Повреждения женских половых органов и их дифференцирование

ПОЛОВЫЕ ЭКСПЕРТИЗЫ

(женщины)

Повреждения женских половых органов и их дифференцирование

При осмотре женских половых органов отмечают состояние:

1. паховых лимфоузлов (размеры, плотность, подвижность, болезненность);

2. вульвы (развитие, консистенция, пигментация, повреждения, загрязнения выделениями, гноем, кровью, слизью, смегмой и пр., признаки воспаления или иной патологии);

3. девственной плевы (форма, индивидуальные особенности, высота, толщина, эластичность, растяжимость, величина гименального отверстия, характер свободного края, наличие естественных выемок, их глубина и локализация, наличие разрывов, кровоизлияний, рубцов, их локализация и характер);

4. влагалища и входа в него (растяжимость стенок, глубина, цвет слизистой, рельеф, выделения);

5. шейки матки (форма, размеры шейки; форма, размеры и состояние цервикального канала; наличие прозрачной слизистой пробки или гнойные выделения из него, их цвет и пр.).

Большие половые губы представляют собой два сагиттально расположенных кожных валика, идущих от области лобкового симфиза по обе стороны половой щели. У зрелых женщин длина больших половых губ в среднем достигает 8 см, а ширина – 2 – 3 см. Спереди и сзади половая щель ограничивается передней и задней спайкой больших половых губ. Уменьшение пигментации, дряблость больших и малых половых губ наблюдается при эстрогенной недостаточности, а повышенная, интенсивная и чрезмерная пигментация свидетельствует о повышенной эстрогенной насыщенности [2]. Эти признаки нельзя считать признаками развратных действий или каких-либо других манипуляций с половыми органами. Наружная поверхность больших половых губ и лобок покрыты волосами. Выраженность оволосения свидетельствует об уровне насыщенности организма половыми гормонами. При повышенном количестве андрогенов развивается гипертрихоз с оволосением по мужскому типу. Рост волос на лобке начинается обычно в 11 – 12 лет и продолжается 2,5 – 3 года [20].

В подкожной клетчатке больших половых губ заложены венозные сплетения (пещеристые тела) и большие железы преддверия. Внутренняя поверхность больших половых губ нежная, сохраняет кожное строение, но имеет розовый оттенок, легко повреждается твердыми тупыми предметами, среди которых следует выделить пальцы человека и их ногти (а иногда когти и зубы домашних животных при сексуальных действиях с ними), возможны и самоповреждения. На половых губах чаще всего встречаются кровоподтеки и ссадины, но могут быть и раны. Ушибленные раны на больших половых губах обычно образуются от ударов твердыми тупыми предметами (палка, нога в обуви постороннего человека и пр.), часто сильно кровоточат, вплоть до опасной для жизни кровопотери.

Изредка встречаются укушенные раны больших половых губ, причиненные зубами человека или домашних животных, которых некоторые женщины используют для куннилингуса, а также рваные раны и царапины, причиненные когтями возбудившихся животных (кошек, собак). В таких случаях нельзя исключать сексуальное насилие с применением животных или применение животных при изготовлении порнопродукции.

При резком несоответствии размеров полового члена взрослого мужчины и половых органов малолетней девочки, не достигшей 8 – 9-летнего возраста (а то и более), происходит разрыв задней спайки больших половых губ с разрывом промежности II степени, разрывом стенки влагалища. Отсутствие таких разрывов при повреждении целости девственной плевы в возрасте до 8 – 9 лет свидетельствует о том, что половой акт не имел места, разрыв плевы произошел от действия предмета меньших размеров, чем половой член взрослого или подростка (им мог быть палец, термометр и т.п.).

Врачу следует иметь настороженность на возможную кожную патологию больших половых губ (острые и хронические экземы, нейродермит, дерматиты различной этиологии, расчесы, микробные и вирусные поражения), особенно у нечистоплотных детей, которую неискушенный в этих вопросах врач склонен принимать за результат каких-либо сексуальных действий с ребенком. В подобных и в сомнительных случаях обязательно подробное квалифицированное описание первичных и вторичных элементов патологического процесса, привлечение к проведению судебно-медицинской экспертизы дерматолога.

Малые половые губы представляют собой две тонкие кожные складки, расположенные в продольном направлении внутрь от больших половых губ. Они имеют такой же цвет, как и внутренняя поверхность больших половых губ. Своими свободными краями малые половые губы иногда выступают за границы половой щели, особенно у астеничных, рожавших и пожилых женщин. Спереди малые половые губы соединяются, образуя с задней стороны у головки клитора уздечку клитора, а со стороны внутренней поверхности – крайнюю плоть клитора. Приблизительно на середине внутренней поверхности больших половых губ малые половые губы по направлению кзади постепенно сливаются с большими или же соединяются друг с другом.

В складках половых губ может задерживаться сперма, длительно оставаясь влажной. Влажную или подсохшую слизь из складок, образованных половыми губами, необходимо изымать на сухой или слегка увлажненный марлевый тампон, с которого приготовляются мазки на предметных стеклах. Этот тампон и мазки после их подсушивания направляют в судебно-биологическое отделение судебно-медицинской лаборатории бюро СМЭ вместе с чистым контрольным кусочком марли. Подсохшую сперму целесообразно поискать и на лобке.

Иной раз уже в подростковом возрасте малые половые губы развиты чрезмерно, удлинены, даже имеют «скрученный» вид, но это нельзя считать признаками каких-либо сексуальных действий с ними. Также нельзя считать признаками развратных действий или мастурбации их гиперемию, отечность, повышенные размеры клитора. Кровоизлияния в данные анатомические образования, чаще в крайнюю плоть клитора, свидетельствуют о каких-то неосторожных манипуляциях с половыми органами или случайной травме, что возможно даже при мастурбации.

Клитор – это неразвившийся в процессе эмбриогенеза половой член, находится в верхнем углу половой щели. Его анатомическое строение в основе соответствует строению мужского полового члена, но гораздо меньших размеров и без мочеиспускательного канала внутри его. Клитор, как и половой член, богато снабжен кровеносными сосудами и нервами, что иной раз представляет опасность в плане кровопотери и развития шока при его травме. В своей практике мы наблюдали опасную для жизни кровопотерю с шоком тяжелой степени при разрыве клитора и большой половой губы от действия твердого тупого предмета. Тело клитора покрыто передними частями малых половых губ, а головка свободно выдается их концами. Размеры клитора различны, варьируются от нескольких миллиметров до несколько сантиметров длиной, изредка встречаются клиторы, позволяющие вводить головку клитора во влагалище другой женщины. При половом возбуждении клитор реагирует увеличением своего диаметра, а менее, чем в 10% случаев – удлинением [15].

Промежность – в узком смысле это участок тканей между передним краем заднего прохода и задним краем половой щели (у мужчин – до корня мошонки).

Повреждения промежности подразделяются на:

а) изолированные центральные,

б) распространяющиеся с девственной плевы,

в) сочетающиеся с повреждениями прямой кишки [6, 7].

Половым членом человека или иным твердым тупым предметом, по форме и размерам подобным мужскому половому члену или несколько превышающем его, причиняются разрывы промежности (и влагалища), распространяющиеся с девственной плевы на заднюю спайку половых губ и шов промежности. Такие разрывы, как правило, за исключением редких случаев, прямую кишку не задействуют. Изолированные центральные разрывы причиняются не половым членом, а иными предметами.

Повреждения прямой кишки и промежности возможны при введениях в прямую кишку относительно крупных предметов (бутылка, крупный овощ, кулак); например, при так называемом «фистинге» (fisting) руку вводят в прямую кишку и далее до уровня нижней или средней трети предплечья [10]. Fisting, как и вставление в кишечник разнообразных инородных предметов, может приводить к смертельным случаям [28, 35]. В нашей практике наблюдался фатальный случай аноректальной аутомастурбации мужчины с помощью рукоятки кочерги, которой была перфорирована прямая кишка на границе с сигмовидной.

Преддверие влагалища – это пространство между малыми половыми губами, представляющее собой небольшую впадину, ограниченную спереди клитором, сзади уздечкой (местом слияния) малых половых губ, а с боков – внутренними поверхностями малых половых губ. В преддверии влагалища, ниже клитора открываются различной величины отверстия – устья правого и левого окольных мочеиспускательных протоков, устья протоков больших и малых желез преддверия. Ямка преддверия влагалища может быть хорошо выражена, особенно у нерожавших женщин и детей, иметь вид воронки, на дне которой находится девственная плева. М.Г. Сердюков [21], ссылаясь на Тельмуш, указывает, что при развратных действиях от постоянных давлений головкой полового члена воронка в ямке преддверия выражена, в состав такой воронки входит и промежность с задней спайкой, кожа там атрофирована, истончена, белесоватого цвета, напоминает пергамент.

Если имело место только приставление полового члена к женским половым органам без введения головки полового члена за границу девственной плевы, т.е. во влагалище, то такие действия нельзя считать половым актом даже и в случаях семяизвержения. Полового акта в преддверие влагалища не бывает; так называемый «вестибулярный половой акт» (трение половым членом по наружным половым органом, в том числе и по преддверию влагалища) с современных позиций сексологии и уголовного права половым актом не является [1, 11, 15].

Влагалище представляет собой трубчатый орган, уплощенный в переднезаднем направлении. Средняя длина влагалища у зрелых женщин составляет 8 – 10 см, бывает короткое влагалище размерами 5 – 6 см и длинное – до 12 – 14 см. При врожденной патологии встречаются разные варианты недоразвития влагалища, вплоть до его отсутствия, например, при врожденной аплазии матки и отсутствии влагалища при синдроме Майера – Рокитанского – Кюстера.

И.Д. Кирпатовский и И.В. Голубева [9] сообщают, что диагноз «аплазия влагалища» иногда ставится лишь при оказании экстренной помощи в связи с разрывами промежности, повреждениями прямой кишки и даже мочевого пузыря при попытках полового сношения, что обычно связано с дремучим невежеством населения в вопросах пола. Известный философ Ламетри [12] описал случай аплазии влагалища у крестьянки, который он наблюдал, будучи полковым врачом. Обращение к врачам было вызвано бесплодием при интенсивной половой жизни с супругом в течении нескольких лет. Выяснилось, что супруги совершали анально-генитальные сношения, не подозревая о необходимости наличия влагалища. Нам довелось наблюдать указанный синдром у малолетней девочки с олигофренией в стадии дебильности. Ее большие половые губы представлялись укороченными, а промежность необычайно высокой, вход во влагалище отсутствовал, уретра находилась на обычном месте.

Высота промежности, а, следовательно, расположение входа во влагалище ближе к симфизу или анусу, и наклон оси влагалища создают удобства или неудобства для сношения в той или иной позиции (спереди или сзади). Неудачная позиция при сношении повышает риск травматизации половых органов обоих половых партнеров. При сексуальных действиях влагалище наиболее часто страдает у детей от несоответствия размеров половых органов, когда мужской половой член значительно превосходит его по размерам; а также при введениях во влагалище цилиндрических предметов, значительно превосходящих размерами естественный половой член (например, бутылки и т.п.), либо при рубцах влагалища или его атрофии. В подобных случаях в процессе совершения полового акта могут происходить не только разрывы стенок влагалища (обычно задней), но и отрывы сводов влагалища от шейки матки.

При половом акте, особенно насильственном половом акте, наиболее рискованными в отношении опасности разрывов влагалища и промежности, отрывов сводов влагалища от шейки матки являются позиции, ведущие к укорочению длины влагалища (сильное поднятие ног, сидение верхом на половом члене, у некоторых еще и коленно-локтевое положение) Опасен насильственный или бурный половой акт при судорожном сокращении всей мускулатуры малого таза, вагинизме [8]. В медицинской литературе прошлых веков имеется множество сообщений о смертельных кровотечениях, полученных при дефлорациях. Вероятно, в данных случаях разрывы девственной плевы сочетались с разрывами влагалища.

Повреждения, причиняемые половым членом, у девственниц распространяются на влагалище с разрыва девственной плевы. Иными словами, разрыв девственной плевы продолжается в разрыв влагалища (в зависимости от условий, только слизистой оболочки или всех слоев стенки) и соответствует ему относительно локализации по условному циферблату часов. Такой разрыв идет вдоль влагалища, чаще по задней его стенке, до заднего свода, при этом в области заднего свода иногда можно наблюдать его поперечные отрывы. Этот же разрыв по направлению к анусу проходит по задней спайке больших половых губ, но на прямую кишку переходит редко. Разрывам при половом акте подвержены все своды влагалища, кроме переднего [8]. Разрыв влагалища у детей образуется от равномерного, но чрезмерного перерастяжения его стенок. Края разрыва неровные. Как правило, эти разрывы в брюшную полость не проникают [7], но в литературе описан уникальный случай разрыва брюшины половым членом при изнасиловании зрелой женщины с семяизвержением в брюшную полость [29].

Подобные фаллосу цилиндрические предметы, примерно одинаковые с ним или большие, чем он по размерам, равномерно перерастягивают влагалище и повреждают его вместе с промежностью, как повреждал бы их половой член; иногда в этих случаях могут формироваться поперечные разрывы сводов (кроме переднего) [8].

Из хулиганских и садистских побуждений, преступники нередко вводят в женские половые органы инородные предметы: бутылки, кулаки, крупные овощи и другие цилиндрические предметы, значительно превышающие по диаметру половой член, причиняя тем самым даже зрелым женщинам разрывы промежности, влагалища. Горлышко бутылки, упираясь в задний свод, травмирует его, там формируется кровоизлияние или разрыв. Выщербленное, сколотое горлышко бутылки способно оставлять резанные раны на наружных половых органах и стенке влагалища. На месте происшествия при обширных и сразу заметных повреждениях половых органов необходимо обратить внимание на окружающие предметы, которые могли использоваться для нанесения травмы.

Повреждения влагалища, причиненные не половым членом, а иными предметами, часто сочетаются с повреждениями наружных половых органов (раны, кровоподтеки, ссадины), они могут проникать в клетчатку таза, в брюшную полость, где иногда и обнаруживаются травмирующие предметы. Известны случаи введения руки преступника через влагалище в брюшную полость с извлечением наружу петель тонкого кишечника, органов малого таза. При большом диаметре инородного предмета возможны отрывы девственной плевы от основания (чаще в ректальном ее отделе) с разрывами слизистой оболочки влагалища или даже отрывы задней стенки влагалища от тазового дна. В последнем случае нельзя исключить одновременные повреждения влагалища и прямой кишки с образованием в дальнейшем ректо-вагинальных свищей. К образованию ректо-вагинального или уретро-вагинального свища может привести и длительное нахождение во влагалище инородного предмета, оказывающего давление на стенки влагалища.

Если предмет внешне не подобен половому члену, то повреждения могут располагаться на любом участке влагалища, в том числе и на переднем своде, чего никогда не бывает при воздействии полового члена, иметь любое направление, множественность, изолированность по отношению к повреждениям девственной плевы или промежности. При разрыве влагалища пальцем разрыв локализуется в нижней трети влагалища и сочетается с иными повреждениями наружных половых органов [7].

Увидеть повреждения влагалища (разрывы, кровоизлияния), иную патологию влагалища и шейки матки можно лишь используя инструментальные методы обследования, причем как можно раньше после насилия. Пункт 3.2.10. Приказа № 161, запрещающий судебным медикам осмотр влагалища в зеркалах при наличии свежего дефлорационного разрыва, следует признать ошибочным.

Живые потерпевшие после повреждения влагалища обычно поступают в ближайшее лечебное учреждение, где, еще до осмотра потерпевшей судебно-медицинским экспертом, врач, оказывающий медицинскую помощь, ушивает разрывы, как правило, не заботясь об изъятии доказательств биологического происхождения, чем следствию наносится большой ущерб. К тому же следует признать, что оформление врачами медицинской документации оставляет желать лучшего, во многих случаях, она не содержит доказательного описания повреждений.

Уретра (мочеиспускательный канал) у женщин короткая, не более 3 – 4 см, но широкая – в 1,5 раза превышает диаметр мужского мочеиспускательного канала. Это дает возможность лицам женского пола вводить себе в уретру с целью мастурбации инородные тела с относительно небольшим поперечным сечением (ручки, карандаши, градусники, шпильки, спагетти и пр.), которые иногда там и остаются или даже попадают в мочевой пузырь. Мальчики и мужчины также иногда вводят в уретру предметы, которые могут повреждать ее или застревать там, но в мочевой пузырь у лиц мужского пола эти предметы не попадают.

Большая ширина уретры и близкое ее расположение к влагалищу, дает возможность сперме попадать в уретру при семяизвержениях в преддверие влагалища, что необходимо учитывать при поисках спермы в случаях сексуальных убийств. У живых лиц мочеиспускание ведет к быстрому механическому удалению спермы из уретры.

Поиск по сайту: