Какая разновидность одышки наиболее характерна при наличии препятствий в верхних дыхательных путях?

а) стридорозное дыхание;

б) экспираторная одышка;

в) дыхание Куссмауля или дыхание Чейн-Стокса;

г) дыхание Чейн-Стокса или дыхание Биота;

д) инспираторная одышка.

Какая разновидность одышки наиболее характерна при спазмах мелких бронхов?

а) стридорозное дыхание;

б) экспираторная одышка;

в) дыхание Куссмауля или дыхание Чейн-Стокса;

г) дыхание Чейн-Стокса или дыхание Биота;

д) инспираторная одышка.

Какая разновидность одышки наиболее характерна при экссудативном плеврите и гидротораксе?

а) стридорозное дыхание;

б) экспираторная одышка;

в) дыхание Куссмауля или дыхание Чейн-Стокса;

г) дыхание Чейн-Стокса или дыхание Биота;

д) инспираторная одышка.

6. Резервный объем вдоха в норме составляет:

а) 600-900 мл;

б) 900-1200 мл;

в) 1200-1500 мл;

г) 1500-2000 мл.

7. Резервный объем выдоха в норме составляет:

а) 600-900 мл;

б) 900-1200 мл;

в) 1200-1500 мл;

г) 1500-2000 мл.

8. Жизненная емкость легких в среднем составляет:

а) 2500 мл;

б) 3100 мл;

в) 3700 мл;

г) 4200 мл;

д) 5000 мл.

9. Минутный объем дыхания в среднем составляет:

а) 2500 мл;

б) 3100 мл;

в) 3700 мл;

г) 4200 мл;

д) 5000 мл.

10. Максимальная вентиляция легких в среднем составляет:

а) 5-10 л/мин;

б) 10-20 л/мин;

в) 30-50 л/мин;

г) 50-80 л/мин;

д) 80-200 л/мин;

е) 220-300 л/мин.

11. При обструктивном типе нарушения функции внешнего дыхания снижается:

а) ДО;

б) ЖЕЛ;

в) МВЛ;

г) ФЖЕЛ;

д) Тест Тиффно.

12. При рестриктивном типе нарушения функции внешнего дыхания снижается:

а) ЖЕЛ;

б) МВЛ;

в) ФЖЕЛ;

г) Тест Тиффно.

13. Обструктивный тип нарушения функции внешнего дыхания возникает при:

а) хроническом бронхите;

б) эмфиземе легких;

в) пневмосклерозе;

г) экссудативном плеврите;

д) бронхиальной астме;

е) массивных плевральных спайках.

14. Рестриктивный тип нарушения функции внешнего дыхания возникает при:

а) эмфиземе легких;

б) пневмосклерозе;

в) экссудативном плеврите;

г) бронхиальной астме;

д) массивных плевральных спайках.

15. При I степени дыхательной недостаточности одышка возникает:

а) при значительной физической нагрузке;

б) при умеренной;

в) в покое.

16. При II степени дыхательной недостаточности одышка возникает:

а) при значительной физической нагрузке;

б) при умеренной физической нагрузке;

в) в покое.

17. Гемический тип гипоксии возникает при:

а) эмфиземе легких;

б) пневмосклерозе;

в) сердечной недостаточности;

г) шоке;

д) анемиях;

е) отравлении окисью углерода.

18. Циркуляторный тип гипоксии возникает при:

а) эмфиземе легких;

б) пневмосклерозе;

в) сердечной недостаточности;

г) шоке;

д) анемиях;

е) отравлении окисью углерода.

19. Тканевой тип гипоксии возникает при:

а) эмфиземе легких;

б) передозировка барбитуратов;

в) отравление цианидами;

г) шоке;

д) анемиях;

е) отравлении окисью углерода.

20. Дыхательный тип гипоксии возникает при:

а) эмфиземе легких;

б) пневмосклерозе;

в) сердечной недостаточности;

г) шоке;

д) анемиях;

е) отравлении окисью углерода.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1 г; 2 б; 3 а; 4 б; 5 д; 6 г; 7 г; 8 в; 9 д; 10 д; 11 в, г, д; 12 а, б; 13 а, б, д; 14 б, в, д; 15 а; 16 б; 17 д, е; 18 в, г; 19 б, в; 20 а, б.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

1. Уметь правильно целенаправленно собрать анамнез.

2. Провести осмотр грудной клетки с анализом полученных данных.

3. Чтение и трактовка результатов спирометрии, пневмотахометрии и спирографии.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА:

1. Расспрос больного, сбор анамнеза.

2. Объективное исследование органов дыхания.

3. Выявление одышки, определение вида и степени дыхательной недостаточности.

4. Проведение спирометрии и пневмотахометрии у больного.

5. Расшифровка и анализ спирограммы.

ЛИТЕРАТУРА:

Основная литература:

1. Гребенев, А. Л. Пропедевтика внутренних болезней : учеб. / А. Л. Гребенев. - 5-е изд., перераб. и доп. - М. : Медицина, 2001. - 592 с. : с.129-132, с. 115-120.

2. Мухин, Н. А. Пропедевтика внутренних болезней : учеб.с прил. на компакт-диске / Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2009. - 848 с.

3. Лекции по пропедевтике внутренних болезней

Дополнительная литература

1. Сборник ситуационных задач по пропедевтике внутренних болезней : учеб.-метод. пособие для студ. 3 курса леч. ф-та / под ред. Е. И. Буевича. - Барнаул : ГОУ ВПО АГМУ, 2011. - 32 с.

2. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов: Руководство для врачей и студентов. – М.: Бином, 2000.

ТЕМА 6

Методика аускультации сердца. Тоны сердца. механизм происхождения. Диагностические значение изменений звучности тонов сердца. Расщепление, раздвоение тонов сердца. Ритм галопа и перепела. Шумы органические и функциональные, внутрисердечные и внесердечные. методика распознавания. Диагностическое значение шумов сердца.

Актуальность темы: Аускультация сердца является методом объективного исследования сердечно-сосудистой системы, позволяющим оценивать работу и выявлять патологические изменения клапанного аппарата сердца, нарушения ритма сердечной деятельности, охарактеризовать состояние различных отделов миокарда.Выслушивание шумов сердца и правильная интерпретация результатов позволяет дифференцировать физиологические и патологические состояния сердечно-сосудистой системы, диагностировать поражения миокарда и клапанные пороки сердца.

Цель: Научиться проводить аускультацию сердца в основных и дополнительных точках, оценивать тоны сердца в норме и при патологии (поражение миокарда, клапанные пороки сердца, гипертония большого и малого кругов кровообращения).Научиться выслушивать, различать и правильно оценивать сердечные шумы.

Компетенции: ОК-8, ПК-3, ПК-5, ПК-16

Студент должен:

1. Знать механизмы образования тонов сердца, их разграничение, изменения I и II тонов сердца (усиление, ослабление, раздвоение, расщепление, ритм перепела и галопа). Физическое обоснование и механизм образования функциональных, органических и внесердечных шумов

2. Уметь проводить аускультацию тонов сердца в основных и дополнительных точках, определять по аускультации нормальные и патологические тоны, частоту сердечных сокращений, выявлять наличие шумов.

3.Владеть опосредованной аускультацией сердца (стетофонендоскопом). Отличать I тон от II, шум органический от функционального и внесердечного, систолический от диастолического.

Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:

1. Опишите большой и малый круги кровообращения.

2. Что такое водитель ритма сердца и где он расположен?

3. Опишите строение проводящей системы сердца.

4. Каковы основные свойства сердечной мышцы?

5. Какие физиологические механизмы вызывают увеличение и уменьшение частоты сердечных сокращений?

6. В какую фазу работы сердца захлопывается митральный клапан?

7. В какую фазу работы сердца открывается трехстворчатый клапан?

8. В какую фазу работы сердца открывается клапан аорты?

9. В какую фазу работы сердца открывается клапан легочной артерии?

10. Назовите компоненты I тона.

11. Назовите компоненты II тона.

12. Какой компонент I и II тонов является главным?

13. Что такое III тон сердца, механизм его возникновения?

14. Что такое IV тон сердца, механизм его возникновения?

15. Строение клапанного аппарата сердца;

16. Проекция клапанов на переднюю грудную стенку;

17. Особенности коронарного кровотока;

18. Строение эндокарда;

19. Понятие ламинарного и турбулентного течения крови.

Контрольные вопросы по изучаемой теме:

1. Назовите основные точки аускультации сердца.

2. Назовите дополнительные точки аускультации сердца.

3. В каких точках лучше выслушивается I тон?

4. В каких точках лучше выслушивается II тон?

5. Отличия I тона от II.

6. Когда бывает усиление обоих тонов?

7. Когда бывает ослабление обоих тонов?

8. Когда бывает усиление I тона?

9. Когда бывает ослабление I тона?

10. Что такое раздвоение и расщепление тонов сердца?

11. Когда выслушивается раздвоение I тона на верхушке?

12. При каких патологических состояниях выслушиваются III и IV
тоны сердца?

13. Каковы механизм и причины возникновения ритма перепела?

14. Каковы механизм и причины возникновения ритма галопа?

15. Каковы причины и механизм усиления II тона?

16. Каковы механизм и причины ослабления II тона?

17. Что такое эмбриокардия?

18. При каких патологических состояниях и почему выслушивается раздвоение второго тона на сосудах?

19.Какие звуковые феномены могут выслушиваться в паузах между тонами сердца?

20. Какими могут быть сердечные шумы по тембру?

21. Возникают ли шумы в здоровом сердце?

22. Что лежит в основе физического обоснования появления шума?

23. Причины появления «завихрений» в кровотоке?

24. Как подразделяются шум в зависимости от наличия или отсутствия анато- мических изменений в «шумящем» сердце?

25. Причины образования функциональных шумов?

26. Причины образования органических шумов?

27. Какова зависимость шумовых эффектов при аускультации сердца и положения больного?

28. Роль физической нагрузки на больного при выслушивании шумов? В чем ее значение?

29. Какие шумы лучше выслушиваются в положении больного лежа на спине, левом боку?

30. Какие шумы лучше выслушиваются в положении больного стоя?

31. Какие шумы исчезают после физической нагрузки?

32. Отличительные признаки внесердечных шумов от внутрисердечных?

33. Как отличить систолический шум от диастолического?

СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА.

У здоровых людей при аускультации сердца выслушиваются два тона.

I тон (систолический) состоит из 4 компонентов:

1) клапанный компонент – колебания створок атриовентрикулярных (АВ) клапанов в фазу изометрического сокращения. Определяется:

а) скоростью сокращения желудочков (>v, звучнее I тон);

б) положением створок АВ клапанов и кровенаполнением желудочков к началу систолы;

2) мышечный компонент – колебания миокарда желудочков в фазу изометрического сокращения;

3) сосудистый компонент – колебания начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания;

4) предсердный компонент – колебания, связанные с сокращением предсердий.

По характеру I тон более низкий и продолжительный, чем II.

Громкость I тона зависит от:

а) герметичности камеры желудочков в период изоволюметрического сокращения (от плотности смыкания АВ клапанов);

б) скорости сокращения желудочков в фазу изометрического сокращения, которая зависит от сократительной способности миокарда и величины систолического объема желудочка: чем более наполнен желудочек, тем меньше скорость его сокращения;

в) от плотности структур, участвующих в колебательных движениях (от плотности АВ клапанов);

г) от положения створок АВ клапанов непосредственно перед началом фазы изоволюметрического сокращения.

II тон (диастолический) состоит из 2 компонентов:

1) клапанный компонент – колебания створок полулунных клапанов аорты и легочного ствола при их захлопывании в начале диастолы;

2) сосудистый компонент – колебания стенок аорты и легочного ствола.

По характеру II тон более высокий и менее продолжительный, чем I.

Громкость II тона зависит от:

а) герметичности закрытия полулунных клапанов;

б) скорости закрытия и колебаний этих клапанов в течение протодиастолического периода, которая зависит от:

- уровня АД в магистральном сосуде;

- скорости расслабления миокарда желудочков;

в) от плотности структур, участвующих в колебательных движениях (от плотности полулунных клапанов)

г) от положения створок полулунных клапанов непосредственно перед началом протодиастолического периода

Отличительные признаки I и II тонов:

III тон – колебания при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий во время диастолы (через 0,12-0,15 с от начала II тона).

IV тон – быстрое наполнение желудочков в конце диастолы за счет активного сокращения предсердий.

III и IV тоны в норме выслушиваются только у а) детей б) молодых худощавых людей. NB! Выявление III и IV тонов у пожилых людей – свидетельство тяжелого поражения миокарда.

Места выслушивания клапанов сердца

Основные точки аускультации:

1. Двустворчатый (митральный) клапан - область верхушечного толчка (в V межреберье слева на 1-1,5 см кнутри от средне-ключичной линия)

2. Клапан аорты - II межреберье справа на 1 см кнаружи от края грудины.

3. Клапан легочной артерии - II межреберье слева на 1 см кнаружи от края грудины.

4. Трехстворчатый клапан – IV межреберье справа у края грудины или по срединной линии в области прикрепления мечевидного отростка к телу грудины.

Дополнительные точки аускультации:

1. Аортальный клапан (точка Боткина-Эрба) - III межреберье слева у
края грудины.

2. Митральный клапан (точка Наунина) - IV межреберье слева у края грудины.

3. Трехстворчатый клапан (точка Левиной) - вершина эпигастрального угла. Точка Левиной может быть наилучшей точкой выслушивания тонов сердца при эмфиземе.

Изменения тонов сердца проявляются:

1) ослабление или усиление звучности одного или обоих тонов;

2) изменение продолжительности тонов;

3) появление раздвоения или расщепления тонов;

4) возникновение добавочных тонов.

ШУМЫ.

При аускультации сердца в паузах между тонами могут выслушиваться отличающиеся от них звуковые феномены – сердечные шумы, которые представляют собой более протяжные и сложные, насыщенные обертонами звуки. По своим акустическим свойствам сердечные шумы могут быть тихими или громкими, короткими или продолжительными, убывающими или нарастающими, а по тембру – дующими, пилящими, скребущими, рокочущими, свистящими. Сердечные шумы, выявляемые в интервале между I и II тонами называют систолическими, а шумы, выслушиваемые после II тона, - диастолическими. Систолические и диастолические шумы возникают в результате нарушения ламинарного тока крови в соответствующей фазе сердечного цикла. Группу шумов, возникающих при врожденных или приобретенных пороках сердца называют органическими. Шумы, вызванные другими причинами и не сочетающиеся с изменениями тонов получили название функциональных или невинных. Диастолические шумы, как правило, бывают органическими, а систолические могут быть как органическими, так и функциональными. В отдельную группу выделяют так называемые экстракардиальные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальный и некоторые другие шумы.

Обнаружив шум при аускультации сердца в стандартных точках, необходимо определить:

1) фазу сердечного цикла, в которой шум выслушивается (систолический, диастолический, систолодиастолический);

2) продолжительность шума (короткий или длинный) и какую часть фазы сердечного цикла он занимает (протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический либо пандиастолический, ранний систолический, поздний систолический либо пансистолический);

3) громкость шума в целом (тихий или громкий) и изменения громкости в фазе сердечного цикла (убывающий, нарастающий, убывающе-нарастающий, нарастающе-убывающий либо монотонный);

4) тембр шума (дующий, скребущий, пилящий);

5) точку максимальной громкости звучания шума (punktum maximum) и направление его проведения (левая подмышечная ямка, сонные и подключичиные артерии, межлопаточное пространство)

6) изменчивость шума, то есть зависимость громкости звучания, тембра и продолжительности от положения тела, фаз дыхания и физической нагрузки.

Соблюдение этих правил позволяет в большинстве случаев решить вопрос, является шум функциональным или органическим, а также определить наиболее вероятную причину органического шума.

Диастолические шумы чаще всего возникают при таких пороках сердца, как стеноз левого атриовентрикулярного отверстия и недостаточность аортального клапана, значительно реже – при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия, недостаточности клапана легочной артерии и др.

Диастолический шум над верхушкой сердца выслушивается при стенозе левого атривентрикулярного отверстия и в большинстве случаев сочетается с «ритмом перепела». В начальных стадиях митрального стеноза он может выявляться только в начале диастолы сразу после «митрального щелчка» либо только в конце диастолы перед хлопающим первым тоном. При выраженном митральном стенозе шум становится пандиастолическим, приобретает своеобразный низкий, рокочущий тембр и иногда определяется пальпаторно над верхушкой сердца в виде феномена кошачьего мурлыканья. Диастолический шум митрального стеноза чаще всего выслушивается на ограниченном участке и далеко не распространяется. Обычно он лучше выявляется в положении больного лежа на левом боку и усиливается после физической нагрузки.

Негромкий, нежный диастолический (пресистолический) шум над верхушкой сердца иногда выслушивается также у больных с выраженной недостаточностью аортального клапана. Это шум так называемого функционального митрального стеноза (шум Флинта). Он возникает ввиду того, что в период диастолы обратный ток крови из аорты в левый желудочек приподнимает переднюю створку митрального клапана, суживая атривентрикулярное отверстие.

Диастолическии шум, выслушиваемый во второй аускультативной точке, свидетельствует о недостаточности клапана аорты. Однако в ранней стадии формирования порока диастолическии шум аортальной недостаточности может выслушиваться только в третьем межреберье слева от грудины, то есть в точке Боткина - Эрба, соответствующей анатомической проекции аортального клапана. Он обычно «мягкий», дующий, убывающий, как бы «льющийся», лучше выявляется в положении стоя или сидя с наклоном туловища вперед, а также в положении лежа на правом боку. В то же время после физической нагрузки шум нередко ослабевает. При выраженной недостаточности аортального клапана диастолический шум обычно распространяется на сонные и подключичные артерии. Над аортой II тон у таких больных, как правило, резко ослаблен или даже вовсе отсутствует. Над верхушкой I тон также ослаблен ввиду диастолического переполнения левого желудочка.

Диастолический шум в третьей аускультативной точке выявляется редко. Одной из причин его может стать недостаточность клапана легочной артерии. Кроме того, негромкий, дующий диастолический шум во втором межреберье у левого края грудины иногда определяется у больных с выраженной гипертензией малого круга кровообращения. Это шум относительной недостаточности клапана легочной артерии (шум Грехема - Стилла). Его возникновение объясняют расширением инфундибулярной части правого желудочка и устья легочной артерии с растяжением ее клапанного кольца. При наличии открытого артериального (боталлова) протока, соединяющего аорту с легочной артерией, в третьей аускультативной точке выслушивается комбинированный систолодиастолический шум. Диастолический (протодиастолический) компонент такого шума лучше слышен в положении лежа, далеко им распространяется и исчезает или значительно ослабевает при натуживании больного на высоте глубокого вдоха (проба Вальсальвы).

Диастолический шум в четвертой аускультативной точке также выявляется редко и указывает на наличие стеноза правого атриовентрикулярного отверстия. Он выслушивается на ограниченном участке над основанием мечевидного отростка и влево от него до окологрудинной линии, усиливается в положении больного на правом боку и при глубоком вдохе. Наряду с диастолическим шумом при данном пороке может определяться также хлопающий I тон и «трикуспидальный щелчок», то есть «ритм перепела».

Органические систолические шумы могут быть вызваны недостаточностью атриовентрикулярных клапанов (клапанного происхождения), стенозом устья аорты и легочной артерии, дефектом перегородок сердца и некоторыми другими причинами. Отличительными признаками органического систолического шума являются его громкость, продолжительность и грубый тембр, он выслушивается над всей поверхностью сердца, однако максимальная громкость и продолжительность его звучания всегда определяется в точке аускультации того клапана или отверстия, где этот шум возник. Кроме того, нередко органические систолические шумы имеют характерные зоны иррадиации. Еще одной особенностью таких шумов является их относительная стабильность, поскольку они хорошо выслушиваются при разных положениях больного. в обе фазы дыхания и всегда усиливаются после физической нагрузки.

Органический систолический шум над верхушкой сердца выслушивается при недостаточности митрального клапана. Он убывающего характера и обычно сочетается с ослаблением или даже полным исчезновением I тона. Нередко одновременно выявляется также III тон. Шум усиливается в положении больного на левом боку, при задержке дыхания на выдохе, после физической нагрузки. Характерной областью иррадиации его является левая подмышечная ямка. Иногда он лучше выслушивается в шестой аускультативной точке. Систолический шум недостаточности митрального клапана может быть вызван структурными изменениями самого клапана (рубцовая деформация, разрыв створок, хорд) либо дилатацией полости левого желудочка с расширением фиброзного кольца клапана (относительная недостаточность митрального клапана). Шум клапанного происхождения в целом более громкий, грубый и продолжительный, чем мышечный, и имеет большую зону иррадиации. Однако в ряде случаев клапанные и мышечные шумы весьма сходны по акустическим признакам.

Органический систолический шум во второй аускультативной точке определяется при стенозе устья аорты. Часто он настолько громкий и грубый, что хорошо слышен над всей областью сердца, а иногда ощущается даже пальпаторно на рукоятке грудины или справа от нее в виде систолического дрожания. Шум, как правило, распространяется на сонные и подключичные артерии, нередко определяется также в межлопаточном пространстве на уровне I - III грудных позвонков. В то же время, в направлении левой подмышечной ямки интенсивность его стихает. В положении стоя шум усиливается. Над аортой II тон может быть ослаблен, однако при выраженном атеросклерозе ее, наоборот, усилен. При небольшой степени стеноза устья аорты, систолический шум над аортой можно выявить, попросив больного поднять руки за голову, что создает условия для приближения сосудистого пучка к грудине (симптом Сиротинина - Куковерова).

Органический систолический шум в третьей аускультативной точке выслушивается редко. Одной из причин его может быть стеноз устья легочной артерии. У больных с дефектом межпредсердной перегородки также выявляется систолический шум над легочной артерией, однако в большинстве случаев он не очень громкий, непродолжительный, имеет мягкий тембр и далеко не распространяется, напоминая по акустическим характеристикам функциональный шум. При открытом артериальном (боталловом) протоке в третьей аускультативной точке определяется систолодиастолический шум, систолический компонент которого обычно бывает грубым и громким, распространяется на всю прекордиальную область, сосуды шеи, в левую подмышечную ямку и межлопаточное пространство. Особенностью его является значительное ослабление при пробе Вальсальвы.

Органический систолический шум в четвертой аускультативной точке характерен для недостаточности трикуспидального клапана, которая, как и митральная недостаточность, может быть клапанного либо мышечного происхождения. Шум носит убывающий характер, не всегда сочетается с ослаблением I тона и дополнительным III тоном, проводится в обе стороны от грудины и вверх вдоль ее левого края.

Один из наиболее громких и грубых систолических шумов над областью сердца характерен для дефекта межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова - Роже). Эпицентр звучания шума расположен над грудиной или у левого ее края на уровне третьего — четвертого межреберьев. Он лучше выслушивается в положении лежа и распространяется в левую подмышечную ямку, межлопаточное пространство, на плечевые артерии, изредка — на шею. Громкость I тона над верхушкой сердца обычно сохранена. Грубый систолический шум над областью сердца определяется также при коарктации (врожденном сужении) аорты. Он может распространяться на шею, однако эпицентр его звучания находится в межлопаточном пространстве слева от II —V грудных позвонков.

Функциональные шумы делятся на физиологические и патологические.

Физиологические:

1. юношеские

2. подростковые

3. спортивные

Функциональные физиологические систолические шумы наиболее характерны для детского и юношеского возраста. Их появление чаще всего обусловлено следующими причинами:

1) неполным соответствием темпов развития различных сердечных структур;

2) дисфункцией папиллярных мышц;

3) аномальным развитием хорд;

4) увеличением скорости кровотока;

5) изменением реологических свойств крови.

Для функшюнальных систолических шумов характерены следующие признаки:

1. выслушиваются только на ограниченном участке и никуда не распространяются;

2. по звучанию тихие, короткие, дующие;

3. лабильные, так как могут изменять свой тембр, громкость и продолжительность, возникать или, наоборот, исчезать под влиянием психоэмоциональных и физических напряжений, при перемене положения тела, в разные фазы дыхания и т. д.;

4. не сопровождаются изменениями I и II тонов, появлением дополнительных тонов, расширением траниц сердца и признаками недостаточности достаточности кровообращения;

Патологические и функциональные шумы:

1.Миокардиогенные

2.Изменение гемореологии

3.Изменение скорости кровотока.

4.Анемический систолический шум.

В происхождении этого шума наряду со снижением вязкости крови и ускорением кровотока определенную роль играет также дистрофия миокарда, часто наблюдаемая при анемии.

Виды сердечных шумов:

1. Шум трения перикарда

2. Плевро-перикардиальный

3. Кардиопульмональный

4. Сосудистый.

Шум трения перикарда относится к экстракардиальным шумам. В норме гладкие увлажненные листки перикарда при сердечных сокращениях скользят бесшумно. Шум трения перикарда возникает при сухом (фибринозном) перикардите и является его единственным его объективным признаком. Воспаленные листки сердечной сорочки становятся шероховатыми виду наличия на их поверхности отложений фибрина. Шум может возникать также в остром периоде инфаркта миокарда и при некоторых других патологических состояниях, нарушающих гладкость листков перикарда, например при уремии, резком обезвожевании организма, туберкулезном или опухолевом, в том числе метастатическом поражении сердечной сорочки. Шум трения перикарда не имеет типичной локализации, однако чаше всего он выявляется в области абсолютной сердечной тупости у левого края грудины или над снованием сердца на рукоятке грудины. Обычно он выслушивается на ограниченном участке и никуда не распространяется, может быть тихим или громким а по тембру напоминать шелестящий, царапающий, скребущим или хрустящий звук, причем иногда бывает настолько грубым, что ощущается даже пальпаторно. Шум трения перикарда выявляется как в систолу, так и в диастолу, не всегда точно совпадая с ними, и нередко воспринимается как непрерывный шум с усилением в одну из фаз. Он воспринимается как звук, возникающий у самой поверхности грудной стенки, причем надавливание стетоскопа вызывает усиление громкости шума.

Шум трения перикарда лучше выслушивается в положении стоя или сидя с наклоном туловища вперед, при глубоком вдохе интенсивность его ослабевает. Кроме того, ввиду своего происхождения он весьма непостоянен: в течение короткого времени может изменять свою локализацию, связь с фазами сердечного цикла, акустические характеристики. При заполнении полости перикарда экссудатом шум исчезает, а после рассасывания выпота появляется вновь.

Иногда у левого контура сердца выслушиваются синхронные с его деятельностью дыхательные шумы, которые могут быть ошибочно приняты за шумы сердечного происхождения. Примером такого шума является плевроперикардиальный шум, возникающий при локальном воспалении непосредственно прилегающего к сердцу участка плевры, в частности плевры, выстилающей левый реберно-диафрагмальный синус. В отличие от большинства сердечных шумов, этот экстракардиальный шум усиливается при глубоком вдохе, тогда как при выдохе и задержке дыхания значительно ослабевает либо исчезает вовсе.

Обнаружение в одной из точек аускультации одновременно систолического и диастолического шумов свидетельствует о комбинированном пороке сердца, то есть о недостаточности выслушиваемого в данной точке клапана и стенозе соответствующего ему отверстия. Выявление же в одной точке органического систолического шума, а в другой — диастолического указывает на сочетанный порок сердца, то есть на поражение одновременно двух разных клапанов. При выслушивании в разных точках аускультации шума в одной и той же фазе сердечного цикла необходимо установить, к какому клапану он относится, сравнив в каждой из точек громкость, тембр и продолжительность шума, а также направление его проведения. Если эти характеристики отличаются, то у больного сочетанный порок сердца. В случае, если шумы сходны по акустическим характеристикам и не имеют зон проведения, следует провести аускультацию сердца вдоль линии, соединяющей две точки, в которых они выслушиваются. Постепенное нарастание (убывание) громкости и продолжительности шума от одной точки к другой свидетельствует об образовании его в том клапане (отверстии), к которому относится точка максимального звучания, и о проводном характере шума в другой точке. Напротив, если громкость и продолжительность шума вначале стихает, а затем вновь нарастает, вероятен сочетанный порок сердца, например стеноз левого атриовентрикулярного отверстия и недостаточность аортального клапана.

Аускультация артерий позволяет выявить проведение по ним сердечных шумов и нарушение проходимости магистральных сосудов. Артерии выслушивают в местах их пальпации, причем артерии нижних конечностей исследуют в положении больного лежа, а остальные — в положении стоя.

Появление шума над артериями бывает обусловлено несколькими причинами. Это могут быть проводные шумы. Например, проводной систолический шум, имеющий эпицентр звучания в межлопаточном пространстве слева от II — V грудных позвонков. Распространяется вниз по ходу аорты и, кроме того, хорошо выслушивается в межреберьях по парастернальным линиям (по ходу внутренней грудной артерии). У больных с недостаточностью аортального клапана и открытым артериальным (боталловым) протоком в ряде случаев удается выслушать систолодиастолический шум (двойной шум Дюрозье) на бедренной артерии, если предварительно сдавить ее до определенной степени пальцем проксимальнее точки аускультации. Причиной появления систолического шума на отдельных периферических артериях могут быть их облитерирующие заболевания (эндартериит, атеросклероз, болезнь Такаясу), аневризма сосуда либо сдавление его извне рубцом, опухолью, шейным ребром и др.

ТЕСТОВЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ТОНАМ СЕРДЦА:

Поиск по сайту: