Самостоятельная работа. http://www.pubmed.ru (электронная мировая библиографическая

1. Аускультация сердца здоровых людей и больных с кардиальной патологией.

2. Написание истории болезни или ее фрагментов.

ЛИТЕРАТУРА:

Основная:

1. Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Непосредственное исследование больного. М.: Медицина, 1999

2. Пропедевтика внутренних болезней (под редакцией А.Л. Гребенева). М.: Медицина, 2002 (5 издание)

3. Лекции по пропедевтике внутренних болезней

Дополнительная:

1. Болезни органов кровообращения. Руководство по внутренним болезням (под редакцией Е.И. Чазова – М.: Медицина, 1997).

http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)

http://www.pubmed.ru (электронная мировая библиографическая база данных

научных публикаций)

ТЕМА 7

МЕТОДЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО И ВЕНОЗНОГО ДАВЛЕНИЯ. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Актуальность темы:Исследование состояния сердечно-сосудистой системы позволяет своевременно и объективно давать оценку основным её параметрам, охарактеризовать состояние клапанного аппарата сердца и миокарда. Артериальное давление является одним из объективных показателей состояния сердечно-сосудистой системы – давления внутри сосудов. Уровень артериального давления тесно связан с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, возможных жизненно важных осложнений.

Цель: Ознакомиться с основными методами исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы, научиться интерпретировать полученные данные и использовать их в диагностике заболеваний и оценке возможностей сердечно-сосудистой системы, научиться измерять АД.

Компетенции: ПК-3; ПК-4; ПК-16; ПК-17;

Студент должен:

1. Понимать принципы измерения артериального давления, записи ЭКГ, чтения рентгенограмм.

2. Знать необходимые условия для правильного измерения артериального давления, его нормальные показатели, принципы измерения венозного давления, диагностические возможности эхокардиографии, рентгенологического исследования сердца.

3. Уметь измерять АД, интерпретировать рентгенологические исследования сердца.

Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:

1. Что такое сосудистый тонус и от чего он зависит?

2. Роль почек в регуляции артериального давления.

3. Как влияет состояние аорты на показания артериального давления?

4. Какова роль ионов натрия в регуляции артериального давления?

5. Как влияет увеличение и уменьшение сердечного выброса на показатели артериального давления?

6. Каковы нормальные показатели артериального давления?

7. Каковы нормальные значения венозного давления?

8. Каким образом обеспечивается ток крови по венам?

9. Какие отделы сердца и сосуды образуют левый контур сердца?

10. Какие отделы сердца и сосуды образуют правый контур сердца?

11. Анатомия средостения.

12. Какие рентгенологические методы исследования сердца Вы знаете?

13. Принципы работы эхокардиографа.

14. Содержание понятий: ОЦК, ОЦП, Ht, УО, МОК, ОПС?

15. Формулировка понятия «АД».

16. Виды АД.

Контрольные вопросы по изучаемой теме:

1. Какие факторы обусловливают уровень систолического артериального давления?

2. Какие факторы обусловливают уровень диастолического артериального давления?

3. При каких заболеваниях повышается в основном систолическое артериальное давление?

4. При каких заболеваниях повышается в основном диастолическое артериальное давление?

5. Причины снижения артериального давления.

6. Каковы нормальные значения артериального давления?

7. Принцип определения венозного давления «кровавым методом».

8. Как влияет состояние тонуса периферических артериол на показания артериального давления?

9. Что такое «обезглавленная гипертония»?

10. Как и почему изменяется артериальное давление при недостаточности аортальных клапанов?

11. Как и почему изменяется артериальное давление при стенозе устья аорты?

12. Каков механизм повышения артериального давления при заболеваниях почек?

13. Как и почему изменяется артериальное давление при атеросклерозе аорты?

14. Как и почему изменяется артериальное давление при тиреотоксикозе?

15. При каких патологических состояниях повышается венозное давление?

16. Какое артериальное давление считается повышенным?

17. Какую информацию может получить врач при проведении эхокардиографии?

18. Как изменяется рентгенограмма сердца при гипертонической болезни?

19. Как изменяется рентгенограмма сердца при митральном стенозе?

СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

Артериальное давление — это давление крови в крупных артериях человека. Различают два показателя артериального давления:

Систолическое (верхнее) артериальное давление — это уровень давления крови в момент максимального сокращения сердца.

Диастолическое(нижнее) артериальное давление — это уровень давления крови в момент максимального расслабления сердца.

Артериальное давление измеряется в миллиметрах ртутного столба, сокращенно мм рт. ст. Значение величины артериального давления 120/80 означает, что величина систолического (верхнего) давления равна 120 мм рт. ст., а величина диастолического (нижнего) артериального давления равна 80 мм рт. ст.

Измерение артериального давления является простой, быстрой, безболезненной и недорогой процедурой. Несмотря на простоту измерения АД для получения достоверных результатов необходимо строго соблюдать условия и порядок этой процедуры.

Необходимы следующие стандартные условия для измерения артериального давления:

1. Температура в комнате, где проводится осмотр, должна быть комфортной.

