Проникающие ранения лица с повреждением глотки, языка, угла нижней челюсти, шеи (особенно в области сосудистого пучка) могут вызвать раннее или позднее вторичное кровотечение. Всех пострадавших с подобными повреждениями необходимо концентрировать в одной палате, назначать строгий режим и медицинский пост в палате. Рядом с палатой должна быть развернута специально оборудованная операционная с аппаратурой для переливания крови и реанимации. Дежурство поручаю опытному персоналу и хирургам, чтобы в любое время можно было оказать экстренную помощь. Все осложнения разделены нами на три группы, включающие различные по тяжести течения и исходам патологические процессы.
Непосредственные осложнения. К ним относятся шок, асфиксия, кровотечение, коллапс, воздушная эмболия, обезображивание первичное.
Травматический шок. Под травматическим шоком понимают реактивное тяжелое общее состояние организма, наступающее вскоре после травмы. Это состояние развивается в связи с нарушением нервной регуляции жизненных процессов и проявляется тяжелыми расстройствами гемодинамики дыхания обмена веществ.
При травмах лица шок развивается при обширных раз-мозжениях тканей, ампутациях (отрывах) органов лица, массивных ушибах и сдавлениях челюстно лицевой области но в отдельных случаях шок можно наблюдать и при легких ранениях. К развитию травматического шока предрасполагают кровопотеря, кислородное голодание организма (травматическая асфиксия), переутомление, охлаждение, перегревание, голодание, жажда (особенно в жаркое время года) истощение нервной системы, психическая депрессия, чувство страха, остаточные явления после перенесенных заболеваний, транспортировка по плохим дорогам и в неприспособленном транспорте и др.
В развитии шока ряд авторов различают две фазы эрек-гильную и торпидную. Однако по опыту лечения раненых в минувшую войну мы присоединяемся к мнению И. Р. Петрова и Г. Ш. Васадзе (1972), которые в процессе развития травматического шока различают три фазы (стадии) эрек-тильную, торпидную и фазу необратимых изменений.
Эректильная фаза, кратковременная по своей продолжительности (несколько минут), характеризуется возбуждением нервной системы (пострадавший чрезмерно подвижен, многословен), повышением артериального давления, учащением пульса и дыхания, усилением функций эндокринных желез (гипофиз надпочечники, щитовидная железа), что приводит к усилению функций симпатической нервной системы Функциональные изменения в эректильной фазе носят приспособительный характер, и поэтому могут быть обратимы. Имеются указания, что чем резче выражена эректильная фаза, тем тяжелее протекает последующая торпидная фаза.
Торпидная фаза имеет затяжной характер и протекает на фоне торможения центральной и периферической нервной системы, что и обусловливает состояние пострадавшего. Больной в сознании, лежит спокойно с явлением выраженного общего угнетения, безразличен к окружающему и вял (апатичен) на различные раздражители реакция замедлена, болевая чувствительность понижена.
Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, имеют цианотичный оттенок температура тела снижена. Пульс слабого наполнения частый и неправильный. Давление характеризуется уменьшением разницы между максимальным и минимальным уровнем. Снижение артериального давления наблюдается до 90-80-60 мм рт. ст., а в тяжелых случаях – до 50-40 мм рт. ст. Одновременно отмечают понижение венозного давления, тахикардию, уменьшение массы циркули-руемой крови, понижение легочной вентиляции и потребления кислорода.
Нарушение кровообращения и дыхания приводит к возникновению кислородной недостаточности (гипоксии), которое является основной причиной нарушения тканевого обмена, что в свою очередь сопровождается углублением нарушения кровообращения, т.е. создается «порочный крут» углубляющего нарушения общей и системной гемодинамики в организме пострадавшего.
Клиническая картина торпидной фазы шока была классически описана Н.И. Пироговым: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, «гусиная кожа», низкая температура тела, падение артериального давления, пульс малый, частый, слабого наполнения, сознание сохранено, дыхание поверхностное, учащенное, тонус мышц ослаблен.
В течение торпидной фазы в клинике различают три степени шока: легкую, среднюю и тяжелую.
Фаза необратимых изменений является последней, третьей, стадией развития травматического шока (стадия необратимых изменений, стадия истощения нервной системы), которая наступает на фоне расстройств большинства функций организма. В этой стадии существующие средства борьбы с шоком не приводят к восстанов лению функций органов и систем, поэтому правильнее говорить о «терминальной стадии шока» (И.Р. Петров, Г.Ш. Ваеадзе, 1967).
Терминальная стадия травматического шока может быть обратимой и необратимой. Скорость развития этой стадии варьирует в широких пределах и зависит от многих причин. Эта стадия характеризуется комплексом расстройства функций центральной нервной системы, гемодинамики дыхания: резко опутанное сознание или полная потеря сознания, сопровождаемая значительными расстройствами регулирующей функции нервной системы, сердечная недоста- точность с падением артериального давления ниже 40-20 мм рт. ст. и расстройствами гемодинамики, развитие признаков тяжелой дыхательной недостаточности, генерализованная гипоксия; расстройство почти всех видов обмена. В терминальной стадии шока протекают разнообразные порочные круги функциональных расстройств, обусловливающих дальнейшее ухудшение общего состояния. Только комплекс этих функциональных расстройств при участии фактора времени, в конце концов, приводит к необратимому состоянию – к смерти организма.
Стоматологам чаще всего приходится встречаться с шоком при тяжелых механических травмах лица. При огнестрельных ранениях (Г.М. Иващенко) шок наблюдается в 2,4 % случаев, чаще при множественной травме с повреждением конечностей, органов брюшной и грудной полости.
При изолированных огнестрельных ранениях лица шок бывает всего в 1,18 % случаев те значительно реже, чем при травмах других областей.
Наиболее часто сопровождались шоком неогнестрельные ранения со «взрывным» эффектом, нанесенные ранящими снарядами с большой кинетической энергией особенно пулями с близких дистанций, т. е. когда травма сопровождалась сильным общим сотрясением организма и головы особенно. После транспортировки шок наблюдается в 12 раз чаще, чем до перевозки раненых. Рецидивы шока, т.е. дважды у одного раненого наблюдались в 1,86 %. Смертность при шоке составляла 14,4 %. Частота шока при травмах лица в мирное время равна 0,9 %.
С учетом новых разработанных в клинике рекомендаций главное в лечении шока у челюстно-лицевых раненых устранение болей, транспортная иммобилизация, борьба с кровопотерей и асфиксией, утоление голода и жажды, покои и бережная транспортировка, борьба с расстройством кровообращения, блокада места перелома 2 % раствором новокаина.
При экстренных операциях (при кровотечении, асфиксии и др.) следует проводить энергичные противошоковые мероприятия.
Зачастую пострадавшего из шока можно вывести только после устранения причин, затрудняющих дыхание, тщательной иммобилизации смещенных отломков челюстей и лицевых костей и после утоления голода и жажды. Все противошоковые мероприятия должны проводиться после устранения болей.
Коллапс. Это – тяжелое опасное для жизни состояние, наступающее в результате больших острых кровопотерь или резкой интоксикации (при ожогах обширных размозжениях тканей). Клиническая картина коллапса напоминает шок, но отличается то своей этиологии. Если шок развивается на фоне перераздражения центральной и вегетативной нервной системы, то коллапс связан с сосудистыми реакциями, вызванными кровоиотерей и интоксикацией. Предупреждение и лечение коллапса складывается из мероприятий по борьбе с кровопотерей и шоком.
К непосредственным осложнениям можно также отнести воздушную эмболию, первичное обезображивание лица, нарушение акта жевания и глотания.
Воздушная эмболия. При травматических повреждениях лица случаи воздушной эмболии наблюдаются редко (при разрывах крупных вен шеи). Лечение сводится к немедленному прекращению поступления воздуха, (зажать рану, наложить кровоостанавливающий зажим на сосуд), тут же отсосать воздух (пенистую кровь) из центрального конца вены и через прокол правого желудочка сердца. При потере сознания – немедленно приступить к оживлению пострадавшего. С целью профилактики воздушной эмболии пострадавшего обширными и сочетанными повреждениями лица и шеи следует оперировать с опущенной головой (в положении Тренделенбурга).
Общие методы медикаментозного лечения – десенсибилизирующая, общеукрепляющая, стимулирующая и витаминная терапия. Для устранения острых воспалительных, нормализации гомеостаза, коррекции водно-электролитного обмена и улучшения микроциркуляции в очаге поражения проводятся антибактериальная (антибиотики и сульфаниламидные препараты) и трансфузионная терапия. Антибиотики вводят внутримышечно и местно ежедневно с использованием антибиотика, обладающего тропизмом к костной ткани (линкомицин). Трансфузионно вводят растворы гемо-деза, реополиглюкина, 5 %-го раствора глюкозы, панангина, кокарбоксилазы, хлористого кальция, витамина С.
У всех больных широко используются физические методы лечения. Применение низкочастотного ультразвука используется для обработки (озвучивания) гнойных или нагноившихся ран в целях:
- прямого бактерицидного действия ультразвуковых колебаний частотой 22-24 кГц на возбудителей раневой микрофлоры и опосредованное – путем активации фагоцитоза микробных тел;
- эффективной механической санации гнойных ран от патологического раневого субстрата и быстрого отторжения некротизированных тканей;
- принудительного повышения концентрации антибактериальных препаратов в тканях околораневой области (внутрираневой фонофорез);
- устранения микротромбов и нормализации микроциркуляции в области воспалительного инфильтрата за счет разрушения образовавшихся «сладжей» в застойном звене микроциркуляторного русла;
- виброгидромассажа в области раны.
При воздействии низкочастотных ультразвуковых колебаний в тканях активнее рассасываются некротические участки, активизируется фагоцитоз, усиливаются процессы образования коллагеновых, эластиновых волокон и межуточного вещества соединительной ткани и ускоряются процессы ее со зревания, стимулируется рост капилляров и процессы транскапиллярного обмена, быстро восстанавливается нервная проводимость во вновь образованных нервных окончаниях.
Уникальная способность гипербарической оксигенации (ГБО) устранять тканевую гипоксию любого генеза позволяет считать его одни важнейших патогенетических методов профилактики и лечения циркуляторных и гнойно-воспалительных осложнений у больных в послеоперационном периоде. ГБО оказывая общее фармакоподобное действие, вызывает ряд важных метаболических сдвигов, обеспечивающих своеобразную адаптационную физиологическую перестройку организма.
Отмечено, что ГБО нормализует показатели центральной и периферической гемодинамики. В результате применения этого метода у больных нормализуются функции ряда внутренних органов – печени, почек, надпочечников, ферментных систем, наступает перестройка иммунологических систем. Все это благоприятно воздействует и на местный раневой процесс, оптимизируя условия для процесса заживления.