происходит без рубцевания, изредка остается вторичное гипер- или гипопигментное пятно. После заживления язвенного шанкра образуется рубец округлой или овальной формы, с четкими границами и ровной поверхностью.

В среднем первичные сифиломы самопроизвольно разрешаются через 3-6 недель, а при назначении специфического лечения – через 10-14 дней. Эрозивные и особенно язвенные дефекты могут сохраняться еше некоторое время (обычно 1-2 недели) после появления первых высыпаний вторичного периода.

2. Первичные сифиломы бывают одиночными или единичными (2-3 элемен- та). В последние годы, однако, возросло число случаев первичного сифили- са, проявляющегося множественными первичными аффектами – они реги- стрируются у 30–50% всех больных.

Множественные первичные сифиломы возникают при наличии множественных «входных ворот» инфекции – при сопутствующих заболеваниях, со-провождающихся зудом и жжением (атопическом дерматите, экземе, чесотке, фтириазе и т. д.), в результате мацерации, травматизации кожи. В этом случае первичные аффекты появляются одновременно, находятся на одной стадии развития, имеют одинаковый размер. Известен случай появления у больного 52 первичных сифилом в результате травматизации кожи половых органов. Множественные первичные сифиломы возникают также при многократных повторных контактах с источником заражения (суперинфекции). При суперинфекции первичные аффекты появляются не одновременно («по-следовательные шанкры»), различны по размеру, выраженности инфильтрата в основании.

3. Первичная сифилома имеет округлые или овальные очертания. На очертания первичного аффекта может влиять его локализация. Так, первичные сифиломы

ш&хевидной (трещиновидной) формы могут наблюдаться при расположении в перианальных складках, на внутреннем листке крайней плоти и в области препуциального кольца, на губах, в углах рта, на спинке языка, в области соска или ареолы. Полулунные очертания имеют первичные аффекты, располагающиеся на деснах (у шеек зубов), в области ареолы соска, на шейке матки. Воронкообразные шанкры наблюдаются в области наружного отверстия уретры и цервикального канала. В перианальной области иногда появляются первичные сифиломы звездчатых очертаний.

4. Первичная сифилома обычно имеет диаметр 5-15 мм. Встречаются также карликовые первичные аффекты диаметром 1-3 мм. Они располагаются обычно на участках, где нет выраженной подкожной жировой клетчатки (например, на головке полового члена), а также на участках с хорошо развитым фолликулярным аппаратом, при распространении трепонем вглубь фолликула.

Гигантские шанкры – до 4-5 см и более в диаметре, – как правило, бывают язвенными, покрыты серозно-геморрагическими или гнойно-геморрагическими корками и имеют экстрагенитальную или перигенитальную локализацию. Они располагаются на участках с выраженной подкожной жировой клетчаткой – нижняя часть живота, лобок, внутренняя поверхность бедер, ягодицы, лицо.

5. Достигнув определенных размеров, первичная сифилома не имеет тенден- ции к периферическому росту.

6. Границы первичной сифиломы ровные, четкие.

7. Поверхность первичной сифиломы имеет ярко-красный цвет («цвет све- жего мяса»), иногда покрыта мотным налетом серовато-желтого цвета

(«цвета испорченного сала»). Налет «цвета испорченного сала» обусловлен ко-агуляцией белков и поверхностным некрозом элемента.

8. Края и дно эрозивной сифиломы лежат на одном уровне. За счет инфильтрата в основании эрозия несколько возвышается над окружающими тканями, при незначительном инфильтрате этого не происходит. Края и дно язвенного шанкра отделены друг от друга глубиной дефекта. Его инфильтрированные кроя ровные, как правило, выстоящие, покато поднимающиеся вверх, не подрытые («блюдцеобразные»).

9. Дно первичной сифиломы гладкое, покрыто скудным прозрачным или опа-лесцирующим отделяемым, придающим ему своеобразный «зеркальный» или «ла-ковый» блеск. Отделяемое язвенного шанкра может становиться мутным из-за присоединения лейкоцитов, реже кровянистым за счет выпота эритроцитов. При локализации первичных сифилом на открытых участках кожного покрова в результате соприкосновения с воздухом отделяемое подсыхает с образованием корок.

10. В основании первичной сифиломы имеется плотно-эластический инфиль- трат, четко отграниченный от окружающих тканей и на 2-3 мм выходящий за пределы сифиломы. Уплотнение тканей в основании первичного аффекта определило названия последнего – твердый шанкр, ulcus durum, первичный склероз. Специфический инфильтрат легко определяется, если первичную сифилому захватить большим и указательным пальцами (в перчатках!) и слегка приподнять над уровнем кожи. Консистенция уплотнения при паль- пации напоминает консистенцию хряша утиной раковины. 299

Выраженность инфильтрата может быть различной. Листовидный инфильтрат при пальпации представляется в виде тонкой округлой пластинки, напоминающей листок плотной бумаги. Чаще всего его можно наблюдать при локализации первичной сифиломы на головке полового члена, в задней спайке половых губ. Пластинчатый инфильтрат по толщине напоминает заложенную под основание шанкра монету. Чаше всего наблюдается при локализации первичного аффекта на наружном листке крайней плоти, стволе полового члена, малых и больших половых губах. Узловатый (узелковый) инфильтрат имеет полушаровидную форму, четкие границы и хряшевидную консистенцию. Чаще всего он наблюдается на внутреннем листке крайней плоти и в венечной борозде, на больших половых губах, в области клитора. При массивном инфильтрате шанкра внутреннего листка препуциального мешка крайнюю плоть лишь с трудом удается оттянуть кзади. В результате такой манипуляции шанкр стремительно «перекатывается» на венечную борозду, нависая в виде «козырька», а окраска его поверхности и плотность напоминают хрящ вывернутого века («тарзальный хрящ»).

11. Первичная сифилома не сопровождается субъективными ощущениями. Отсутствие субъективных ощущений может быть обусловлено биохимиче- скими особенностями воспаления. Болезненность в области первичного аф- фекта появляется при присоединении вторичной инфекции. Она также при- суща первичным сифиломам определенных локализаций, например, шанкры в области заднего прохода болезненны независимо от акта дефекации.

12. Островоспалительные изменения кожи вокруг первичной сифиломы от-сутствуют. При осложнении вторичной инфекцией по периферии первичной сифиломы появляется венчик гиперемии, выраженная отечность, усиливается яркость поверхности элемента, отделяемое становится обильным, се-розно-гнойным или гнойным.

Локализации первичных сифилом. Первичные сифиломы могут располагаться на любом участке кожи и слизистых оболочек, где создались условия для внедрения бледных трепонем в организм, т. е. в области «входных ворот» инфекции. Место расположения первичного аффекта может влиять на его внешний вид, очертания, а также характер субъективных расстройств. По локализации первичные сифиломы делят на генитальные, перигенитальные, экстрагенитальные и биполярные.

Биполярными называются первичные сифиломы, возникающие у больного одновременно на двух далеко отстоящих друг от друга частях тела (например, на половых органах и красной кайме губ, на половых органах и в анальной области и т. п.). Сочетание оральных первичных аффектов и генитальных – наиболее частая разновидность биполярных шанкров. При возникновении биполярных шанкров обычное течение сифилиса изменяется: сокращаются инкубационный и первичный периоды, раньше становятся положительными серологические реакции.

Естественно, первичные сифиломы преимущественно (в 90% случаев) локализуются на половых органах, особенно там, где наиболее часто возникают микротравмы при половых контактах. У мужчин генитальные первичные сифиломы наиболее часто располагаются (в убывающем порядке): в венечной борозде, на внутреннем и наружном листках крайней плоти, на головке полового члена, в области уздечки, в области наружного отверстия уретры и на слизистой оболочке уретры, реже – на стволе и у основания полового члена, на мошонке. На половых органах женщин первичные сифиломы чаще всего локализуются (в порядке убывания): на малых и 300

больших половых губах, в области задней спайки, клитора, на шейке матки. Очень редкая локализация шанкров на стенках влагалища объясняется кислой средой, неблагоприятной для размножения трепонем.

При половом заражении первичные сифиломы нередко располагаются на участках, прилегающих к половым органам – в области заднего прохода, лобка, живота, внутренней поверхности бедер, паховых складок, промежности. Среди шанкров перигенитальной локализации наиболее часто встречаются анальные первичные аффекты.

Экстрагенитальные шанкры могут возникать на любом участке кожи и слизистых оболочек. Частота их регистрации в последние годы возрастает. По данным различных авторов, они встречаются у 1,5-10% и более больных первичным сифилисом. Излюбленными местами локализации экстрагенитальных первичных сифилом являются губы и полость рта, пальцы кистей, молочные железы, веки и углы глаз.

Вопрос №67

Папулёзный сифилид, наряду с розеолами, у больных с вторичным сифилисом .наблюдается часто. Узелки также не остро воспалительного характера, правильно округлых или овальных очертаний, плотно эластической консистенции, медно-красного или буровато-розового цвета. В период разрешения в центре папулы наблюдается незначительное шелушение, а в дальнейшем по периферии образуется своеобразный венчик из чешуек (воротничок Биэтта). Папулы разрешаются большей частью бесследно, лишь иногда возможно образование пигментации.
Клинические разновидности папулезных сифилидов:
1)милиарные или лихеноидные;

2)лентикулярные или чечевицеобразные; 3)нуммулярные или монетовидные;

4)вегетирующие (широкие кондиломы);

5)кокардные;

6)коримбиформные; 7)мокнущие или эрозивные;

8)псориазиформные
Милиарные или лихеноидные папулы имеют размеры от макового зерна до булавочной головки или просяного зерна, розовато-ливидный цвет, иногда фолликулярный характер. Лентикулярные или чечевицеобразные сифилиды – округлых очертаний, плоской формы, медно-красной или буровато-красной окраски, обычно располагаются в области лба, на коже туловища, ладоней и подошв. Нуммулярные (монетовидные) папулы характеризуются более выраженной инфильтрацией, застойно-буроватым оттенком. При расположении милиарных и лентикулярных папул вокруг нумуллярной формируетсякокардный сифилид; при хаотичном расположении мелких папул вокруг нуммулярной – коримбиформный сифилид напоминающий след от разорвавшейся бомбы (в центре – воронка, вокруг – осколки).

В некоторых случаях лентикулярные и нуммулярные папулы сопровождаются значительным шелушением, особенно при локализации в области волосистой части головы (псориазиформный сифилид).

Для Lues II recidiva более свойственны, кроме нуммулярных, эрозивные и вегетирующие папулы (широкие кондиломы), располагающиеся в области заднего прохода и наружных половых органов, на слизистой оболочке рта. Они часто мацерированы вследствие влажной среды и трения. Эти сифилиды чрезвычайно контагиозны, так как на их поверхности находится большое число бледных трепонем.

При надавливании на папулу тупым зондом возможна болезненность – проба Ядассона.
Дифференциальная диагностика папулезных сифилидов проводится со следующими заболеваниями.
1. Милиарные папулы дифференцируют с милиарным туберкулезом кожи, лишаем золотушных, блестящим лишаем. При сифилисе папулы буровато-розового цвета, плотно эластической консистенцией, наличие положительных серореакций. Бугорки туберкулезной природы величиной с мелкую горошину, тестоватой консистенции с центральным очагом некроза; положительны симптомы «пуговчатого зонда» и яблочного желе.
2. Лентикулярные и нуммулярные папулы дифференцируют с высыпаниями красного плоского лишая, псориаза и лихеноидного парапсориаза. Красный плоский лишай характеризуется папулами полигональных очертаний, плоской формы с гладкой поверхностью, наличием центрального западения, восковидным блеском, положительным симптомом Уикхема при смазывании их растительным маслом. Наиболее сложно отличить псориазиформный сифилид от псориатических высыпаний, т.к. вследствие паракератоза и акантоза можно иногда получить 3 характерных для псориаза феномена, однако специфическая плотность, присутствие других сифилидов и положительные серореакции подтверждают диагноз.
3. Ладонно-подошвенные сифилиды следует дифференцировать с эпидермофитией стоп (помогает постановке диагноза бактериоскопическое и культуральное исследование патологического материала), роговой экземой (имеют место глубокие болезненные кровоточащие трещины, данные анамнеза),кольцевидной гранулёмой, красным плоским лишаем, многоформной экссудативной эритемой (в клинической картине – пятна синюшного цвета с пузырьком и пупковидным вдавлением в центре, данные анамнеза).
4. Мокнущие папулы и широкие кондиломы в заднепроходной и мочеполовой области и крупных складках следует дифференцировать с остро-конечными кондиломами. Для последних характерны ворсинчатые папиломатозные выросты наподобие гребня петуха на узкой ножке или разрастания по типу цветной капусты. Широкие кондиломы представляют собой разросшиеся гипертрофированные сифилиды, стоящие на плотном широком основании с глубоким инфильтратом, покрытые беловатым налетом разбухшего рогового слоя, в серозной жидкости которых обнаруживают множество бледных трепонем.

Вопрос№ 71

Третичный период сифилиса при классическом течении инфекции развивается спустя 4-5 лет с момента заражения. В последние десятилетия третичный сифилис наблюдается редко. Основными причинами его появления являются тяжелые сопутствующие заболевания, физические и психические травмы, интоксикации, алкоголизм, туберкулёз, ревматизм, неполноценное питание, иммунодефицитные состояния. Этот период сифилиса характеризуется поражением кожи, слизистых оболочек, костей, суставов, нервной системы, внутренних органов (сердце, лёгкие, печень, аорта), органов чувств, глаз.
Сифилиды третичного периода сифилиса имеют следующие особенности: малозаразительность; мономорфность и ассиметричность; медленное развитие и регресс; отсутствие островоспалительных явлений; отсутствие субъективных ощущений; деструктивность очагов поражения; разрешение рубцевидной атрофией; изъязвление с формированием рубцов; лимфаденит не типичен.

Различают активную (манифестную) стадию третичного сифилиса и скрытую (латентную). Активная стадия сопровождается явными признаками сифилиса, скрытая характеризуется наличием остаточных признаков активных проявлений сифилиса (рубцы, изменения костей).
При третичном активном сифилисе наблюдаются дермальные бугорки (поверхностный узловатый сифилид) либо формируются гиподермальные узлы - гуммы (глубокий узловой сифилид или подкожная гумма).
Кроме основных форм (бугорковый и гуммозный сифилиды) к третичным поражениям кожи относится третичная эритема (поздняя третичная розеола). Она локализуется чаще всего симметрично на туловище в виде бледно-розовых колец диаметром 5-15 см, не шелушится. При разрешении может оставаться нежная атрофия кожи. Третичную розеолу необходимо отличать от кольцевидной мигрирующей, кольцевидной и экссудативной многоформной эритем, розового лишая, себороида, хронической трихофитии взрослых.
Бугорковые сифилиды характеризуются высыпаниями на ограниченных участках кожи в виде плотных, синюшно-красных, безболезненных бугорков, залегающих на разной глубине дермы и не сливающихся между собой.
Различают следующие клинические разновидности бугоркового сифилида: сгруппированный; серпигинирующий; диффузный; карликовый.
- Сгруппированный бугорковый сифилид локализуется на коже разгибательной поверхности конечностей, носа, лба, в области лопаток, поясницы. Бугорки располагаются близко, фокусно, не сливаются, находятся на разных этапах развития (эволюционный полиморфизм), небольших размеров, плотные, красно-синюшного цвета, могут рассасываться (оставляя рубцовую атрофию) или изъязвляться. Язва округлая с плотным валикообразным краем. На дне язвы располагается некротический стержень, который через несколько недель отторгается. Язва выполнена грануляциями, рубцуется. Рубец плотный, глубокий, звёздчатый, на нём не бывает рецидивных бугорков.
- Серпигинирующий (ползучий) бугорковый сифилид представлен в виде небольшого очага слившихся бугорков. Постепенно процесс прогрессирует по периферии, а в центре регрессирует. Одновременно с появлением новых бугорков происходит изъязвление и рубцевание старых элементов. После заживления формируется мозаичный рубец с фестончатыми краями и фокусными рубчиками вблизи. Более свежие рубцы гиперпигментированы, а более старые депигментированы. Новые бугорки никогда не появляются на рубцах.
- Диффузный бугорковый сифилид ("площадкой") представляет собой очаг слившихся бугорков, образующих сплошную уплотнённую бляшку размером с ладонь, тёмно-красного цвета, с незначительным шелушением, полициклическими очертаниями. Регресс бляшки происходит "сухим" разрешением с формированием рубцовой атрофии либо изъязвлением с последующим образованием характерного мозаичного рубца.
- Карликовый бугорковый сифилид проявляется бугорками небольших размеров от булавочной головки до конопляного зерна. Они никогда не изъязвляются, регрессируют "сухим" путём, оставляют после себя рубцевидную атрофию.

Поиск по сайту: