Какой перкуторный звук появляется при остром необструктивном бронхите?

а)абсолютно тупой (бедренный) или притупленный звук;

б)ясный легочный звук;

в)тимпанический звук;

г)притупление с тимпаническим оттенком;

д)коробочный звук.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1- б; 2 – д; 3 – а; 4 – a; 5 – в; 6 – а; 7 - в; 8 – г; 9 – б; 10 – а; 11 – а;

12 – а; 13 – г; 14 – а; 15 – г; 16 – д; 17 – в; 18 – б.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

1. Проведение статического и динамического осмотра грудной клетки;

2. Пальпация грудной клетки: определение болезненности грудной клетки; определение резистентности грудной клетки; определение голосового дрожания.

3. Сравнительная перкуссия легких.

4. Топографическая перкуссия легких: верхняя граница легких; нижняя граница легких; подвижность нижнего края легких.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА:

Освоение практических навыков.

ЛИТЕРАТУРА:

Основная:

1. Лекции по пропедевтике внутренних болезней.

2. Пропедевтика внутренних болезней под редакцией А.Л. Гребенева. – М.: Медицина, 2002 (5 издание).

3. Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Пропедевтика внутренних болезней: Практикум. – Санкт-Петербург, 2000.

Дополнительная:

1. Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Непосредственное исследование больного. – М .: Медицина, 1999.

2. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Основы клинической диагностики внутренних болезней (пропедевтика). – М.: Медицина, 1997.

http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)

http://www.pubmed.ru (электронная мировая библиографическая база данных научных публикаций)

ТЕМА 3

Методика осмотра и пальпации области сердца и крупных сосудов. Верхушечный толчок и его свойства. Сердечный толчок. эпигастральная пульсация. Пульс и его свойства. Методика перкусси сердца. Определение границ относительной и абсолютной тупости сердца. контуры и конфигурация сердца. ширина сосудистого пучка. Диагностическое значение определения размеров сердца по Курлову и изменения границ сердечной тупости

Актуальность темы: Владение этими методами позволяет врачу распознавать и дифференцировать ряд важных болезней сердечно-сосудистой системы.

Цель: научиться выявлять изменения при осмотре, пальпации, перкуссии сердца и крупных сосудов, давать им клиническое объяснение.

Компетенции: ПК-5, ПК-16, ПК-17.

Задачи:

Студент должен знать:

1. Правила осмотра, пальпации и перкуссии области сердца.

2. Определение понятий: «верхушечный толчок», «сердечный толчок», «абсолютная» и «относительная тупость», «сосудистый пучок», «контуры сердца», «конфигурация сердца».

3. Определение понятия «пульс» и характеристика его свойств.

4. Механизм изменения свойств пульса.

5. Нормальное расположение границ сердца.

6. Причины смещения границ относительной и абсолютной тупости сердца и сосудистого пучка.

7. Механизм образования различных конфигураций сердца.

8. Диагностическое значение размеров сердца по Курлову.

Студент должен уметь:

1. Проводить расспрос больного с патологией органов кровообращения.

2. Проводить осмотр и пальпацию области сердца и сосудов.

3. Пальпировать пульс и определять его свойства.

4. Проводить перкуссию границ сердца, сосудистого пучка, определять конфигурацию, длинник и поперечник сердца.

5. Правильно трактовать полученные изменения и давать им клиническую оценку.

Студент должен владеть:

1. Техникой проведения осмотра и пальпации области сердца и сосудов.

2. Техникой проведения перкуссии границ сердца, сосудистого пучка, конфигурации, длинника и поперечника сердца.

Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:

1. Анатомия сердца.

2. Малый круг кровообращения.

3. Большой круг кровообращения.

4. Анатомия аорты.

5. Проекция клапанов сердца на переднюю грудную стенку.

6. Компоненты переднего средостения.

7. Компоненты заднего средостения.

8. Понятие «ось сердца».

9. Понятие «верхушка сердца».

10. Понятие «основание сердца».

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ:

1. Правила осмотра области сердца и сосудов.

2. Пульсация в области сердца, механизм возникновения, диагностическое значение.

3. Пульсация во внесердечной области, их виды, дифференциация, диаг­ностическое значение.

4. Симптом Мюссе и механизм его возникновения.

5. Эпигастральная пульсация и механизм ее возникновения.

6. Механизм появления «пляски каротид» и положительного пульса Квинке.

7. Характеристика верхушечного толчка в норме и его изменения при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и различном положении больного.

8. Сердечный толчок, механизм формирования и диагностическое значение.

9. Механизм образования, виды и диагностическое значение «кошачьего мурлыканья».

10. Пульс, определение, методика пальпации пульса.

11. Определение основных свойств артериального пульса: частоты, ритма, напряжения, наполнения, величины, скорости, равномерности, наличие дефицита.

12. Виды изменения свойств пульса, их диагностическое значение.

13. Капиллярный пульс и его диагностическая значимость.

14. Последовательность проведения перкуссии сердца. Диагностическое значение изменения границ относительной и абсолютной тупости сердца.

15. Сосудистый пучок, правила перкуссии и диагностическое значение.

16. Понятие «талии сердца» и «треугольника Боткина».

17. Митральная конфигурация сердца – определение, причины появления.

18. Аортальная конфигурация сердца – определение, причины появления.

19. «Бычье сердце» – определение, причины появления.

20. «Трапециевидное сердце» – определение, причины появления.

СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

Осмотр области сердца и сосудов.

1. Выявление деформации в области сердца;

2. Выявление пульсации в области сердца;

3. Выявление пульсации во внесердечной области.

Деформация в области сердца:

а) сердечный горб;

б) выбухание в сердечной области и сглаживание межреберных промежутков (выпотной перикардит);

Пульсация в области сердца может быть вызвана:

а) верхушечным толчком;

б) сердечным толчком;

в) пульсацией во 2-ом межреберье;

г) пульсацией в 4-ом межреберье.

Пульсация во внесердечной области:

а) «пляска каротид» - пульсация сонных артерий, симптом Мюссе – синхронное с пульсом покачивание головы при недостаточности аортального клапана;

б) пульсация шейных вен в яремной ямке – венный пульс;

в) эпигастральная пульсация.

Эпигастральная пульсация может быть обусловлена:

а) пульсацией брюшной аорты;

б) пульсацией печени (истинной и передаточной);

в) гипертрофией правого желудочка.

Пальпация области сердца и сосудов.

Последовательность проведения пальпации области сердца:

1) Верхушечный толчок;

2) Сердечный толчок;

3) Выявление систолического или диастолического дрожания в области сердца и крупных сосудов «кошачье мурлыканье»;

4) Пульс и его свойства.

Верхушечный толчок образован левым желудочком. Основными свойствами верхушечного толчка являются:

· локализация;

· площадь;

· сила;

· высота;

· резистентность.

По локализации может быть:

· в норме (в 5-ом межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии);

· может смещаться влево, вправо, вверх и вниз.

По площади верхушечный толчок может быть:

· в норме (2 см²);

· разлитой (более 2 см²);

· ограниченный (менее 2 см²);

По силе верхушечный толчок может быть:

· усиленным;

· ослабленным.

По высоте:

· высокий;

· низкий.

Резистентность верхушечного толчка позволяет получить представление о плотности сердечной мышцы.

Сердечный толчок обусловлен гипертрофией и дилатацией правого желудочка, пальпируется слева от грудины, иногда распространяется на эпигастральную область, возникает при митральном стенозе.

Симптом "кошачьего мурлыканья" возникает при прохождении крови через узкое отверстие.

В зависимости от фазы сердечной деятельности выделяют:

1. систолическое "кошачье мурлыканье", определяется на основании сердца при стенозе аорты;

2. диастолическое "кошачье мурлыканье", определяется на верхушке сердца при митральном стенозе.

Исследование артериального пульса

Пульс - ритмические колебания стенки артерий, синхронные с деятельностью сердца.

Свойства пульса:

1) Сравнение величины пульса (наполнение и напряжение) на обеих руках. В норме - одинаково. Если величина разная - различный пульс (p.differens). Причины: гипертрофия левого предсердия (митральный стеноз), при односторонних аномалиях строения или расположения артерий, их сужении, сдавлении опухолью, рубцами и т.д.

2) Частота - число пульсовых ударов в 1 минуту. Можно обнаружить дефицит пульса (p.deficiens) – разница между ЧСС и частотой пульса. Дефицит пульса встречается при аритмиях.

По частоте выделяют:

• в норме - число пульсовых волн 60-80 в 1 мин;

• замедление пульса – брадикардия, редкий пульс (p. rarus);

• учащение пульса – тахикардия, частый пульс (p. frequens).

3) Ритмичность пульса.

В норме пульс следует через равные промежутки времени одинаковой величины. Это ритмичный пульс (p. regularis) и равномерный (p. aequalis).

Аритмичный пульс бывает:

• неритмичным (p. irregularis);

• неравномерным (p. inaequalis).

Правильный регулярный пульс может быть неравномерным в 2-х случаях:

• парадоксальный пульс (p. paradoxus) – заключается в резком уменьшении, а иногда в исчезновении пульсовых волн при вдохе и увеличении пульсовых волн при выдохе; описан впервые при слипчивом перикардите.

• альтернирующий пульс (p. alternaus) – правильное чередование сильных и слабых пульсовых ударов, обусловленное неодинаковыми по силе систолами. Наблюдается при миокардите, инфаркте миокарда, кардиосклерозе, гипертонических кризах.

Если пульс ритмичный, то исследуют остальные свойства пульса:

1. Напряжение пульса определяется той силой, которую надо приложить врачу до полного сдавления пульсирующей артерии. Напряжение пульса зависит от величины артериального давления. Выделяют:

· твердый пульс (p. durus);

· мягкий пульс (p. mollis).

2) Наполнение пульса. Зависит от величины ударного объема. Выделяют:

· полный пульс (p. plenus);

· пустой пульс (p. vacuus).

3) Величина пульса объединяет такие свойства как наполнение и напряжение. Выделяют:

· большой пульс (p. magnus) и высокий (p. altus). Выявляется у больных с недостаточностью аортального клапана;

· малый пульс (p. parvus);

· нитевидный пульс (p. filiformis).

4) Форма пульса зависит от скорости изменения АД в течение систолы и диастолы. Выделяют:

· скорый (p.celer);

· медленный (p. tardus).

Перкуссия сердца.

Виды перкуссии, применяемые для исследования сердца:

1. Перкуссия средней силы для определения границ относительной тупости, правого и левого контуров.

2. Тихая перкуссия – для определения ширины сосудистого пучка.

3. Тишайшая перкуссия – для определения границ абсолютной тупости сердца.

Относительная тупость сердца – определяемое перкуторно притупление легочного звука, соответствующее истинным границам сердца.

Абсолютная тупость сердца – определяемый перкуторно абсолютно тупой звук, соответствующий границам сердца неприкрытым легкими, образована правым желудочком.

Последовательность перкуссии сердца:

1.Определение границ относительной тупости сердца, которое проводят в следующей последовательности:

Правая граница – 1см. кнаружи от правого края грудины в IV межреберном промежутке, образована правым предсердием.

Методика определения правой границы относительной тупости сердца:

а. определить нижнюю границу правого легкого по срединно-ключичной линии – норма в VI межреберном промежутке;

б. палец плессиметр переместить вверх через один межреберный промежуток – норма в IV межреберном промежутке;

в. перкутировать, постепенно перемещая палец-плессиметр по межреберному промежутку, по направлению к грудине до притупления легочного звука.

Левая граница – 1-1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье, совпадает с верхушечным толчком, образованна левым желудочком (верхушкой сердца).

Методика определения левой границы относительной тупости сердца:

а. пропальпировать верхушечный толчок. Если верхушечный толчок не пальпируется, то перкуссию следует проводить в V межреберье;

б. перкутировать по V межреберью от левой передней подмышечной линии по направлению к грудине.

Верхняя граница – III межреберье, на 1см. кнаружи от левой окологрудинной линии, образована левым предсердием.

Методика определения верхней границы относительной тупости сердца:

Палец плессиметр расположить перпендикулярно грудине во II межреберье на 1 см кнаружи от левой окологрудинной линии и перкутировать вниз до притупления.

2. Определение границ абсолютной тупости сердца: перкуссию проводят кнутри от границ относительной тупости сердца.

· правая граница – левый край грудины в IV межреберье;

· левая граница – 1-2см. кнутри от левой границы относительной тупости сердца в V межреберье;

· верхняя граница – на 1см. кнаружи от левой окологрудинной линии в IV межреберье.

3. Длинник и поперечник сердца по Курлову.

Длинник сердца – расстояние от верхней точки правого контура (правая граница относительной тупости сердца в IV межреберье) до нижней точки левого контура (левая граница относительной тупости сердца в V межреберье), норма 13-15 см.

Поперечник сердца – сумма перпендикуляров от наиболее выступающих точек правого (в IV межреберье) и левого (в V межреберье) контуров к срединной линии тела, норма 11-13 см.

4. Сосудистый пучок – ширина притупления перкуторного звука, определяемого во II межреберье от правой и левой среднеключичных линий по направлению к грудине до притупления. В состав сосудистого пучка входят аорта, легочный ствол, венозные сосуды, нервы и т.д. Ширина 5-6 см.

5. Конфигурация сердца - форма сердца, образованная границами относительной тупости, правого и левого контуров сердца.

Контуры сердца:

· правый – образуется при соединении линий правых границ относительной тупости в 3,4 межреберьях. Правый контур образован верхней полой веной, правым предсердием.

· левый – образуется при соединении левых границ относительной тупости в 3,4,5 межреберьях. Левый контур образован дугой аорты, легочным стволом, ушком левого предсердия, левым желудочком.

Талия сердца – перешеек, образующийся по левому контуру сердца за счет тупого угла между левым предсердием и легочным стволом с одной стороны и левым желудочком – с другой.

Треугольник Боткина – пространство в виде треугольника, образующееся при проведении касательной от наиболее выступающей точки верхней части левого контура к наиболее выступающей точке нижней части левого контура. У здоровых людей треугольник Боткина выполнен сердечной тупостью, угол между левым предсердием и желудочком тупой.

Выделяют следующие конфигурации сердца:

1. Нормальная конфигурация;

2. Митральная конфигурация – при митральных пороках. Ее признаки:

а) верхняя граница относительной тупости смещается вверх;

б) талия сглажена;

в) треугольник Боткина наполнен.

3. Аортальная конфигурация – при аортальных пороках, артериальных гипертензиях и т.д. Признаки:

а) левая граница относительной тупости смещена влево и вниз;

б) талия подчеркнута;

в) треугольник Боткина не выполнен (сердце в виде сидячий утки).

4. Бычье сердце (cor bovinum). Признаки:

а) правая граница относительной тупости сердца смещена вправо;

б) левая граница относительной тупости сердца смещена влево;

в) талия сглажена, треугольник Боткина заполнен;

в) длинник и поперечник увеличены.

5. Трапециевидное сердце – встречается при выпотном перикардите

Диагностическое значение изменения границ сердца.

Границы относительной тупости сердца, могут смещаться:

• вправо;

• влево;

• вверх.

Абсолютная тупость сердца может быть:

• уменьшена;

• увеличена;

• совпадать с относительной тупостью.

Внесердечные причины изменения границ сердца:

1. уровень стояния диафрагмы;

2. состояние легких: пневмосклероз, эмфизема, пневмоторакс, экссудативный плеврит, плевроперикардиальные спайки, обтурационный ателектаз;

3. состояние средостения: опухоли, увеличение лимфатических узлов и т.д.;

4. болезни перикарда: спайки, жидкость, опухоли.

Внутрисердечные причины изменения границ сердца:

· правая граница смещается кнаружи при гипертрофии и дилатации правого предсердия;

· при гипертрофии и дилатации правого желудочка – правая граница смещается вправо, увеличивается зона абсолютной тупости сердца;

· левая граница смещается влево, а иногда и вниз при увеличении левого желудочка;

· верхняя граница сердца смещается вверх – при увеличении левого предсердия;

· увеличение границ сосудистого пучка наблюдается при расширении аорты.

Тестовые контрольные задания:

1. Истинные размеры сердца соответствуют границам:

а) абсолютной тупости;

б) относительной тупости;

в) сосудистого пучка;

г) переднего средостения.

2. Сердечный толчок выявляется при:

а) гипертрофии левого предсердия;

б) гипертрофии левого желудочка;

в) гипертрофии правого предсердия;

г) гипертрофии правого желудочка;

3. Сердечный горб формируется:

а) внутриутробно;

б) в детстве;

в) в старости;

г) в 16-17 лет.

4. Эпигастральная пульсация может быть при:

а) пульсации брюшной аорты;

б) увеличении правого желудочка;

в) язвенной болезни желудка;

г) остром гастрите.

5. Симптом Мюссе сочетается с:

а) пляской каротид;

б) положительным пульсом Квинке;

в) положительным венным пульсом;

г) дефицитным пульсом.

6. Симптом Мюссе встречается при:

а) аортальном стенозе;

б) митральном стенозе;

в) аортальной недостаточности;

г) митральной недостаточности.

7. Симптом «червячка» бывает при:

а) атеросклерозе височных артерий;

б) тениаринхозе;

в) положительном пульсе Квинке;

г) дефицитном пульсе.

8. Истинная пульсация печени бывает при:

а) вирусном гепатите В;

б) вирусном гепатите С;

в) хроническом персистирующем гепатите;

г) недостаточности 3-х – створчатого клапана.

9. Частота пульса здорового взрослого человека колеблется в пределах:

а) 50-80;

б) 60-80;

в) 60-90;

г) 60-100.

10. Тахикардия может быть при:

а) гипотиреозе;

б) гипертиреозе;

в) лихорадке;

г) полной атриовентрикулярной блокаде.

11. Брадикардия может быть при:

а) гипотиреозе;

б) гипертиреозе;

в) лихорадке;

г) полной атриовентрикулярной блокаде.

12. Тахикардия может быть обусловлена:

а) сердечной недостаточностью;

б) сосудистой недостаточностью;

в) почечной недостаточностью;

г) надпочечниковой недостаточностью.

13. Напряжение пульса зависит от:

а) настроения больного;

б) температуры тела больного;

в) сосудистого тонуса;

г) уровня АД.

14.При повышенном напряжении пульса его называют:

а) упругим;

б) достаточным;

в) твердым;

г) металлическим.

15. «Дефицитным» пульс по числу сокращений:

а) меньше частоты дыхания за 10 минут;

б) меньше частоты сердцебиений за 10 минут;

в) меньше частоты сердцебиений за 1 минуту;

г) меньше «должной» частоты пульса на таблице.

16. Кошачье мурлыканье – это:

а) локальная вибрация грудной стенки;

б) локальная вибрация в проекции желудка;

в) локальная вибрация в точке проекции легочного ствола;

г) аускультативный феномен.

17. Для мерцательной аритмии характерен пульс:

а) нитевидный;

б) парадоксальный;

в) дефицитный;

г) расщепленный.

18. Парадоксальный пульс бывает при:

а) слипчивом плевроперикардите;

б) крупозной пневмонии;

в) экссудативном плеврите;

г) остром миокардите.

19. Для митральной конфигурации сердца типично:

а) подчеркнутость «талии»;

б) смещение вверх верхней границы относительной тупости;

в) сглаженность «талии»;

г) расширение сосудистого пучка.

20.Относительная тупость в виде трапеции («готического домика») бывает при:

а) сухом плеврите;

б) экссудативном плеврите;

в) экссудативном перикардите;

г) остром миокардите.

21. Различный пульс бывает при:

а) сердечной недостаточности;

б) митральном стенозе;

в) аортальной недостаточности;

г) тахикардии.

Поиск по сайту: