Разработанный В.И. Лукьяненко (1956 год) метод закрепления отломков внутрикостным введением металлического стержня нашел широкое применение в практике при линейных и крупнооскольчатых переломах в области тела и угла нижней челюсти. При остеосинтезе металлическим стержнем обязательно обнажают зону перелома, отломки сопоставляют и закрепляют под
контролем глаза. Метод фиксации отломков нижней челюсти внутрикостной металлической спицы позволяет в ряде случаев обойтись без разреза мягких тканей и обнажения кости в области перелома. Кроме того, проведение иммобилизации без вскрытия очага повреждения увеличивает возможность консолидации за счет костной муки и множественных мелких осколков, являющихся материалом костной мозоли. И, наконец, уменьшается возможность вторичного инфицирования костной раны в момент оперативного вмешательства. Спицу вводят через прокол кожи аппаратом АОЧ-3 (М.А. Макиенко), при помощи электродрели или бормашины со специальной насадкой.
Следует отметить, что этот метод имеет определенные недостатки: репозиция отломков « вслепую « затрудняет их правильное сопоставление; при наличии между отломками интерпозиции мягких тканей ее невозможно устранить без обнажения области перелома; скрепление отломков одной спицей не предотвращает смещение отломков за счет ротации вокруг оси спицы; имеется опасность повреждения сосудисто-нервного пучка; проходящего в нижнечелюстном канале, а также корней зубов.
Отличительной чертой скрепления отломков с помощью винта по сравнению с гладким металлическим стержнем является то, что при ввинчивании винта до соприкосновении головки с наружной компактной пластинкой происходит сближение отломков и интимное прилегание поверхности излома друг к другу, показание к применению этого метода -переломы без дефекта кости в пределах тела нижней челюсти.
Сочетанные методы остеосинтеза
При линейных и крупнооскольчатых переломах в области тела, угла и мыщелкового отростка применяются сочетанные методы остеосинтеза.
1. Сочетание тонкой металлической спицы и костного проволочного шва с расположением спицы по нижнему краю нижней челюсти, когда возможно смещение отломков преимущественно по вертикали. Применяют главным образом при переломах тела нижней челюсти.
2. Сочетание двух тонких металлических спиц на наружной и внутренней компактных пластинках нижней челюсти. Эту комбинацию следует применять, когда возможно смещение отломков преимущественно по горизонтали. Рекомендуется применять в основном при переломах в области угла, ветви и основания мыщелкового отростка нижней челюсти.
3. Комбинация из трех надкостных спиц и проволочных швов создает прочньш каркас с довольно жестким переплетением. Предлагаемая инструкция обеспечивает возможность лечения переломов нижней челюсти даже при небольших дефектах кости.
4. Сочетание костного шва и тонкой металлической спицы располагающейся на внутренней поверхности мыщелкового отростка и ветви. В описанном варианте, достигается довольно прочное закрепление отломков, предотвращающее смещение малого отломка кнутри.
5. Сочетание тонкой металлической спицы, располагающейся на наружной поверхности мыщелкового отростка и ветви, и костного шва в случаях смещения периферического конца малого отломка кнаружи. Предлагаемая комбинация жесткого крепления предотвращает смещение отломков в вертикальном и горизонтальном направлениях.
Занятие 5
Удельный вес травм челюстно-лицевой области среди всех травм с поведением костей колеблется от 3,2 до 8 %. Средняя частота гравматизации костей лица (число случаев травм на 1000 человек населения) равна 0,6 %.
Соотношение травм лица у мужчин и женщин характеризуется значительным преобладанием мужского пола в соотношении 8:1, 9:1. Согласно многочисленным данным литературы наибольшее число больных с травмой лица приходится на возраст от 20 до 30 лет.
Все травмы по причинам возникновения разделяют на два основных вида: производственного и непроизводственного характера.
Среди травм, связанных с производством следует различать травматизм промышленный, и травматизм в сельскохозяйственном производстве.
Непроизводственный травматизм следует подразделять на травматизм взрослого и детского населения. Травмы взрослого населения – это травмы бытовые, уличные, транспортные, прочие. Травмы у детей – бытовые, школьные, уличные, транспортные, при занятии общественно-полезным трудом. Рекомендуется специально выделять спортивный травматизм взрослых и детей.
Производственная травма в общей структуре челюстно-лицевого травматизма составляет 9,3 %, бытовая – 75,2 %, транспортная – 6,9 %, уличная – 5,1 %, спортивная – 3,5%. По локализации все травмы лица можно распределить следующим образом:
- переломы нижней челюсти – 61,6 %;
- переломы верхней челюсти – 2,8 %;
- переломы скуловой кости и дуги – 8,5 %;
- переломы костей носа – 7,1 %;
- травма зубов – 3 %;
- множественная травма костей лица – 4,2 %.
Нарушения целостности кости делятся на травматические и патологические (самопроизвольные, спонтанные при наличии опухоли, воспалительных процессов).
I. Механические повреждения верхней, средней, нижней и боковых зон лица.
II. По локализации :
А. Травмы мягких тканей с повреждением
1) языка;
2) слюнных желез;
3) крупных нервов;
4) крупных сосудов.
Б. Травмы костей:
1) нижней челюсти;
2) верхней челюсти;
3) скуловых костей;
4) костей носа;
5) двух костей и более
2. По характеру ранения сквозные, слепые, касательные, проникающие в полость рта, не проникающие в полость рта, проникающие в верхнечелюстные пазухи и полость носа.
3. По механизму повреждения
А. Огнестрельные: пулевые, осколочные, шариковые, стреловидными элементами
Б. Неогнестрельные
II. Комбгашрованные поражения
III. Ожоги
IV. Отморожения
Повреждения лица могут быть изолированными одиночными и изолированными множественными, сочетанными изолированными (сопутствующие и ведущие) и сочетанными множественными (сопутствующие и ведущие). Повреждение одной анатомической области – это изолированное повреждение. При ранении двух и более анатомических областей повреждение называют сочетанным. К сочетанным повреждениям челюетно-лицевой области, помимо ранений различных отделов тела следует отнести и те ранения, при которых имеют место повреждения головного мозга, ЛОР-органов, органов зрения. Комбинированные повреждения возникают в результате воздействия различных по характеру повреждающих факторов (механическая травма, ожог огнестрельная травма и другие соотношения отдельных факторов).
По характеру различают повреждения прямые (на месте приложения силы удара), непрямые и смешанные, полные и неполные одиночные двойные, множественные, изолированные и сочетанные, поперечные, продольные, косые, дырчатые, аркообразные, зигзагообразные, вколоченные, крупнооскольчатые и мелкооскольчатые.
Переломы, сопровождающиеся повреждением кожных покровов и слизистой оболочки полости рта, носа, называют открытыми (все переломы в пределах зубного ряда). Переломы без повреждения мягких тканей принято считать закрытыми. Проникающими именуют такие повреждения, когда рана соединяется с полостью рта, носа, околоносовыми пазухами., глоткой, трахеей.
Неоднородность структуры лицевого скелета создает условия для образования участков наименьшего сопротивления кости (линии наибольшей слабости), в области которых чаще всего проходят типичные линии переломов верхней и нижней челюстей.
Открытые повреждения мягких тканей лица (раны, ранения) характеризующиеся рассечением кожных покровов, сопровождаются разрывом капилляров, сосудов мелкого, среднего или большого калибра, разрывом фасций, мышц, желез или нервных стволов. По внешнему виду раны могут быть резаными, колотыми, рублеными, рваными, ушибленно-рваными, размозженными, непроникающими и проникающими в полость носа, рта, глотки, гортани пищевода и трахеи. Возможна самая различная локализация ран (рис. 1).
Рис. 1. Анатомические области лица и шеи,
где возможна локализация
Нередко встречается особая группа повреждений слизистой оболочки полости рта и языка, вызываемых острыми краями зубов (прикусыванием), уколами костей при еде или краями зубов при ушибах, а также ранения сепарационным диском или бором при обработке зубов под коронки или при лечении кариеса и т. д.
В практике врача-стоматолога встречаются случаи ранения лица с нарушением целостности тканей вокруг естественных отверстий (губ, крыльев носа, век, наружных слуховых проходов), ранения с отрывом (травматической ампутацией выступающих областей лица, подбородка, носа, ушной раковины, щеки, скальпированные ранения с обнажением костей лицевого скелета.
Открытые повреждения мягких тканей лица отличаются рядом особенностей и имеют свои специфические симптомы. При травмах губ и приротовои области обычно наблюдается быстрое развитие отека вследствие наличия рыхлой клетчатки и обильной сети капилляров в этой области. При разрывах губ четко проявляется зияние краев раны, на первый взгляд даже симулирующее дефект тканей. Зияние, как правило, всегда более выражено при травмах верхней губы вследствие анатомических особенностей мышечного слоя в этой части приротовои области.
Раны, особенно с дефектом тканей нижней тубы, углов рта, подбородка и др., обычно сопровождаются обильным слюнотечением. Вытекающая наружу слюна вызывает раздражение и мацерацию кожи, лица, шеи и грудной стенки, что в холодное время года может вызвать переохлаждение организма и даже привести к воспалению легких. Открытые повреждения губ и приротовои области неизбежно приводят к затруднению в приеме пиши и нарушению речи.
В случаях открытых повреждений мягких тканей боковых отделов лицевой области наблюдается менее выраженная регенеративная способность тканей и их большая устойчивость против инфекции по сравнению с приротовой областью. Массивность и большая площадь мягких тканей боковых отделов лица, особенно в подчелюстных областях, обусловливают при открытых травмах образование обширных раневых поверхностей с глубокими раневыми каналами, формированием карманов в межфасциальных пространствах, а также больших подкожных кровоизлияний.
Открытые травмы боковых отделов лица могут сопровождаться повреждением крупных сосудов, околоушной слюнной железы и ветвей лицевого нерва. Это значительно утяжеляет клиническую картину. Наблюдаются обильные кровотечения, паралич мимических мышц, свищи слюнной железы и другие тяжелые последствия. Ветви лицевого нерва повреждаются иногда при открытых травмах в области угла и ветви нижней челюсти, а также при ранениях верхних отделов шеи, области околоушной железы и ушной раковины
Паралич мимических мышц вызывает не только обезображивание, но и ряд функциональных расстройств; лагофтальм (паралич нижнего века) сопровождающийся слезотечением и развитием конъюнктивита, опущение угла рта, вытекание слюны и жидкой пищи, прикусывание слизистой оболочки полости рта на пораженной стороне, затруднения в проталкивании пищи из щечного пространства на язык. Обширные дефекты тканей в области щек при тяжелых случаях открытых повреждений приводят также к выраженным функциональным расстройствам. Помимо болевых ощущений, затрудняется прием пищи и воды, нарушаются функции жевания и речь, наблюдается постоянное слюнотечение и ощущение неприятного вкуса и запаха во рту.
Повреждения мягких тканей подчелюстной области, как правило, сопровождаются отеком, инфильтрацией и кровоизлиянием. При обширных травмах этой области характерна склонность к развитию гнойных воспалительных процессов типа флегмон. Не исключены случаи повреждений расположенных в подчелюстной области сосудов, нервов, подчелюстной слюнной железы, а также крупных сосудов шеи, гортани, глотки, трахеи и более редко пищевода. Открытые повреждения носа, особенно с большими дефектами тканей в случаях полного или частичного отрыва наружного носа, относятся к числу тяжелых травм лица. Течение раневого процесса чаще всего бывает неблагоприятным и сопровождается инфекционными осложнениями типа абсцессов, флегмон, остеомиелитов носовых костей и т.д.
Повреждения слизистой оболочки полости рта и языка могут быть выражены в виде ссадин, царапин, разрезов и разрывов, а также частичного или полного отрыва тканей. В тяжелых случаях нарушается функция речи, жевания, приема пищи. При открытых травмах языка развивается значительный отек, угрожающий асфиксией.
Открытые повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области сопровождаются травматическим отеком, особенно у молодых пациентов. Отеки развиваются в первые двое суток; без выраженных признаков воспалительных процессов инфекционного происхождения. Именно на этой стадии наиболее целесообразна первичная хирургическая обработка, а в некоторых случаях и первичная пластика местными тканями.
Нередко на вторые сутки после травмы в ранах лица развиваются воспалительные явления с инфильтрацией окружающих тканей, экссудацией и нагноением. В ранах, проникающих в полость рта, наблюдается бурный рост микрофлоры, содержащейся во рту и в кариозных зубах.
Хирургическая обработка ран лица. Основными мероприятиями при оказании первой помощи является борьба с наружными и внутренними кровотечениями. Различают первичную и отсроченную хирургическую обработку ран, которая зависит от сроков поступления пострадавшего, его состояния, характера и объема повреждений (особенности и этапы хирургической обработки обширных ранений лица).
Раны на лице бывают различной величины, формы и локализации. Особые трудности встречает хирург при обработке ран приротовой области, сопровождающихся дефектом кожи, красной каймы губ, слизистой оболочки и мышц.
Раны верхней губы без потери тканей после остановки кровотечения и обезболивания зашивают послойно. Сначала сшивают мышечный слой, затем восстанавливают линию красной каймы, зашивают кожные покровы и только в последнюю очередь накладывают швы на слизистую оболочку, начиная от красной каймы последовательно до переходной складки. При размозженных ранах края их экономно иссекают (выравнивают).
При ранении верхней губы с частичной потерей тканей в центре ее или по бокам дефекты тканей возмещают путем перемещения кожных лоскутов. Для устранения дефектов выкраивают кожные лоскуты в подчелюстной области, в области щек или носогубных складок (рис. 2), которые затем перемещаются в зону ранения.
Рис. 2. Схема перемещения кожного лоскута
для закрытия дефекта губ
При проникающих ранениях в полость рта необходимы ревизия раны, удаление инородных тел и экономное иссечение некротических участков тканей. Затем проводят мобилизацию краев раны с наложением швов кетгутом на слизистую оболочку и на мышцу щеки, а затем на кожу, как указывалось выше. Следует тщательно осмотреть выводной проток околоушной слюнной железы и не ушивать его при обработке раны.
Если повреждены мягкие ткани щеки и диагностирован перелом челюстей и альвеолярного отростка, то сначала производят ревизию ран, репозицию костных отломков, а затем их иммобилизацию. После этого проводят хирургическую обработку ран губы, углов рта и щек по изложенной выше методике.
При ранениях мягких тканей щеки, проникающих в верхнечелюстную пазуху, в первую очередь производят ревизию гайморовой полости (удаляют инородные тела, сгустки крови, костные осколки) и сглаживают острые костные края. Затем делают соустье с нижним носовым ходом, через которое выводят йодоформный тампон из гайморовой полости, а затем проводят хирургическую обработку ран лица.
При повреждении верхней губы, крыльев носа, альвеолярного отростка в области передних зубов и при переломе костей носа вначале производят хирургическую обработку ран альвеолярного отростка с наложением швов на слизистую оболочку и ткани верхней губы. Затем осуществляют хирургическую обработку ран крыльев и кончика носа.
При наличии дефектов тканей крыла носа производят мобилизацию слизистой оболочки и кожи, щадящее иссечение выступающей части хряща, соединяют края раны с наложением швов волосом или полиамидной нитью На заключительном этапе обработки в случаях закрытых переломов костей носа осуществляют репозицию (зажимом Кохера) и фиксацию костей носа путем введения в носовые ходы полихлорвиниловых, полиэтиленовых или резиновых трубок (см ниже) Затем нос фиксируют марлевыми валиками по бокам спинки, которые удерживаются с помощью липкого пластыря.
В большинстве случаев раны подбородочной области сочетаются с повреждением нижней челюсти. Часто бывают ушибленно-рваные раны, а иногда скальпированные в области подбородка. Наблюдаются случаи травматических ампутаций подбородка с нарушением непрерывности нижней челюсти.
Хирургическую обработку ран подбородка начинают с костной раны. Репозиции и иммобилизации отломков нижней челюсти достигают путем назубного шинирования с распорками, внутрикостным штифтованием или наложением накостных зажимов Рудько или Збаржа.
При переломах альвеолярного отростка или линейных переломах нижней челюсти по показаниям накладывают одночелюстную гладкую назубную проволочную шину или бимаксилярные назубные шины,т.е. проволочные назубные шины на верхнюю и нижнюю челюсти с зацепными петлями для межчелюстной фиксации или тяги.
Асфиксия возникает при травмах лицевой части головы, огнестрельных ранениях, гнойно-воспалительных заболеваниях (абсцессы, флегмоны, глосситы, ангина Людвига), в процессе наркоза и оперативных вмешательств, после тяжелых операций на лице и в прилицевых областях шеи. Различают следующие виды асфиксии (по Иващенко):
1) дислокационную, вызванную смещением поврежденных органов (нижняя челюсть, язык, гортань и язык, верхняя челюсть и мягкое небо);
2) обтурационную – вследствие закупорки дыхательной трубки инородными телами (пули, осколки снарядов, осколки костей и зубов, сгустки крови и др.);
3) стенотическую – в результате сдавления и сужения трахея при воспалительном отеке, кровоизлиянии, эмфиземе глотки, шеи и языка;
4) клапанную – вследствие образования клапана из лоскутков разорванного мягкого неба, реже мягких тканей лица;
5) аспирационную – при засасывании и затекании в дыхательные пути крови, слизи, рвотных масс и пр.
Клиническая картина. В зависимости от причины асфиксия развивается внезапно, постепенно или приступообразно. При остро протекающей асфиксии дыхание становится учащенным и более глубоким, зачем начинаются судороги, дыхание останавливается, зрачки расширяются. Чаще наблюдается затяжная (медленная, хроническая) форма асфиксии когда клинические проявления нарастают постепенно иногда в течение нескольких часов или даже 1-3 сут. (после травмы, операции и др.).
Затруднение дыхания может сохраняться, но включаются компенсаторные факторы (вынужденное положение тела и головы) Больной обычно лежит вниз лицом или на боку либо сидит и руками судорожно опирается на кровать или стул тем самым облегчая вдох. В таком состоянии больной может находиться 1 -2 сут. до оказания специализированной хирургической помощи. При компенсированном течении асфиксии может возникнуть обострение (иногда для этого достаточно изменить наклон головы или уложить больного), т.е. быстро развивается вторичная асфиксия (наступает декомпенсация), требующая энергичного и срочного вмешательства вплоть до трахеотомии.
После асфиксии наблюдаются аспирационные пневмонии вследствие аспирации крови, слизи, рвотных масс. Длительное кислородное голодание при асфиксии на фоне травмы способствует развитию травматического шока.
При остро протекающей асфиксии дыхание ускоренное и углубленное.
В акт дыхания включена вспомогательная мускулатура, западают межреберные промежутки и подложечная область. Вдох шумный, со свистом. Лицо синюшное или бледное, кожные покровы приобретают серую окраску губы и ногти цианотичны. Пульс замедляется или учащается Сердечная деятельность резко нарушается. Кровь приобретает темную окраску. Возбуждение сменяется потерей сознания, дыхание, а затем сердечная деятельность прекращаются. Быстро наступает смерть.
При асфиксии в стадии компенсации пострадавший старается сидеть наклонив туловище и голову вперед и вниз, максимально вытягивает шею широко открывает рот (язык выступает наружу), глаза выражают испуг. Из-за боязни задохнуться пострадавший не спит, он утомлен, измучен жаждой и голодом.
Диагностика в острых случаях (проведение наркоза травма) не представляет трудности. При затяжном характере асфиксии на основании оценки механизмов и причин нарушения дыхания диагноз установить трудно. При огнестрельных ранениях следует учитывать возможность развития шока.
Лечение. Необходимо немедленно устранить причины, препятствующие акту дыхания. Если это не удается, то срочно производят трахеотомию. При резком ослаблении и прекращении дыхания применяют искусственное дыхание с использованием всех современных приемов реанимации.
Прогноз при остро протекающей асфиксии всегда тяжелый при затяжной асфиксии – обычно более благоприятный если все явления исчезают бесследно. При аспирацион-ной асфиксии или переходе затяжной в острую возможен смертельный исход.
В зависимости от механизма возникновения асфиксии лечение проводят по следующей схеме:
1) при дислокационной асфиксии прошивание и закрепление языка или восстановление анатомического положения органов (репозиция и шинирование челюстей наложение швов на мягкие ткани). Трахеотомия показана в исключительных случаях;
2) при обтурационной удаление инородных тел из полости рта, зева, глотки и гортани, в отдельных случаях трахеостомия;
3) при стенотической рассечение ран или воспалительных и других очагов подчелюстной области и шеи с целью уменьшения напряжения. Перевязка кровоточащих сосудов, удаление гематомы и инородных тел. Показана трахеотомия. Шинирование челюстей надо проводить через 5-7 дней после устранения причин удушения.
4) при клапанной наложение швов на лоскуты мягкого неба или мягкие ткани лица которые образуют клапан. С целью остановки кровотечения из ран неба и глотки в редких случаях прибегают к предупредительной трахеотомии с последующей тампонадой глотки и полости рта (профилактика аспирации крови);
5) при аспирационной остановка кровотечения перевязкой сосуда (возможно на протяжении). Если это сделать не удается, то показана трахеотомия с последующей тампонадой глотки и полости рта.
После перенесенной асфиксии больным необходимы индивидуальный ход и тщательное наблюдение, чтобы предупредить развитие аспирационной пневмонии.
Кровотечение при повреждениях лица. Различают первичные или ранние кровотечения, возникающие в момент травмы или через 1-2 сут после нее. Вторичные кровотечения разделяют на ранние (3-5-е сутки после ранения) и поздние (10-15 сут).
Лечение. Остановка кровотечения может быть временной и окончательной.
Методы временной остановки кровотечения:
1) придать больному полусидячее положение и поднять ему голову;
2) наложить давящую повязку, но учесть, что при переломах челюстей давящие повязки опасны смещением отломков костей и могут способствовать возникновению асфиксии;
3) прижать общую сонную артерию рукой;
4) провести транспортную иммобилизацию (праща с головной повязкой) или наложить назубные проволочные шины на поврежденные челюсти;
5) местно холод на лицо и шею при внутренних кровоизлияниях;
6) наложить зажимы на кровоточащий сосуд (на 8-12-й день, когда они самопроизвольно отходят вместе с частью сосуда, образуется прочный тромб);
7) наложить зажимы на кровоточащий сосуд (на 8-12-й день, когда они самопроизвольно отходят вместе с частью сосуда, образуется прочный тромб);
8) наложить зажимы на кровоточащий сосуд (на 8-12-й день, когда они самопроизвольно отходят вместе с частью сосуда, образуется прочный тромб);
9) наложить зажимы на кровоточащий сосуд (на 8-12-й день, когда они самопроизвольно отходят вместе с частью сосуда, образуется прочный тромб);
10) затампонировать кровоточащие костные каналы и отверстия клиньями из полимерных материалов дерева или каким-либо металлическим инструментом.
Методы окончательной остановки кровотечения:
1) хирургические или механические применение давящих повязок, перевязка сосуда в ране, зашивание раны, тампонада раны с последующим наложением шва на кожу, тампонада костных каналов, перевязка сосуда на протяжении, сосудистый шов;
2) физические использование холода, горячего раствора (до 70 °С) для свертывания крови, электрокоагуляция и др.;
3) химические назначение витаминов К и С, 10 % раствора кальция хлорида внутривенно или внутрь, повязок с гипертоническим раствором натрия хлорида и др.;
4)биологические переливание гемостатических доз крови или плазмы, тампонада раны, применение фибриновой пленки, раствора тромбина, гемостагической, коллаге-новой, желатиновой губки.
Способ остановки кровотечения при ранениях и повреждениях лица и шеи зависит от анатомических особенностей и степени разрушения тканей и органов данной области.
3)разрыв кожи – давящая повязка с последующим наложением глухих швов.
2. Повреждения мышечных тканей лица:
1) неболыпие ранения – давящая повязка, тампонада, перевязка мелких сосудов в ране, шов;
2) обширные разрывы мышц – лоскуты укладывают на место и накладывают давящую повязку, перевязка сосудов в ране, тампонада с наложением шва на кожу (в истории болезни следует указать, что зашит тампон);
3) изъяны (дефекты) мышц и кожи – перевязка сосудов в ране, наложение пластиночных проволочных швов (ситуационных), вшивание тампона в рану.
3. Кровотечения из поверхностных артерий лица:
1) в ряде случаев описанные выше способы;
2) разрез кожи и перевязка артерий в операционной ране во избежание коллатеральных кровотечений надо перевязывать медиальный и дистальный концы артерий;
3) кровотечение из костных каналов (верхнеглазничного, нижнеглазничного, подбородочного) останавливают тампонадой канала воском, кетгутом, клиньями из пластмасс (полиэтилен, норакрил, силиконовые пластмассы с др.) или сдавление канала собственной костью с помощью тупого инструмента и молотка.
4. Носовые кровотечения:
а) кровотечение из мягких покровов носа – наложение косметических швов или легкой давящей повязки;
б) переломы костей носа – вправление отломков, укрепление их пелотом и передняя тампонада узкими марлевыми тампонами;
в) кровотечение из внутренних стенок передней части полости носа – передняя тампонада;
г) кровотечение из задних отделов полости носа – тампонада на всю глубину носового хода, тампон вводят с помощью пуговчатого зонда или проводят переднезаднюю тампонаду по Беллоку (тампон оставить на 48 ч). Кровотечение можно остановить, если ввести в нижний носовой ход резиновую или полихлорвиниловую трубку диаметром 7-8 мм и длиной 12 см (до хоан) или надувные тампоны из резины или полиэтиленовой пленки.
5. Повреждения скуловой кости:
а) перевязка сосудов в ране и другие описанные способы;
б) повреждение скуловой дуги и разрыв наружного слухового прохода – узкий марлевый тампон или дренажная эластичная трубка, введенная в наружный слуховой проход.
6. Повреждения верхней челюсти:
а) кровотечение из верхнечелюстной полости и носа – тампонада по Беллоку или дренажными трубками;
б) кровотечение из открытой верхнечелюстной пазухи -тампонада через рану на лице или через рану со стороны полости рта (тампон можно смочить 3 % раствором перекиси водорода, 10 % раствором кальция хлорида или лошадиной сывороткой), для остановки капиллярного кровотечения в вену вводят 10 % раствор кальция хлорида;
в) кровотечение из ран альвеолярного отростка – ушивание слизистой оболочки или тампонада раны (тампон можно удержать швом или привязать проволочной лигатурой к зубам, или дать просто прикусить пострадавшем});
г) кровотечение из ран твердого и мягкого неба – наложение швов на слизистую оболочку, а при дефектах тканей тампонада раны (тампон удерживается проволочной сеткой, протянутой от правых к левым зубам через небо или с помощью назубной проволочной шины с опорным пелотом в сторону неба);
д) иммобилизация отломков;
е) упорные кровотечения в редких случаях останавливают перевязкой наружной сонной артерии, но при этом необходимо помнить о коллатеральном кровообращении.
7. Повреждения нижней челюсти:
а) швы на слизистую оболочку альвеолярного отростка и дна полости рта;
б) тампонада на месте дефекта кости;
в) вшивание тампона в рану на месте изъяна тканей;
г) тампонада нижнечелюстиого канала (воск, кетгут, клинья из пластмасс);
д) надежная иммобилизация поврежденной челюсти;
е) в исключительных случаях перевязка наружной сонной артерии.
8. Раны языка:
а) ревизия раны для удаления инородных тел (осколки костей и зубов, пули и пр.);
б) наложение шва на рану;
в) при травматической ампутации языка – перевязка в культе глубокой артерии языка. Перевязывать язычную артерию в треугольнике Пирогова не удается из-за наличия поврежденных тканей, поэтому хирург вынужден провести перевязку наружной сонной артерии.
9. Раны дна полости рта:
а) перевязка кровоточащих сосудов в ране;
б) наложение шва на рану слизистой оболочки;
в) тампонада и другие способы, описанные выше.
10. Раны зева и глотки. Эти кровотечения представляют большую опасность (аспирационная асфиксия). Нередко раны зева и глотки сочетаются с разрывом мягкого неба Остановка кровотечения затруднена тем, что иногда нельзя определить не только поврежденный сосуд, но даже невозможно установить, с какой стороны он поврежден (в частности, при диаметрально расположенных огнестрельных ранениях во фронтальной плоскости). В этих случаях пробуют сдавливать сосуды шеи справа и слева, наблюдая за соответственным прекращением кровотечения, но это не всегда удается, так как кровотечение имеет профузный характер (особенно при вторичных кровотечениях) и пострадавший быстро погибает. Если можно определить, с какой стороны происходит кровотечение, то перевязывают наружную или общую сонную артерию, если же не удается определить сторону, то приходится прибегать к срочной трахеотомии, ввести зонд через нос в пищевод для питания пострадавшего, после чего туго тампонировать глотку и зев. Больному необходимо обеспечить тщательный индивидуальный уход и питание. Через 48 ч тампоны можно заменить.
Повреждения крупных сосудов шеи. Опыт показывает, что даже повреждения общей сонной артерии иногда проходят незамеченными, так как проявляются наружным кровотечением, но спустя несколько дней кровотечение повторяется. Хирург должен быть настороже и во всех подозрительных случаях проводить тщательную ревизию крупных сосудов шеи на всем протяжении раневого канала.
Надо ориентироваться на общую сонную артерию, тщательно оценивая состояние сосудов, так как по ходу раневого канала может быть повреждено несколько сосудов или один сосуд в двух местах. Необходимо стремиться перевязать сонную артерию. Перевязывать общую сонную артерию можно только в исключительных случаях, когда она повреждена или нет условий для перевязки наружной сонной артерии.
Несмотря на угрозу церебральных осложнений, известны случаи перевязки обеих сонных артерий без осложнений. В отдельных случаях можно наложить сосудистый шов.
Особого внимания требует ревизия лицевых и яремных вен. При повреждениях их необходимо тщательно перевязывать (воздушная эмболия).
А.В. Вишневский предложил в недоступных местах останавливать кровотечение с помощью марлевых тампонов, смоченных спиртом. Поврежденный сосуд туго придавливают тампоном, после чего рану плотно заполняют вторым тампоном с линиментом по Вишневскому, который фиксируют швами к коже по краю раны. Мазевые тампоны через каждые 5-6 дней меняют, при этом мазью смачивают первый (спиртовой) тампон, так поступают до полного самостоятельного отхождения тампона.
Если раневой канал проходит в непосредственной близости от крупного сосуда, то даже при целости стенки возможен ее ушиб с последующим некрозом и вторичным эр-розивным кровотечением (на 3 8-е сутки).
Так же опасны места перевязки сосудов (культи), поэтому раненые с перевязанными сосудами шеи или с подозрением на ранение или ушибы сосудов должны соблюдать строгий постельный режим и абсолютный покой. Любое неосторожное движение головы может быть причиной рокового кровотечения или воздушной эмболии. Таким пострадавшим необходимо проводить иммобилизацию головы и шеи (шина Крамера, гипсовая лонгета, кольцо Шанца).