2. Плечо обследуемого не должно сдавливаться одеждой.

3. В течение получаса до измерения АД обследуемый не должен напрягаться, принимать пищу, пить кофе, чай и напитки, содержащие алкоголь, курить или переохлаждаться.

4. В течение 5 минут до измерения АД обследуемый не должен изменять положения тела.

Необходимо придерживаться следующих стандартных правил измерения артериального давления:

1. Манжету тонометра накладывают на любую руку, при этом её нижний край должен находиться на 2 – 3 см выше локтевого сгиба. Длина манжеты должна быть достаточной, чтобы перекрыть по крайней мере 90% окружности плеча на уровне его середины. Рука располагается так, чтобы нижний край манжеты находился на уровне четвёртого межрёберного промежутка («уровень сердца»), плечо под углом 45° к туловищу. Если измерение проводится в положении «лёжа», рука располагается параллельно туловища. Мышцы руки должны быть расслаблены, их напряжение может исказить значение артериального давления.

2. Воздух быстро накачивают в манжету до подъёма в ней на 30 мм рт. ст. выше артериального давления, определяемого пальпаторно как исчезновение пульса.

3. Давление снижают со скоростью 2 мм\сек.

4. Систолическое артериальное давление соответствует первому появлению тонов, диастолическое – исчезновению тонов.

Результаты записывают с точностью до 2 мм рт. ст.

Венозное давление измеряется в локтевой вене «кровавым» методом. Прибор для измерения венозного давления состоит из сообщающихся между собой системы капельного внутривенного вливания жидкости, манометрической трубки и резинового шланга с инъекционной иглой на конце. Для разовых измерений систему капельного вливания не используют, ее подключают при необходимости непрерывной длительной флеботонометрии, в процессе которой из системы капельного вливания постоянно поступает жидкость в измерительную магистраль и из нее в вену. Это исключает тромбирование иглы и создает возможность многочасового измерения венозного давления. Простейшие измерители венозного давления «кровавым» методом содержат лишь шкалу и манометрическую трубку из пластикового материала, предназначенную для однократного использования.

Для измерения венозного давления также применяют электронные манометры (с их помощью возможно также измерение в правых отделах сердца и легочном стволе). Измерение центрального венозного давления осуществляется через тонкий полиэтиленовый катетер, который проводят в центральные вены через локтевую подкожную или через подключичную вены. При длительных измерениях катетер остается присоединенным и может использоваться для взятия проб крови, введения лекарственных препаратов.

У здоровых людей венозное давление колеблется в пределах 60 – 100 мм водного столба.

Повышение венозного давления встречается при следующих патологических состояниях:

1. правожелудочковой недостаточности;

2. пороках трёхстворчатого клапана;

3. выпотном перикардите и хроническом сдавливающем перикардите;

4. наличие препятствия в периферической венозной системе, обусловленного тромбозом или сдавливанием вены.

Эхокардиография – метод ультразвуковой диагностики, направленный на исследование морфологических и функциональных изменений сердца и его клапанного аппарата. Метод основан на улавливании отраженных от структур сердца ультразвуковых сигналов.

В ЭхоКГ существует несколько режимов воспроизведения эхосигнала, обозначаемых по начальным буквам слов Amplitude (амплитуда), Motion (движение) и Brightness (яркость) как А-, М- и В-режимы одномерного изображения. Также существует двухмерная ЭхоКГ с изображением среза движущихся структур сердца в реальных масштабе и времени.

Кроме того, в ЭхоКГ используют ультразвуковой метод определения скорости и направления потока крови по отношению к датчику, основанный на эффекте Доплера – доплерэхокардиографию.

ЭхоКГ применяется для

1. оценки сократительной функции миокарда предсердий и желудочков;

2. оценки вне- и внутрисердечной гемодинамики;

3. оценки функционального и морфологического состояния клапанного аппарата, его структурной патологии;

4. неинвазивной визуализации практически всех структур сердца в процессе их функционирования с возможностью измерения этих структур (морфометрия) и их движения в разные фазы сердечного цикла;

5. выявления дополнительных внутри- и околосердечных образований.

Рентгенокардиография и рентгеноскопия:

Этим методам исследования принадлежит большое значение не только из-за информативности, но и из-за доступности. Рентгенологический метод в совокупности с анамнезом, физическим обследованием, электрокардиографией и эхокардиографией является одним из 5 главных, используемых при диагностике у кардиологического больного. Рентгенография органов грудной клетки позволяет оценить: легочный рисунок, который отражает артериальный и/или венозный застой, сброс крови в легкие или, наоборот, свидетельствует о снижении кровенаполнения малого круга кровообращения; размер отдельных камер сердца, магистральных сосудов; форму сердечной тени, которая при многих заболеваниях сердца имеет характерные особенности.

Рентгенография грудной клетки дает большую информацию о состоянии желудочков сердца. В норме правый желудочек расположен впереди и справа, левый – сзади и слева. Правый желудочек имеет приносящий тракт (расположен тотчас под трех створчатым клапаном) и выносящий тракт (инфундибулярный отдел), который располагается между основной полостью и клапанами легочной артерии. Дилатацию полостей желудочков вызывают врожденные пороки сердца со сбросом крови, клапанная не достаточность, кардиосклероз и воспалительные изменения в миокарде, хронические нарушения ритма, атриовентрикулярные блокады и другая патология, в то время как стенозы легочной артерии и аорты, коарктация аорты способствуют становлению гипертрофии миокарда.

Увеличение правого желудочка в изолированном виде на рентгенограмме диагностировать бывает трудно и чаще приходится констатировать увеличение правых отделов, т. е. нельзя разграничить дилатацию правых предсердия и желудочка из-за общности их контуров, тем более что обычно размеры этих камер изменяются содружественно. На фронтальном снимке об увеличении правого желудочка будет свидетельствовать большая выпуклость нижнего правого контура. Левый желудочек в такой ситуации смещается влево, вверх и кзади, поэтому можно ошибочно сделать заключение об увеличении левых отделов. Чтобы этого не произошло, надо проанализировать данные косых проекций.

Одновременно необходимо оценить состояние легочной артерии, так как расширение ее ствола подтверждает дилатацию правого желудочка. Во II косой проекции об этом же будет свидетельствовать отсутствие острого угла между диафрагмой и правым контуром; последний резко выбухает. Дилатация выводного тракта правого желудочка хорошо определяется в I косой проекции. В боковой проекции об увеличении полости правого желудочка будет свидетельствовать сужение ретростернального пространства; не обходимо помнить, что такая же картина имеется при дилатации полости правого предсердия или у здоровых детей с уменьшенными переднезадними размерами грудной клетки. Гипертрофия (концентрическая) правого желудочка не дает увеличения сердечного силуэта, косвенно о ней может свидетельствовать закругление правого контура (без выбухания) и смещение влево левого желудочка. Рентгенография важна для определения размеров сердца и асимметрии формы левого желудочка. Однако нарушения такого рода при недостаточности венечных артерий встречаются редко: выраженное нарушение размеров левого желудочка, его формы и характера сокращений может давать минимальное увеличение сердечного контура. Кальцификаты в венечных артериях можно увидеть при флюороскопии с электронно-оптическим преобразователем. Эти данные свидетельствуют о наличии коронарного атеросклероза. Bartel и соавт. 27 отметили, что кальцификация обычно указывает на выраженную артериальную окклюзию.

Обзорные снимки сердца делают в четырех проекциях: передней, правой и левой косой под углом 45°, левой боковой. Съемку производят с расстояния 1,5—2 м.

Передний снимок сердца и крупных сосудов делают в строго симметричном положении правой и левой половин грудной клетки (рис. 377). Оценивается и конституция человека, высота купола диафрагмы. При высоком или низком стоянии диафрагмы длинная ось сердца меняет положение. На рентгенограмме 1/3 его тени лежит справа от срединной линии или на 2 — 3 см от края тени позвоночника, а 2/3 — слева, в форме овального тела с расширением внизу. Слева между тенью сердца и сосудами вырисовывается «талия» сердца. «Талия» хорошо видна при горизонтальном положении и отсутствует при вертикальном положении сердца. Контуры аорты и легочного ствола всегда четкие, ровные, имеют форму дуг. Усиление рисунка этих дуг свидетельствует о гипертрофии того или другого образования сердца.

В правой косой проекции видны все отделы сердца. Восходящая и нисходящая части дуги аорты наслаиваются друг на друга. Справа видно легочное поле, затем тень сердца и крупных сосудов с тремя дугами, далее идет световая щель между сердцем и позвоночником с контурирующим внизу правым, а выше левым предсердием. Левее позвоночного столба на снимке видно легочное поле правого легкого.

Рис.1 Передний обзорный снимок сердца и крупных сосудов грудной полости с обозначением дуг, составляющих контуры сердца и сосудов (по Л. Д. Линденбратену).

Рис2. Снимки сердца и крупных сосудов во второй косой проекции с обозначением дуг, составляющих контуры сердца и сосудов. В верхнем левом углу снимка — маркировка проекции (по Л. Д. Линденбратену).

Рис.3 Рентгенограмма грудной клетки пациента с выраженным митральным стенозом и вторичным легочным застоем (фронтальная проекция). Рентгенограмма показывает выбухающее ушко левого предсердия (см. стрелки) с последующим выпрямлением левой границы сердца и подозрением на удвоенную плотность правой границы сердца (стрелки), которая вызвана увеличенным левым предсердием. Тень аорты невелика, что означает хронически малый сердечный выброс. Рентгенографические признаки застоя легочных сосудов включают в себя увеличенный внутренний диаметр верхней зоны легочных сосудов и уменьшенный внутренний диаметр нижней зоны легочных сосудов

Рис.5 Рентгенограмма грудной клетки у пациента с сердечной недостаточностью (сердце в форме сидячей утки, аортальная конфигурация)

Поиск по сайту: