Применение для остеосинтеза с помощью внутрикостного стержня, спицы и винта

Разработанный В.И. Лукьяненко (1956 год) метод закрепления отломков внутрикостным введением металлического стержня нашел широкое применение в практике при линейных и крупнооскольчатых переломах в области тела и угла нижней челюсти. При остеосинтезе металлическим стержнем обязательно обнажают зону перелома, отломки сопоставляют и закрепляют под

контролем глаза. Метод фиксации отломков нижней челюсти внутрикостной металлической спицы позволяет в ряде случаев обойтись без разреза мягких тканей и обнажения кости в области перелома. Кроме того, проведение иммобилизации без вскрытия очага повреждения увеличивает возможность консолидации за счет костной муки и множественных мелких осколков, являющихся материалом костной мозоли. И, наконец, уменьшается возможность вторичного инфицирования костной раны в момент оперативного вмешательства. Спицу вводят через прокол кожи аппаратом АОЧ-3 (М.А. Макиенко), при помощи электродрели или бормашины со специальной насадкой.

Следует отметить, что этот метод имеет определенные недостатки: репозиция отломков « вслепую « затрудняет их правильное сопоставление; при наличии между отломками интерпозиции мягких тканей ее невозможно устранить без обнажения области перелома; скрепление отломков одной спицей не предотвращает смещение отломков за счет ротации вокруг оси спицы; имеется опасность повреждения сосудисто-нервного пучка; проходящего в нижнечелюстном канале, а также корней зубов.

Отличительной чертой скрепления отломков с помощью винта по сравнению с гладким металлическим стержнем является то, что при ввинчивании винта до соприкосновении головки с наружной компактной пластинкой происходит сближение отломков и интимное прилегание поверхности излома друг к другу, показание к применению этого метода -переломы без дефекта кости в пределах тела нижней челюсти.

Сочетанные методы остеосинтеза

При линейных и крупнооскольчатых переломах в области тела, угла и мыщелкового отростка применяются сочетанные методы остеосинтеза.

1. Сочетание тонкой металлической спицы и костного проволочного шва с расположением спицы по нижнему краю нижней челюсти, когда возможно смещение отломков преимущественно по вертикали. Применяют главным образом при переломах тела нижней челюсти.

2. Сочетание двух тонких металлических спиц на наружной и внутренней компактных пластинках нижней челюсти. Эту комбинацию следует применять, когда возможно смещение отломков преимущественно по горизонтали. Рекомендуется применять в основном при переломах в области угла, ветви и основания мыщелкового отростка нижней челюсти.

3. Комбинация из трех надкостных спиц и проволочных швов создает прочньш каркас с довольно жестким переплетением. Предлагаемая инструкция обеспечивает возможность лечения переломов нижней челюсти даже при небольших дефектах кости.

4. Сочетание костного шва и тонкой металлической спицы располагающейся на внутренней поверхности мыщелкового отростка и ветви. В описанном варианте, достигается довольно прочное закрепление отломков, предотвращающее смещение малого отломка кнутри.

5. Сочетание тонкой металлической спицы, располагающейся на наружной поверхности мыщелкового отростка и ветви, и костного шва в случаях смещения периферического конца малого отломка кнаружи. Предлагаемая комбинация жесткого крепления предотвращает смещение отломков в вертикальном и горизонтальном направлениях.

Занятие 5

Удельный вес травм челюстно-лицевой области среди всех травм с поведением костей колеблется от 3,2 до 8 %. Средняя частота гравматизации костей лица (число случаев травм на 1000 человек населения) равна 0,6 %.

Соотношение травм лица у мужчин и женщин характери­зуется значительным преобладанием мужского пола в соотно­шении 8:1, 9:1. Согласно многочисленным данным литературы наибольшее число больных с травмой лица приходится на воз­раст от 20 до 30 лет.

Все травмы по причинам возникновения разделяют на два основных вида: производственного и непроизводственного ха­рактера.

Среди травм, связанных с производством следует разли­чать травматизм промышленный, и травматизм в сельскохозяй­ственном производстве.

Непроизводственный травматизм следует подразделять на травматизм взрослого и детского населения. Травмы взрослого населения – это травмы бытовые, уличные, транспортные, про­чие. Травмы у детей – бытовые, школьные, уличные, транс­портные, при занятии общественно-полезным трудом. Реко­мендуется специально выделять спортивный травматизм взрос­лых и детей.

Производственная травма в общей структуре челюстно-лицевого травматизма составляет 9,3 %, бытовая – 75,2 %, транспортная – 6,9 %, уличная – 5,1 %, спортивная – 3,5%. По ло­кализации все травмы лица можно распределить следующим образом:

- переломы нижней челюсти – 61,6 %;

- переломы верхней челюсти – 2,8 %;

- переломы скуловой кости и дуги – 8,5 %;

- переломы костей носа – 7,1 %;

- травма зубов – 3 %;

- множественная травма костей лица – 4,2 %.

Нарушения целостности кости делятся на травматические и патологические (самопроизвольные, спонтанные при наличии опухоли, воспалительных процессов).

Классификация повреждений челюетно-лицевой области:

I. Механические повреждения верхней, средней, нижней и боко­вых зон лица.

II. По локализации :

А. Травмы мягких тканей с повреждением

1) языка;

2) слюнных желез;

3) крупных нервов;

4) крупных сосудов.

Б. Травмы костей:

1) нижней челюсти;

2) верхней челюсти;

3) скуловых костей;

4) костей носа;

5) двух костей и более

2. По характеру ранения сквозные, слепые, касательные, проникающие в полость рта, не проникающие в полость рта, проникающие в верхнечелюстные пазухи и полость носа.

3. По механизму повреждения

А. Огнестрельные: пулевые, осколочные, шариковые, стре­ловидными элементами

Б. Неогнестрельные

II. Комбгашрованные поражения

III. Ожоги

IV. Отморожения

Повреждения лица могут быть изолированными одиноч­ными и изолированными множественными, сочетанными изо­лированными (сопутствующие и ведущие) и сочетанными множественными (сопутствующие и ведущие). Повреждение одной анатомической области – это изолированное поврежде­ние. При ранении двух и более анатомических областей повре­ждение называют сочетанным. К сочетанным повреждениям челюетно-лицевой области, помимо ранений различных отделов тела следует отнести и те ранения, при которых имеют ме­сто повреждения головного мозга, ЛОР-органов, органов зре­ния. Комбинированные повреждения возникают в результате воздействия различных по характеру повреждающих факторов (механическая травма, ожог огнестрельная травма и другие со­отношения отдельных факторов).

По характеру различают повреждения прямые (на месте приложения силы удара), непрямые и смешанные, полные и не­полные одиночные двойные, множественные, изолированные и сочетанные, поперечные, продольные, косые, дырчатые, арко­образные, зигзагообразные, вколоченные, крупнооскольчатые и мелкооскольчатые.

Переломы, сопровождающиеся повреждением кожных по­кровов и слизистой оболочки полости рта, носа, называют от­крытыми (все переломы в пределах зубного ряда). Переломы без повреждения мягких тканей принято считать закрытыми. Проникающими именуют такие повреждения, когда рана со­единяется с полостью рта, носа, околоносовыми пазухами., глоткой, трахеей.

Неоднородность структуры лицевого скелета создает усло­вия для образования участков наименьшего сопротивления кости (линии наибольшей слабости), в области которых чаще всего проходят типичные линии переломов верхней и нижней челю­стей.

Открытые повреждения мягких тканей лица (раны, ране­ния) характеризующиеся рассечением кожных покровов, со­провождаются разрывом капилляров, сосудов мелкого, средне­го или большого калибра, разрывом фасций, мышц, желез или нервных стволов. По внешнему виду раны могут быть резаны­ми, колотыми, рублеными, рваными, ушибленно-рваными, раз­мозженными, непроникающими и проникающими в полость носа, рта, глотки, гортани пищевода и трахеи. Возможна самая различная локализация ран (рис. 1).

Рис. 1. Анатомические области лица и шеи,

где возможна локализация

Нередко встречается особая группа повреждений слизи­стой оболочки полости рта и языка, вызываемых острыми краями зубов (прикусыванием), уколами костей при еде или краями зубов при ушибах, а также ранения сепарационным диском или бором при обработке зубов под коронки или при лечении кариеса и т. д.

В практике врача-стоматолога встреча­ются случаи ранения лица с нарушением целостности тканей вокруг естественных отверстий (губ, крыльев носа, век, наруж­ных слуховых проходов), ранения с отрывом (травматической ампутацией выступающих областей лица, подбородка, носа, ушной раковины, щеки, скальпированные ранения с обнажени­ем костей лицевого скелета.

Открытые повреждения мягких тканей лица отличаются рядом особенностей и имеют свои специфические симптомы. При травмах губ и приротовои области обычно наблюдается быстрое развитие отека вследствие наличия рыхлой клетчатки и обильной сети капилляров в этой области. При разрывах губ четко проявляется зияние краев раны, на первый взгляд даже симулирующее дефект тканей. Зияние, как правило, всегда бо­лее выражено при травмах верхней губы вследствие анатоми­ческих особенностей мышечного слоя в этой части приротовои области.

Раны, особенно с дефектом тканей нижней тубы, углов рта, подбородка и др., обычно сопровождаются обильным слюноте­чением. Вытекающая наружу слюна вызывает раздражение и мацерацию кожи, лица, шеи и грудной стенки, что в холодное время года может вызвать переохлаждение организма и даже привести к воспалению легких. Открытые повреждения губ и приротовои области неизбежно приводят к затруднению в приеме пиши и нарушению речи.

В случаях открытых повреждений мягких тканей боко­вых отделов лицевой области наблюдается менее выражен­ная регенеративная способность тканей и их большая устой­чивость против инфекции по сравнению с приротовой областью. Массивность и большая площадь мягких тканей боковых отделов лица, особенно в подчелюстных областях, обусловливают при открытых травмах образование обшир­ных раневых поверхностей с глубокими раневыми канала­ми, формированием карманов в межфасциальных простран­ствах, а также больших подкожных кровоизлияний.

Открытые травмы боковых отделов лица могут сопро­вождаться повреждением крупных сосудов, околоушной слюнной железы и ветвей лицевого нерва. Это значительно утяжеляет клиническую картину. Наблюдаются обильные кровотечения, паралич мимических мышц, свищи слюнной железы и другие тяжелые последствия. Ветви лицевого нер­ва повреждаются иногда при открытых травмах в области угла и ветви нижней челюсти, а также при ранениях верхних отделов шеи, области околоушной железы и ушной ра­ковины

Паралич мимических мышц вызывает не только обез­ображивание, но и ряд функциональных расстройств; лагофтальм (паралич нижнего века) сопровождающийся сле­зотечением и развитием конъюнктивита, опущение угла рта, вытекание слюны и жидкой пищи, прикусывание слизистой оболочки полости рта на пораженной стороне, затруднения в проталкивании пищи из щечного пространства на язык. Обширные дефекты тканей в области щек при тяжелых слу­чаях открытых повреждений приводят также к выраженным функциональным расстройствам. Помимо болевых ощуще­ний, затрудняется прием пищи и воды, нарушаются функ­ции жевания и речь, наблюдается постоянное слюнотечение и ощущение неприятного вкуса и запаха во рту.

Повреждения мягких тканей подчелюстной области, как правило, сопровождаются отеком, инфильтрацией и кровоизлиянием. При обширных травмах этой об­ласти характерна склонность к развитию гнойных воспалительных процессов типа флегмон. Не исклю­чены случаи повреждений расположенных в подче­люстной области сосудов, нервов, подчелюстной слюнной железы, а также крупных сосудов шеи, гор­тани, глотки, трахеи и более редко пищевода. Открытые повреждения носа, особенно с большими де­фектами тканей в случаях полного или частичного отрыва наружного носа, относятся к числу тяжелых травм лица. Те­чение раневого процесса чаще всего бывает неблагоприят­ным и сопровождается инфекционными осложнениями типа абсцессов, флегмон, остеомиелитов носовых костей и т.д.

Повреждения слизистой оболочки полости рта и языка могут быть выражены в виде ссадин, царапин, разрезов и разрывов, а также частичного или полного отрыва тканей. В тяжелых случаях нарушается функция речи, жевания, прие­ма пищи. При открытых травмах языка развивается значи­тельный отек, угрожающий асфиксией.

Открытые повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области сопровождаются травматическим отеком, особенно у молодых пациентов. Отеки развиваются в пер­вые двое суток; без выраженных признаков воспалительных процессов инфекционного происхождения. Именно на этой стадии наиболее целесообразна первичная хирургическая обработка, а в некоторых случаях и первичная пластика ме­стными тканями.

Нередко на вторые сутки после травмы в ранах лица развиваются воспалительные явления с инфильтрацией ок­ружающих тканей, экссудацией и нагноением. В ранах, про­никающих в полость рта, наблюдается бурный рост микро­флоры, содержащейся во рту и в кариозных зубах.

Хирургическая обработка ран лица. Основными ме­роприятиями при оказании первой помощи является борьба с наружными и внутренними кровотечениями. Различают первичную и отсроченную хирургическую обработку ран, которая зависит от сроков поступления пострадавшего, его состояния, характера и объема повреждений (особенности и этапы хирургической обработки обширных ранений лица).

Раны на лице бывают различной величины, формы и локализации. Особые трудности встречает хирург при обра­ботке ран приротовой области, сопровождающихся дефек­том кожи, красной каймы губ, слизистой оболочки и мышц.

Раны верхней губы без потери тканей после остановки кровотечения и обезболивания зашивают послойно. Сначала сшивают мышечный слой, затем восстанавливают линию красной каймы, зашивают кожные покровы и только в по­следнюю очередь накладывают швы на слизистую оболоч­ку, начиная от красной каймы последовательно до переход­ной складки. При размозженных ранах края их экономно ис­секают (выравнивают).

При ранении верхней губы с частичной потерей тканей в центре ее или по бокам дефекты тканей возмещают путем перемещения кожных лоскутов. Для устранения дефектов выкраивают кожные лоскуты в подчелюстной области, в об­ласти щек или носогубных складок (рис. 2), которые затем перемещаются в зону ранения.

Рис. 2. Схема перемещения кожного лоскута

для закрытия дефекта губ

При проникающих ранениях в полость рта необходимы ревизия раны, удаление инородных тел и экономное иссече­ние некротических участков тканей. Затем проводят моби­лизацию краев раны с наложением швов кетгутом на слизи­стую оболочку и на мышцу щеки, а затем на кожу, как ука­зывалось выше. Следует тщательно осмотреть выводной проток околоушной слюнной железы и не ушивать его при обработке раны.

Если повреждены мягкие ткани щеки и диагностирован перелом челюстей и альвеолярного отростка, то сначала производят ревизию ран, репозицию костных отломков, а затем их иммобилизацию. После этого проводят хирургиче­скую обработку ран губы, углов рта и щек по изложенной выше методике.

При ранениях мягких тканей щеки, проникающих в верхнечелюстную пазуху, в первую очередь производят ре­визию гайморовой полости (удаляют инородные тела, сгу­стки крови, костные осколки) и сглаживают острые костные края. Затем делают соустье с нижним носовым ходом, через которое выводят йодоформный тампон из гайморовой по­лости, а затем проводят хирургическую обработку ран лица.

При повреждении верхней губы, крыльев носа, альвео­лярного отростка в области передних зубов и при переломе костей носа вначале производят хирургическую обработку ран альвеолярного отростка с наложением швов на слизи­стую оболочку и ткани верхней губы. Затем осуществляют хирургическую обработку ран крыльев и кончика носа.

При наличии дефектов тканей крыла носа производят мобилизацию слизистой оболочки и кожи, щадящее иссече­ние выступающей части хряща, соединяют края раны с на­ложением швов волосом или полиамидной нитью На заклю­чительном этапе обработки в случаях закрытых переломов костей носа осуществляют репозицию (зажимом Кохера) и фиксацию костей носа путем введения в носовые ходы по­лихлорвиниловых, полиэтиленовых или резиновых трубок (см ниже) Затем нос фиксируют марлевыми валиками по бокам спинки, которые удерживаются с помощью липкого пластыря.

В большинстве случаев раны подбородочной области сочетаются с повреждением нижней челюсти. Часто бывают ушибленно-рваные раны, а иногда скальпированные в об­ласти подбородка. Наблюдаются случаи травматических ампутаций подбородка с нарушением непрерывности ниж­ней челюсти.

Хирургическую обработку ран подбородка начинают с костной раны. Репозиции и иммобилизации отломков ниж­ней челюсти достигают путем назубного шинирования с распорками, внутрикостным штифтованием или наложени­ем накостных зажимов Рудько или Збаржа.

При переломах альвеолярного отростка или линейных переломах нижней челюсти по показаниям накладывают одночелюстную гладкую назубную проволочную шину или бимаксилярные назубные шины,т.е. проволочные назубные шины на верхнюю и нижнюю челюсти с зацепными пет­лями для межчелюстной фиксации или тяги.

Асфиксия возникает при травмах лицевой части головы, огнестрельных ранениях, гнойно-воспалительных заболеваниях (абсцессы, флегмоны, глосситы, ангина Люд­вига), в процессе наркоза и оперативных вмешательств, по­сле тяжелых операций на лице и в прилицевых областях шеи. Различают следующие виды асфиксии (по Иващенко):

1) дислокационную, вызванную смещением поврежден­ных органов (нижняя челюсть, язык, гортань и язык, верх­няя челюсть и мягкое небо);

2) обтурационную – вследствие закупорки дыхатель­ной трубки инородными телами (пули, осколки снарядов, осколки костей и зубов, сгустки крови и др.);

3) стенотическую – в результате сдавления и сужения трахея при воспалительном отеке, кровоизлиянии, эмфиземе глотки, шеи и языка;

4) клапанную – вследствие образования клапана из лоскутков разорванного мягкого неба, реже мягких тканей лица;

5) аспирационную – при засасывании и затекании в дыхательные пути крови, слизи, рвотных масс и пр.

Клиническая картина. В зависимости от причины ас­фиксия развивается внезапно, постепенно или приступо­образно. При остро протекающей асфиксии дыхание ста­новится учащенным и более глубоким, зачем начинаются судороги, дыхание останавливается, зрачки расширяют­ся. Чаще наблюдается затяжная (медленная, хрониче­ская) форма асфиксии когда клинические проявления на­растают постепенно иногда в течение нескольких часов или даже 1-3 сут. (после травмы, операции и др.).

Затруднение дыхания может сохраняться, но вклю­чаются компенсаторные факторы (вынужденное положе­ние тела и головы) Больной обычно лежит вниз лицом или на боку либо сидит и руками судорожно опирается на кровать или стул тем самым облегчая вдох. В таком состоянии больной может находиться 1 -2 сут. до оказа­ния специализированной хирургической помощи. При компенсированном течении асфиксии может возникнуть обострение (иногда для этого достаточно изменить на­клон головы или уложить больного), т.е. быстро развива­ется вторичная асфиксия (наступает декомпенсация), требующая энергичного и срочного вмешательства вплоть до трахеотомии.

После асфиксии наблюдаются аспирационные пневмонии вследствие аспирации крови, слизи, рвотных масс. Дли­тельное кислородное голодание при асфиксии на фоне травмы способствует развитию травматического шока.

При остро протекающей асфиксии дыхание ускоренное и углубленное.

В акт дыхания включена вспомогательная мускулатура, за­падают межреберные промежутки и подложечная область. Вдох шумный, со свистом. Лицо синюшное или бледное, кожные покровы приобретают серую окраску губы и ногти цианотичны. Пульс замедляется или учащается Сер­дечная деятельность резко нарушается. Кровь приобретает темную окраску. Возбуждение сменяется потерей сознания, дыхание, а затем сердечная деятельность прекращаются. Быстро наступает смерть.

При асфиксии в стадии компенсации пострадавший старается сидеть наклонив туловище и голову вперед и вниз, максимально вытягивает шею широко открывает рот (язык выступает на­ружу), глаза выражают испуг. Из-за боязни задохнуться по­страдавший не спит, он утомлен, измучен жаждой и голо­дом.

Диагностика в острых случаях (проведение наркоза травма) не представляет трудности. При затяжном характере асфиксии на основании оценки механизмов и причин нару­шения дыхания диагноз установить трудно. При огне­стрельных ранениях следует учитывать возможность разви­тия шока.

Лечение. Необходимо немедленно устранить причи­ны, препятствующие акту дыхания. Если это не удается, то срочно производят трахеотомию. При резком ослаблении и прекращении дыхания применяют искусственное дыхание с использованием всех современных приемов реанимации.

Прогноз при остро протекающей асфиксии всегда тя­желый при затяжной асфиксии – обычно более благоприят­ный если все явления исчезают бесследно. При аспирацион-ной асфиксии или переходе затяжной в острую возможен смертельный исход.

В зависимости от механизма возникновения асфиксии лечение проводят по следующей схеме:

1) при дислокационной асфиксии прошивание и закреп­ление языка или восстановление анатомического положения органов (репозиция и шинирование челюстей наложение швов на мягкие ткани). Трахеотомия показана в исключи­тельных случаях;

2) при обтурационной удаление инородных тел из по­лости рта, зева, глотки и гортани, в отдельных случаях трахеостомия;

3) при стенотической рассечение ран или воспалитель­ных и других очагов подчелюстной области и шеи с целью уменьшения напряжения. Перевязка кровоточащих сосудов, удаление гематомы и инородных тел. Показана трахеото­мия. Шинирование челюстей надо проводить через 5-7 дней после устранения причин удушения.

4) при клапанной наложение швов на лоскуты мягкого неба или мягкие ткани лица которые образуют клапан. С це­лью остановки кровотечения из ран неба и глотки в редких случаях прибегают к предупредительной трахеотомии с по­следующей тампонадой глотки и полости рта (профилактика аспирации крови);

5) при аспирационной остановка кровотечения перевяз­кой сосуда (возможно на протяжении). Если это сделать не удается, то показана трахеотомия с последующей тампонадой глотки и полости рта.

После перенесенной асфиксии больным необходимы индивидуальный ход и тщательное наблюдение, чтобы пре­дупредить развитие аспирационной пневмонии.

Кровотечение при повреждениях лица. Различают первичные или ранние кровотечения, возникающие в мо­мент травмы или через 1-2 сут после нее. Вторичные кро­вотечения разделяют на ранние (3-5-е сутки после ранения) и поздние (10-15 сут).

Лечение. Остановка кровотечения может быть времен­ной и окончательной.

Методы временной остановки кровотечения:

1) придать больному полусидячее положение и поднять ему голову;

2) наложить давящую повязку, но учесть, что при пере­ломах челюстей давящие повязки опасны смещением от­ломков костей и могут способствовать возникновению ас­фиксии;

3) прижать общую сонную артерию рукой;

4) провести транспортную иммобилизацию (праща с го­ловной повязкой) или наложить назубные проволочные шины на поврежденные челюсти;

5) местно холод на лицо и шею при внутренних крово­излияниях;

6) наложить зажимы на кровоточащий сосуд (на 8-12-й день, когда они самопроизвольно отходят вместе с частью сосуда, образуется прочный тромб);

7) наложить зажимы на кровоточащий сосуд (на 8-12-й день, когда они самопроизвольно отходят вместе с частью сосуда, образуется прочный тромб);

8) наложить зажимы на кровоточащий сосуд (на 8-12-й день, когда они самопроизвольно отходят вместе с частью сосуда, образуется прочный тромб);

9) наложить зажимы на кровоточащий сосуд (на 8-12-й день, когда они самопроизвольно отходят вместе с частью сосуда, образуется прочный тромб);

10) затампонировать кровоточащие костные каналы и отверстия клиньями из полимерных материалов дерева или каким-либо металлическим инструментом.

Методы окончательной остановки кровоте­чения:

1) хирургические или механические применение давя­щих повязок, перевязка сосуда в ране, зашивание раны, там­понада раны с последующим наложением шва на кожу, там­понада костных каналов, перевязка сосуда на протяжении, сосудистый шов;

2) физические использование холода, горячего раствора (до 70 °С) для свертывания крови, электрокоагуляция и др.;

3) химические назначение витаминов К и С, 10 % рас­твора кальция хлорида внутривенно или внутрь, повязок с гипертоническим раствором натрия хлорида и др.;

4)биологические переливание гемостатических доз крови или плазмы, тампонада раны, применение фибриновой пленки, раствора тромбина, гемостагической, коллаге-новой, желатиновой губки.

Способ остановки кровотечения при ранениях и повре­ждениях лица и шеи зависит от анатомических особенно­стей и степени разрушения тканей и органов данной области.

1. Повреждения кожных покровов:

1) ссадины – обработка 5 % раствором перманганата ка­лия,

2) мелкие ранения – давящая повязка,

3)разрыв кожи – давящая повязка с последующим нало­жением глухих швов.

2. Повреждения мышечных тканей лица:

1) неболыпие ранения – давящая повязка, тампонада, пе­ревязка мелких сосудов в ране, шов;

2) обширные разрывы мышц – лоскуты укладывают на место и накладывают давящую повязку, перевязка сосудов в ране, тампонада с наложением шва на кожу (в истории бо­лезни следует указать, что зашит тампон);

3) изъяны (дефекты) мышц и кожи – перевязка сосудов в ране, наложение пластиночных проволочных швов (ситуа­ционных), вшивание тампона в рану.

3. Кровотечения из поверхностных артерий лица:

1) в ряде случаев описанные выше способы;

2) разрез кожи и перевязка артерий в операционной ране во избежание коллатеральных кровотечений надо перевязы­вать медиальный и дистальный концы артерий;

3) кровотечение из костных каналов (верхнеглазнично­го, нижнеглазничного, подбородочного) останавливают тампонадой канала воском, кетгутом, клиньями из пласт­масс (полиэтилен, норакрил, силиконовые пластмассы с др.) или сдавление канала собственной костью с помощью тупо­го инструмента и молотка.

4. Носовые кровотечения:

а) кровотечение из мягких покровов носа – наложение косметических швов или легкой давящей повязки;

б) переломы костей носа – вправление отломков, укреп­ление их пелотом и передняя тампонада узкими марлевыми тампонами;

в) кровотечение из внутренних стенок передней части полости носа – передняя тампонада;

г) кровотечение из задних отделов полости носа – там­понада на всю глубину носового хода, тампон вводят с по­мощью пуговчатого зонда или проводят переднезаднюю тампонаду по Беллоку (тампон оставить на 48 ч). Кровотечение можно остановить, если ввести в нижний носовой ход резиновую или полихлорвиниловую трубку диаметром 7-8 мм и длиной 12 см (до хоан) или надувные тампоны из резины или полиэтиленовой пленки.

5. Повреждения скуловой кости:

а) перевязка сосудов в ране и другие описанные спосо­бы;

б) повреждение скуловой дуги и разрыв наружного слу­хового прохода – узкий марлевый тампон или дренажная эластичная трубка, введенная в наружный слуховой проход.

6. Повреждения верхней челюсти:

а) кровотечение из верхнечелюстной полости и носа – тампонада по Беллоку или дренажными трубками;

б) кровотечение из открытой верхнечелюстной пазухи -тампонада через рану на лице или через рану со стороны полости рта (тампон можно смочить 3 % раствором переки­си водорода, 10 % раствором кальция хлорида или лошади­ной сывороткой), для остановки капиллярного кровотечения в вену вводят 10 % раствор кальция хлорида;

в) кровотечение из ран альвеолярного отростка – уши­вание слизистой оболочки или тампонада раны (тампон можно удержать швом или привязать проволочной лигату­рой к зубам, или дать просто прикусить пострадавшем});

г) кровотечение из ран твердого и мягкого неба – нало­жение швов на слизистую оболочку, а при дефектах тканей тампонада раны (тампон удерживается проволочной сеткой, протянутой от правых к левым зубам через небо или с по­мощью назубной проволочной шины с опорным пелотом в сторону неба);

д) иммобилизация отломков;

е) упорные кровотечения в редких случаях останавли­вают перевязкой наружной сонной артерии, но при этом не­обходимо помнить о коллатеральном кровообращении.

7. Повреждения нижней челюсти:

а) швы на слизистую оболочку альвеолярного отростка и дна полости рта;

б) тампонада на месте дефекта кости;

в) вшивание тампона в рану на месте изъяна тканей;

г) тампонада нижнечелюстиого канала (воск, кетгут, клинья из пластмасс);

д) надежная иммобилизация поврежденной челюсти;

е) в исключительных случаях перевязка наружной сон­ной артерии.

8. Раны языка:

а) ревизия раны для удаления инородных тел (осколки костей и зубов, пули и пр.);

б) наложение шва на рану;

в) при травматической ампутации языка – перевязка в культе глубокой артерии языка. Перевязывать язычную ар­терию в треугольнике Пирогова не удается из-за наличия поврежденных тканей, поэтому хирург вынужден провести перевязку наружной сонной артерии.

9. Раны дна полости рта:

а) перевязка кровоточащих сосудов в ране;

б) наложение шва на рану слизистой оболочки;

в) тампонада и другие способы, описанные выше.

10. Раны зева и глотки. Эти кровотечения представля­ют большую опасность (аспирационная асфиксия). Нередко раны зева и глотки сочетаются с разрывом мягкого неба Остановка кровотечения затруднена тем, что иногда нельзя определить не только поврежденный сосуд, но даже невоз­можно установить, с какой стороны он поврежден (в част­ности, при диаметрально расположенных огнестрельных ранениях во фронтальной плоскости). В этих случаях пробуют сдавливать сосуды шеи справа и сле­ва, наблюдая за соответственным прекращением кровотече­ния, но это не всегда удается, так как кровотечение имеет профузный характер (особенно при вторичных кровотече­ниях) и пострадавший быстро погибает. Если можно опре­делить, с какой стороны происходит кровотечение, то пере­вязывают наружную или общую сонную артерию, если же не удается определить сторону, то приходится прибегать к срочной трахеотомии, ввести зонд через нос в пищевод для питания пострадавшего, после чего туго тампонировать глотку и зев. Больному необходимо обеспечить тщательный индивидуальный уход и питание. Через 48 ч тампоны можно заменить.

Повреждения крупных сосудов шеи. Опыт показывает, что даже повреждения общей сонной артерии иногда прохо­дят незамеченными, так как проявляются наружным крово­течением, но спустя несколько дней кровотечение повторя­ется. Хирург должен быть настороже и во всех подозри­тельных случаях проводить тщательную ревизию крупных сосудов шеи на всем протяжении раневого канала.

Надо ориентироваться на общую сонную артерию, тща­тельно оценивая состояние сосудов, так как по ходу ранево­го канала может быть повреждено несколько сосудов или один сосуд в двух местах. Необходимо стремиться перевя­зать сонную артерию. Перевязывать общую сонную арте­рию можно только в исключительных случаях, когда она повреждена или нет условий для перевязки наружной сонной артерии.

Несмотря на угрозу церебральных осложнений, извест­ны случаи перевязки обеих сонных артерий без осложнений. В отдельных случаях можно наложить сосудистый шов.

Особого внимания требует ревизия лицевых и яремных вен. При повреждениях их необходимо тщательно перевя­зывать (воздушная эмболия).

А.В. Вишневский предложил в недоступных местах ос­танавливать кровотечение с помощью марлевых тампонов, смоченных спиртом. Поврежденный сосуд туго придавли­вают тампоном, после чего рану плотно заполняют вторым тампоном с линиментом по Вишневскому, который фикси­руют швами к коже по краю раны. Мазевые тампоны через каждые 5-6 дней меняют, при этом мазью смачивают пер­вый (спиртовой) тампон, так поступают до полного само­стоятельного отхождения тампона.

Если раневой канал проходит в непосредственной бли­зости от крупного сосуда, то даже при целости стенки воз­можен ее ушиб с последующим некрозом и вторичным эр-розивным кровотечением (на 3 8-е сутки).

Так же опасны места перевязки сосудов (культи), по­этому раненые с перевязанными сосудами шеи или с подоз­рением на ранение или ушибы сосудов должны соблюдать строгий постельный режим и абсолютный покой. Любое не­осторожное движение головы может быть причиной роково­го кровотечения или воздушной эмболии. Таким постра­давшим необходимо проводить иммобилизацию головы и шеи (шина Крамера, гипсовая лонгета, кольцо Шанца).

Поиск по сайту: