Морфофункциональная классификация девственной плевы

(по Самойличенко А.Н., 1994)

Указать точный возраст, когда половые органы девушки способны к совокуплению, затруднительно, так как эта способность зависит от темпа индивидуального развития организма, от индивидуальных анатомических особенностей половых органов обоих партнёров. Считается, что девочки без патологии темпа полового созревания до 8-летнего возраста всегда являются неспособными к половому сношению не только с взрослыми мужчинами, но и с подростками, способны к половому сношению лишь со своими ровесниками [13]. Введение полового члена взрослого во влагалище такого ребенка приведет к тому, что разрыв девственной плевы перейдет на заднюю или реже – заднебоковую стенку влагалища (при этом пострадают все слои стенки до заднего свода), заднюю спайку больших половых губ и промежность. Обязателен разрыв промежности 2-й или 3-й степени [6]. Мы наблюдали подобные разрывы даже у 9-летних девочек. Разрыв только девственной плевы без повреждения иных анатомических образований половых органов у девочек, не достигших 8-летнего возраста (а иногда и у более старших девочек) свидетельствует о том, что пенильно-вагинального контакта с взрослым у нее не было. Плева была повреждена гораздо меньшим по диаметру предметом, чем половой член, например, пальцем.

Возможность совокупления с подростком без травмы половых органов может появиться уже с 9 – 10 лет. Мы наблюдали случай множественных насильственных половых сношений 13 – 14-летних подростков с 10-летней девочкой. При осмотре половых органов этой девочки были обнаружены лишь старые разрывы девственной плевы, рубцов на иных анатомических образованиях половых органов не выявлено. Способность к половому акту с взрослым мужчиной появляется с 11 – 13 лет, иногда раньше [13]. При этом добровольный половой акт всегда менее травматичен, чем насильственный, и даже в этом возрасте добровольный акт влечёт за собой лишь разрыв девственной плевы без повреждений других анатомических образований половых органов.

Обычно нарушение целости девственной плевы при половом акте сопровождается небольшой болезненностью и незначительным кровотечением, при этом в юном возрасте дефлорация происходит легче и с меньшей кровопотерей, чем в более зрелом. Кровотечение может быть столь незначительным, что оно вовсе не обнаруживается или же обнаруживает себя весьма мало и лишь в ближайшее после дефлорации время. Низкая плева с широким отверстием и эластичными, легко растяжимыми краями нередко дает возможность совершать половые акты без нарушения ее целости. Иногда даже возможно осмотреть девушку и ребенка соответствующими по размерам зеркалами Куско без опасений нарушения целости девственной плевы. Однако следует соблюдать осторожность при осмотре девственниц, так как недостаточно опытному врачу легко переоценить свои возможности и нарушить целость девственной плевы.

В различные возрастные периоды происходит значительная перестройка соединительнотканной основы плевы с последующим (в возрасте старше 20 – 22 лет) склерозированием волокнистого каркаса и уменьшением количества эластических волокон, со снижением пластических свойств плевы в целом [19]. Поэтому в юном возрасте (от 14 до 19 лет) дефлорация обычно происходит легче и с меньшей кровопотерей, чем в зрелом, нередки случаи совершения половых актов и без разрыва плевы. Так, по нашим данным [4] первый добровольный половой акт был безболезненным у 13,9% лиц женского пола, сопро­вождался незначительной болезненностью у 47,7%, умеренной – у 16,9%, резкой болезненностью – у 21,5%. Дефлорационное кровотечение наблюдалось у 61,3% женщин, при этом 47,2% их оценили кровотечение как незначительное, 14,1% – как умеренное, в 38,7% случаев кровотечение отсутствовало, что могло быть либо при сохранении целости гимена, либо при его незначительной травме (неглубоких надрывах). В 38,5% случаев дефлорационное кровотечение продолжалось от нескольких минут до 1 часа, в 43,1% – 1 – 10 часов, в 18,4% – 1 – 3 дней, одна женщина, дефлорированная в 22 года, наблюдала кровотечение в течение 5 дней. Отметились достоверно более выраженные болезненность, увеличение длительности и интенсивности кровотечения при дефлорации в возрасте 21 – 22 лет, снижение времени и интенсивности кровотечения или его отсутствие при дефлорации до 17 – 18 лет (p < 0,05). Дефлорация после достижения девушкой 22-летнего возраста всегда была болезненной и сопровождалась многочасовой кровоточивостью плевы. Таким образом, с морфофункциональной точки зрения наиболее благоприятный для дефлорации возраст – 15 – 19 лет.

Дефлорация при половом акте происходит вследствие давления головки полового члена на девственную плеву и её перерастяжения при проникании головки члена в отверстие плевы, при этом возникают либо полные разрывы плевы по всей её высоте до основания, либо неполные разрывы (надрывы), не доходящие до основания плевы. Изредка, при малом или отсутствующем гименальном отверстии, либо множестве маленьких отверстий, наблюдаются отрывы плевы от её основания, как правило, в ректальном отделе, без образования разрывов плевы по её высоте [8]. Отрывы плевы от основания сопровождаются повреждением слизистой оболочки влагалища.

Количество разрывов плевы индивидуально, чаще бывает один или два разрыва, но может быть и больше. Обычно они локализуются в ректальном отделе плевы, но могут быть и в уретральном. Любая свежая прижизненная травма сопровождается образованием кровоизлияний, поэтому при свежей травме плевы обязательно наличие кровоизлияния в ней. Первые двое суток кровоизлияние имеет насыщенный тёмно-красный, красно-фиолетовый, красно-синий цвет, чаще располагается по всей окружности плевы либо локализуется только возле разрывов. Плева приобретает травматический отёк либо вся, либо лишь по краям разрывов. Кровоизлияния в плеве быстро бледнеют и полностью разрешаются через 1 – 1,5 недели. Чем тоньше плева, тем быстрее исчезают кровоизлияния. К концу 2-й недели после дефлорации изредка можно увидеть лишь следы бывшего кровоизлияния в виде чередований участков плевы неоднородной красноватой тональности.

Первые двое суток после дефлорации по краям разрывов плевы можно усмотреть мелкие свёртки крови, следы крови у входа во влагалище. В дальнейшем, на 3 – 5 сутки на краях разрывов усматривается белесовато-желтоватый фибринозный налёт. Через 1,5 – 2 недели края разрывов обычно зарубцовываются. Тонкая плева рубцуется всего 5 – 7 дней. Толстая и мясистая плева заживает дольше – к концу 2-й и даже на 3-й неделе. Присоединение гнойной инфекции увеличивает сроки заживления плевы.

Первые 2 – 3 дня после дефлорации края разрывов могут разойтись и закровоточить при манипуляциях по исследованию плевы. Осуществление полового акта в эти сроки после дефлорации также может вызвать кровоточивость краёв свежих разрывов.

Дефлорация обычно происходит при половом сношении, но не у всех половые сношения сопровождаются дефлорацией. Нередко молодая женщина ведет половую жизнь, но целость ее девственной плевы, благодаря индивидуальным особенностям и раннему началу половой жизни, сохранена. В таких случаях повреждение девственной плевы произойдет лишь при родах. Нарушение целости девственной плевы может произойти при травмах, различных манипуляциях с половыми органами, в том числе при развратных действиях, мастурбации, детских сексуальных играх, использовании влагалищных тампонов во время менструации, как правило, в процессе извлечения разбухшего тампона (относительно этого момента наблюдаются противоречивые точки зрения) и даже во сне, особенно при расчесывании зудящих поражений кожи в области половых органов.

Сама по себе дефлорация не является телесным повреждением, так как изолированное нарушение целости девственной плевы представляет собой естественный природный процесс, необходимый для продолжения рода, т. е. дефлорация физиологически необходима, а физиологическую потребность абсурдно рассматривать как телесное повреждение. Иной раз целость девственной плевы нарушается при травмах половых органов. Травма, как правило, ведет к повреждению различных анатомических образований половых органов и рассматривается как телесное повреждение, повлекшее (или не повлекшее) причинение конкретного вреда здоровью.

Причинение серьезной травмы различных анатомических образований половых органов возможно и при половом сношении. Если гименальное отверстие мало, к тому же края гимена мясистые, утолщены, плотные, нерастяжимые, то болезненность и кровотечение при дефлорации могут быть значительными, возможно повреждение влагалища (слизистой оболочки или даже всех слоев задней стенки), может быть разрыв промежности 2-й и реже 3-й степени. Очень тяжелые повреждения половых органов при половых актах возможны не только у девственниц, но и у женщин, давно занимающихся сексом, а изредка даже и у рожавших. Главной причиной подобных повреждений являются грубость и насилие. Грубая дефлорация, изнасилование, разница в величине половых органов (ребенок – взрослый), патологическое состояние тканей половых органов женщины (инфантилизм, старческая атрофия, рубцы, пороки развития и пр), неудобное, нефизиологичное положение женщины во время полового акта могут привести к печальным последствиям.

Разрывы девственной плевы и кровоизлияния в плеву не подтверждают факт полового сношения, они лишь свидетельствуют о травме плевы твёрдым тупым предметом, среди которых может быть напряжённый половой член человека, животного, пальцы руки, вибратор, овощ, палка и т.п. Факт полового сношения может подтвердить только совокупность объективных доказательств, среди них важное место занимают вещественные доказательства биологического происхождения.

Приступая к осмотру потерпевшей, следует помнить, что к Приказу МЗ РФ № 161 (2003 г.) надо относиться критически, исходя из принципа разумности и целесообразности. Так, например, часть 1-я пункта 3.1.1. гласит, что «судебно-медицинские акушерско-гинекологические исследования может проводить только врач – судебно-медицинский эксперт, имеющий соответствующую специальную подготовку». В соответствии со ст. 54 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», специальная подготовка судебно-медицинского эксперта по вопросам судебного акушерства и судебной гинекологии должна быть подтверждена соответствующим сертификатом. Однако большинство судебных медиков не имеют специальной подготовки по вопросам судебного акушерства и судебной гинекологии. Данные вопросы изучаются ими в процессе прохождения первичной специализации, но явно в недостаточном объёме, если говорить именно об акушерстве и гинекологии. По сложившейся практике, основное внимание при такой подготовке обращается лишь на вопросы осмотра наружных женских половых органов в случаях изнасилований или развратных действий, при этом многие эксперты не владеют навыками инструментального исследования влагалища ни у детей, ни у взрослых, никогда не используют даже зеркало Куско.

Если исходить из вышеизложенного пункта Приказа, получается, что большинство районных и городских экспертов в нашем необъятном государстве не имеют права единолично проводить «экспертные исследования» жертв сексуального насилия женского пола, но вынуждены их проводить. Насколько, в таких случаях, полноценны и научно обоснованы заключения экспертов? – Вопрос для адвокатов, прокуроров, судей и т.д.

Часть 2-я пункта 3.1.1. Приказа № 161 сформулирована следующим образом: «Если для проведения этих исследований требуются иные специальные медицинские познания, то их проводят комиссионно с участием необходимых специалистов». Ст. 200 УПК РФ регламентирует, что «комиссионная судебная экспертиза производится не менее, чем двумя экспертами одной специальности». Судебно-медицинский эксперт, работающий в отдаленном от областного центра сельском районе (особенно на Севере, в Сибири), как правило, по многим причинам не имеет возможности участвовать в проведении комиссионной экспертизы с другим судебным медиком – сертифицированным специалистом в области судебного акушерства и судебной гинекологии. Да и не во всех областных центрах в нужное время могут оказаться данные специалисты. Логичнее было вести речь о проведении комплексной судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы (ст. 201 УПК РФ) с участием судебного медика и гинеколога, который есть в каждой ЦРБ.

Из п. 3.1.3. Приказа № 161 следует, что «судебно-медицинские экспертные исследования лица женского пола проводят… при естественном дневном освещении (в отдельных экстренных случаях допускается проведение исследования при достаточном искусственном освещении)». Но в случаях сексуального насилия наиболее криминогенным временем является поздний вечер и начало ночи. Лишь около 10% изнасилований совершается днём, особо же криминогенным является период времени от 22 часов вечера до 2 ночи [5, 30]. На обнаружение доказательств сексуального насилия большое влияние оказывает временной фактор – время, прошедшее между нападением и врачебным обследованием, что зависит не только от реагирования жертвы на случившееся, но и от реагирования правоохранительных органов на поступившее заявлении о сексуальном преступлении. По нашим наблюдениям, в пер­вые сутки после со­вершения пре­ступ­лений к судебным медикам были дос­тавлены 53,4% жертв сексуального насилия и 48,0% подозре­ваемых в их совершении. Таким образом, поскольку известно, что максимальные шансы выявления доказательств биологического происхождения (и иных) при изнасилованиях присутствуют в первые часы после совершения преступления, судебный медик вынужден использовать искусственное освещение не «в отдельных экстренных случаях», а систематически. К тому же следует учитывать, что с осени до наступления весны на территориях несколько севернее Москвы дневное освещение в помещениях не позволяет даже читать книгу. Остаётся сделать вывод, что исследование женских половых органов необходимо проводить с хорошим направленным искусственным освещением без образования теней.

Пункт 3.2.10. регламентирует, что при свежих повреждениях девственной плевы исследование слизистой оболочки влагалища, шейки матки, матки и придатков (если это необходимо) можно производить только после заживления повреждений (не ранее 10 – 12 суток) с помощью зеркала Куско или Симса малого размера и осторожного двуручного исследования. Но без применения зеркала в случаях свежих повреждений девственной плевы судебно-медицинский эксперт (иной врач) может допустить ошибку относительно механизма причинения повреждений, не увидит возможных повреждений влагалища, признаков ЗППП, иной патологии. По нашему мнению, применение зеркал при свежих повреждениях плевы не только возможно, но даже обязательно.

Осмотр плевы проводится при хорошем искусственном освещении без образования теней на гинекологическом кресле, а при его отсутствии – в аналогичном положении обследуемой на краю стола (пятки на краю стола приведены друг к другу, ноги максимально разведены). Целесообразно применение оптических средств и специальных инструментов. По нашим наблюдениям, судебные медики при изучении индивидуальных особенностей гимена и влагалища в большинстве случаев неоправданно отказываются от инструментальных методов исследования. Первопричиной нарушения процедуры осмотра следует признать не отсутствие в бюро СМЭ соответствующих приборов и инструментов, а недостаточное осознание врачами и юристами важности полноты гинекологических исследований для нужд правоохранения, для объективности и полноценности экспертиз. Следствием такой позиции является отсутствие у экспертов стремления к приобретению необходимых навыков гинекологических исследований.

Для осмотра плевы рекомендуется захватить щипкообразным движением указательного и большого пальцев каждой руки обе большие половые губы вместе с малыми в верхней их трети у основания и растянуть их в стороны и вниз, по направлению к креслу. Обычно плева после таких действий становится доступна для осмотра. Однако при ином положении оси влагалища иногда после указанных действий надо потянуть половые губы вперёд, по направлению к себе. В том или ином положении половых губ девственная плева растягивается и становится доступной для осмотра.

В принципе, диаметр плевы является и диаметром входа во влагалище, но все дело в том, что размеры входа во влагалище постоянно изменяются даже у одной и той же женщины, что связано с изменением тонуса мышц, окружающих влагалище. Наличие вагинизма, а также страха гинекологического осмотра ведут к резкому сокращению гименального кольца, невозможности судить об истинном диаметре входа во влагалище и истинном диаметре гименального отверстия. Напротив, в начальный период полового возбуждения диаметр входа во влагалище изменяется в сторону его увеличения. То же самое можно сказать и о диаметре отверстия плевы. При необходимости установления истинных параметров девственной плевы и гименального отверстия можно провести повторный осмотр через несколько дней в условиях применения седативной терапии.

В случаях вагинизма осмотр наружных половых органов и влагалища при обычных условиях невозможен. При необходимости можно осмотреть половые органы с применением наркоза, но обязательно получение добровольного информированного письменного согласия потерпевшей или ее законных представителей на эту процедуру.

Изредка тяжелый приступ вагинизма случается в процессе совершения полового акта: наступает так называемое «пленение полового члена», при котором мужчина не имеет возможности извлечь его из влагалища, что приводит к отеку полового члена и еще большему затруднению его выведения. В.И. Здравомыслов [8] предложил способ освобождения полового члена, опубликованный им в 1937 году. Женщина как можно сильнее напрягает брюшной пресс, пытаясь совершить дефекацию, а «плененный» мужчина или иной человек вводит указательный палец в прямую кишку женщины и сильно оттягивает ее кзади. В этот момент спазм проходит, и половой член освобождается.

У девственниц при осторожном введении кончика незащищенного мизинца исследователя в отверстие плевы ощущается кольцевидное схватывание мизинца плевой – «кольцо сокращения» или охвата (так называемый «симптом кольца»). Дефлорация приводит к нарушению целости соединительнотканной основы плевы, что приводит к утрате этого признака. При явной дефлорации нецелесообразно устанавливать наличие или отсутствие этого признака. Ценность этого симптома относительна, так как он основан на субъективных ощущениях эксперта, при этом симптом может отсутствовать у девственниц (низкая, лоскутная плева и пр.) и симулироваться непроизвольным сокращением мышц входа во влагалище.

За более, чем столетнюю историю развития судебной медицины разработано много способов и приспособлений для исследования девственной плевы, но, к сожалению, как правило, все инструменты были изготовлены их авторами лишь в единичных экземплярах, в серийное производство не запускались. При отсутствии каких-либо инструментов исследовать плеву удобнее всего стеклянной глазной палочкой с маленькой лопаткой. Свет, направленный на плеву, не должен образовывать тени. Лопатку глазной палочки (или подобный предмет) вводят через отверстие плевы за неё, а затем, расправляя на ней различные участки плевы, исследуют её, обращая внимание на индивидуальные особенности, естественные выемки, разрывы, надрывы, рубцы. Когда малолетние дети, опасаясь процедуры осмотра половых органов, напрягаются, гименальное отверстие может быть визуально неразличимо, прикрыто девственной плевой, но это обстоятельство не препятствует введению за плеву палочки и её обычному осмотру. «Слепая» плева без отверстия – редкость.

Естественные выемки на плеве надо уметь отличать от травматических углублений (свежих и старых разрывов, надрывов). Естественные выемки никогда, кроме лоскутной плевы, не доходят до основания гимена, не располагаются на шести часах условного циферблата, концы их закруглены, края и концы ничем не отличаются от остальных участков плевы по цвету и консистенции. Кроме того, выемки часто (но необязательно) симметричны, особенно на 3 и 9 часах условного часового циферблата.

Разрывы – напротив, обычно асимметричны, иногда разрывы могут быть симметричными, начинаться в области выемок. Там, где плева подвергается естественному растяжению собственными эластичными волокнами, старые разрывы подобны выемкам, но доходят до основания плевы, концы их остроугольные. На концах старых разрывов можно видеть нежную белесоватую рубцовую ткань. Края старых разрывов также могут отличаться по толщине, цвету и консистенции от остальных участков плевы. Надрывы плевы не доходят до ее основания, напоминают естественные выемки, но отличаются от них вышеуказанными характеристиками.

Другой вариант старых разрывов может быть представлен рубцом, не имеющим описанного углубления, проходящим от свободного края плевы до её основания. Рубцовая ткань у живых лиц всегда отличается от неизменённых участков плевы своей консистенцией и бледностью, очень хорошо визуально различается на трупе. В ультрафиолетовых лучах лампы ВУД’а или другого источника рубцы имеют вид участков, люминесцирующих голубым светом. Смазывание плевы раствором Люголя в области рубца также выявляет неоднородность окраски [17]. Хорошие результаты дает кольпоскопия при 15-кратном увеличении [23], при этом становятся заметными признаки микротравмы плевы, неразличимые невооруженным глазом. А.Н. Самойличенко [17] предлагает производить фотосъемку девственной плевы, а детали и некоторые особенности повреждений плевы изучать с помощью стереомикроскопа. Для определения высоты и толщины плевы, глубины разрывов рекомендуется использовать стандартный, несколько модифицированный штангенциркуль средних размеров. Гистологическое исследование плевы у живых лиц обычно исключено. Локализацию образований и повреждений плевы принято указывать относительно часов условного часового циферблата.

Признаки микротравмы девственной плевы в виде микрокровоизлияний у ее основания и микроразрывов свободного края могут возникать даже в случаях эластичной, легко растяжимой девственной плевы, допускающей совершение половых актов без нарушения ее целости, особенно при групповом изнасиловании. Эти микроповреждения проходят бесследно уже через 2 – 3 дня после насилия [16].

Сомнения относительно давнего нарушения целости мясистой и толстой плевы, возникшие при исследовании её ректального отдела, можно разрешить путём подвыворачивания пальцем через анус задней стенки влагалища вместе с плевой. Эта процедура легко осуществляется (указательный палец левой руки правше следует смазать жиросодержащим веществом, вводить палец надо нежно, не форсированно), практически безболезненная при аккуратном её выполнении, ректальный отдел плевы становится хорошо доступным для обозрения.

Таблица 3

Вероятные сроки давности дефлорации в зависимости от анатомического строения и метрических данных девственной плевы (по Самойличенко А.Н., 1994)

Таблица 4

Поиск по сайту: